浅议新型农村合作医疗制度的优化与完善

宋 丹 陈 洁 刘先洋*

1 淮安市新农合的运行现状

淮安人口520万，其中农业人口380万人，占全市人口的73%。淮安市新农合制度建设始于2003年，是江苏省首批试点市。2014年，淮安市全市参加新农合为3 599 329人次，新农合覆盖率达99．98%。近年来淮安市新农合保障水平发生了巨大的变化，主要表现在以下几个方面:一是筹资标准由2003年人均30元，到今年人均达到480元;二是住院补偿封顶线由2003年1．5～2万元，到今年提高为20万元;三是补偿模式由2003年的单纯保大病、保住院，逐步发展到住院统筹、门诊统筹、门诊特殊病种补偿、大病保险相结合，新农合保障能力和保障水平逐年提高。

2 淮安市新农合存在的问题

淮安市城乡卫生服务体系健全率基本达到100%，新农合基本实现了全覆盖。农村居民医疗费用实际补偿比例在不断提高，住院政策性补偿比显著提高，次均住院费用的增速明显降低，在新农合工作取得显著成绩的同时，仍存在不足。

2．1 新农合政策宣传不到位 新农合的参加对象是农民，农民对新农合政策的认识和接受程度非常重要。目前国家新农合政策报销比例是70%，但是这70%是在乡、县、市综合比例，在实际工作中，有些参合农民到市级医院就医认为报销比例是60～70%，到医院农合管理部门咨询得知住院政策报销比例是45%时，有一种“上当受骗”的感觉，这是由于各地没有做好宣传所致。

2．2 基层医疗机构服务水平低 目前，我国的基层医疗卫生基础设施仍然薄弱，基层医疗机构的经费来源主要依靠财政拨款，卫生经费保障不到位，医疗卫生人才队伍整体素质偏低，专业技术人才匮乏。农村基层医疗机构服务水平与我国经济、社会和卫生事业的发展要求有很大的差距，很难满足农村居民就医需求。导致小医院没人去，大医院人满为患。

2．3 新农合基本用药目录和诊疗项目范围较窄2009年江苏省出台了《江苏省新型农村合作医疗基本药物目录(2009修订版)》，淮安市在省目录的基础上也出台了《淮安市新型农村合作医疗诊疗目录》，对药品目录和诊疗项目进行调整。即使这样，仍旧不能满足新农合的需要，例如儿科抗病毒的药物很少，常用的基本药品没有纳入基本药品目录，导致参合农民可报销住院费用太低，影响参合农民实际补偿的金额。

2．4 重病、大病的补偿比例不高 淮安市虽然出台了大病保险的规定，但是有的县(区)由于经济欠发达，患者在市级医院就医，大病的报销比例和普通病的报销比例差距不大，如乳腺癌、宫颈癌等，这种补偿方案不能很好地解决大病患者的经济负担。

2．5 部分地区补偿方案不科学 淮安市部分县(区)补偿方案出现大量的基金缺口，县(区)合管办通过考核农合定点医院的次均费用、住院补偿比等指标，对于不符合规定指标的医院，扣除医院的补偿款，通过扣除款项这种方法来弥补基金的缺口。同时，如无视次均费用正常增长的相关考核指标，许多医院对此不合理的做法表示不满。

2．6 参合农民对新农合政策不够理解 有的农合病人住院很多天，不清楚自己是农合病人;有的病人到市外住院不知要开转诊审批表，错过开转诊审批表的有效时间，减少了报销补偿金额。

2．7 骗保、冒名顶替住院时有发生 虽然有的县(区)参合率接近100%，但是有的新生儿没有及时参加新农合，有的患者家长则会冒用邻居或者亲戚小孩的名字住院。

2．8 新农合信息化建设有待完善 目前淮安市三级医院已经全部实现了同本市各县(区)农合经办机构联网结报。新农合病人住院可以实时结报，这给农合病人带来了极大的方便，但是跨省、跨市的异地联网结报还有很长的路要走。

3 淮安市新农合政策的优化与完善

3．1 加大新农合政策宣传力度 做好新农合政策的解释说明，如在不同级别的医疗机构的报销比例，转诊审批、诊疗材料、报销范围等，让农民对新农合政策充分了解，通过报销比例杠杆，让参合农民更加理性的选择不同的医疗机构就医。

3．2 加大对基层卫生医疗机构的财政投入 做好基层医疗机构建设，积极引导新农合病人小病到基层医院，大病到大医院。加大对基层卫生医疗机构的硬件设备投入力度，同时通过建立全科医生和免费医科生培养模式，提高农村医疗机构人员整体素质。

3．3 加强对新农合基本用药目录和诊疗项目范围的修改与补充 建议卫生行政主管部门分别组织各学科的临床专家对《新型农村合作医疗基本药物目录》进行修改与完善;同时对诊疗项目范围出台标准，使参合农民更多地享受到新农合带来的实惠。

3．4 规范和完善补偿方案 科学规划基金补偿方案，规范基金在不同人群、不同级别医疗机构的分配，既要做到收支平衡、略有节余，也要做到公平享有、提高效益，合理分配门诊、住院统筹基金，提高大病、重病在大医院的报销比例，确保统筹基金安全，实现可持续发展。

3．5 严格加强对基金的监管 从基金的筹集、拨付、存储、使用等各环节着手，规范基金监督措施，健全监督机制，充分利用信息化手段加强对基金运行情况的实时监控与分析，保证基金全部用于参合农民看病报销。同时，要不断完善新农合县、乡、村三级公示制度和群众举报、投诉办法，加强群众和社会监督，畅通信访受理渠道，及时处理群众反映的问题。

3．6 健全新农合监管制度 出台新农合定点服务机构考核细则，从病例讨论、知情同意、身份证记录、大型检查及其他检查合理性及阳性率、准入制度及用药审批等8个方面加强监督管理。各级医院在细则的基础上，应结合自身实际出台一系列对医务人员的考核奖惩措施。

3．7 加强骗保、冒名顶替住院审核 从住院患者的姓名、性别、年龄等方面核实住院患者的信息，防范骗保现象发生。同时也应做好骗保是违法犯罪等法律法规宣传活动。

3．8 加快信息系统规划和建设 目前信息化已成为医院，特别是大型三级医院的基础支撑平台，医院的基本业务已完全依靠信息化进行运营和管理，应从信息系统可持续性、安全性等角度出发，加强对医院信息系统的规划与投入，加快农村居民健康管理的信息网络建设，促进基层首诊、逐级转诊、分级诊疗制度的建立。