无锡市慢性病综合防控的策略与实践

刘云祥

随着人口老龄化进程的加快，人们生活行为方式和环境等因素的变化，各种慢性病的发病率和死亡率呈不断上升趋势，已成为当今社会十分突出的公共卫生问题，给人民群众的健康造成巨大威胁［1］。目前，无锡市辖6个行政区、2个县级市、1个国家级开发区(单列管理)，共51个街道和32个镇，全市(含江阴、宜兴)常住人口为637．26万人，其中60岁以上老年人占总人口的22．16%，位列全省老龄化比重前3位。近5年来，无锡市以高血压、糖尿病、脑卒中、冠心病、恶性肿瘤等5种慢性病为防控重点，积极采取以社区为单元、信息网络为载体、疾病监测为基础、健康促进为手段和高危人群干预为措施的慢性病综合防控策略开展工作，目前已初见成效。

1 政府主导 健全防控机制

1．1 加强领导 确保慢性病防控“高度” 慢性病防控工作是一项涉及面广、工作量大的社会系统工程，需要建立政府主导、多部门合作、专业机构支持以及全社会共同参与的慢性病综合防控机制。为此，无锡市委和市政府高度重视，把防控慢性病作为“幸福无锡”的重要抓手，并以营造健康支持性环境为目的，强化政府的主导意识，明确政府责任，首次将慢性病综合防控工作列入2013年度无锡市政府“为民办实事”项目之一，并作为今后的一项重要工作常抓不懈。

1．2 落实责任 彰显慢性病防控“力度” 为了形成良好的工作机制，市创建办制定了无锡市慢性病防控中长期规划，及时分解目标任务，并纳入对各市(县)、区政府的综合目标考核中。同时，设立慢性病防控专项经费，2012年市级慢性病防治专项经费为125万元，2013年增加至150万元，并建立逐年加大投入的机制。各市(县)、区也相继建立了慢性病综合防控机制和体制，经费、政策和责任落实到位，并畅通各部门沟通配合机制，全面形成合力。

1．3 突出重点 确保慢性病防控“精度” 在慢性病综合防控工作中，突出以改善民生，提升慢病服务水平为重点，以社区卫生服务机构为依托，以全民健身行动、健康教育与健康促进、慢病监测等工作为抓手，大力实施社区慢病监测点、居民健康自助点、示范单位、示范食堂(餐厅)、示范社区等示范点建设，形成以政府为龙头、疾控机构为技术支持、社区卫生服务中心为枢纽和社区卫生服务站为网点的三级慢病防控体系［2］。

2 关口前移 社区先行

2．1 夯实基础 力求慢性病防控科学有效 全市通过“四覆盖”(死因监测全覆盖、慢性病及危险因素监测全覆盖、肿瘤登记全覆盖、心脑血管疾病监测全覆盖)、“三强化”(强化责任意识，强化专门培训，强化质量控制)、“两突出”(突出健康教育主题宣传和健康教育与促进)和“一模式”(慢性病管理模式社区)的科学而系统的理念、方法和手段，积极构建动态管理的社区数字化慢病管理新体系，全面提高慢性病防控工作科学化和专业化水平。

2．2 依托项目 提高慢性病防控综合能力 根据不同时期慢性病防治工作的重点，主动寻求项目依托和资金帮助，开展各具特色的慢性病防治项目，并取得了良好成效。如依托中国疾病预防控制中心“慢性病社区综合防治应用性项目”使高血压规范化管理得到广泛应用;依托国家“十一五”科技支撑计划课题“Ⅱ型糖尿病及其并发症的干预控制研究”项目，了解并掌握本地区20岁以上人群糖尿病患病情况;依托“中央财政转移支付地方乳腺癌筛查项目”开展女性乳腺癌的早诊早治;依托“无烟城市——盖茨中国控烟项目”促进了全市各单位无烟环境的创建等，全市慢性病防控的综合能力得到了全面提升。

2．3 科学实施 构建慢性病防控新体系 实现慢病防控的关口前移和重心下沉，在全市建立了慢性病监测管理系统，监测网络覆盖所有市(县)、区各医院、乡镇卫生院和社区卫生服务中心，开展全死因监测、肿瘤登记报告、心脑血管病例报告和慢性病危险因素监测工作。通过对监测结果系统分析，较全面地了解和掌握无锡地区主要慢性病及其相关危险因素、分布情况，并做出社区诊断，提出慢性病预防干预的措施，从而构建全市慢性病防控新体系。

2．4 感知健康 争创慢性病防控“示范区” 按照原卫生部《慢性非传染性疾病综合防控示范区工作指导方案》要求，全市以构建“政府主导，多部门合作，全社会参与”的慢性病防控工作局面为目标，以慢性病综合防控示范区为抓手，积极探索慢性病防控工作长效管理模式。2011年底，崇安区率先成为首批创建“国家级慢性病综合防控示范区”。2012年，全市以推动各市(县)、区以创建慢性病综合防控示范区为目标，进一步完善慢性病综合防控工作机制，积极开展慢性病基线调查、慢性病健康促进和高危人群干预等防控措施。2012年底，根据市委、市政府年度工作目标要求，在全市8个市(县)、区全面启动了“慢性病综合防控示范区”创建工作。

3 多元介入 倡导健康生活

3．1 积极引导 培育慢性病防控自觉化 健康知识和技能的普及、倡导全民健康生活方式是提升慢性病防控水平的有效手段，也是慢性病综合防控示范区创建的基础。为此，各部门分工把守，积极介入，充分利用电台、电视台、网络和报纸等多种媒体，开设慢性病防治专栏，并在社区、街道、公园等各类公共场所设立慢性病宣传栏，举办健康讲座，印发慢性病防控健康知识宣传资料，发放控油壶、限盐勺、体质指数(BMI)尺、计步器等健康工具，帮助市民建立健康生活方式理念，掌握健康生活技能，营造出一个全社会关注健康、关注慢性病防控的良好氛围。同时，多部门合作，并投入资金，积极打造“10分钟体育健身圈”工程，在全市创建健康支持性环境，推进“健康主题公园”“健康步道”“健康小屋”和“健康墙”等居民健身休闲场所建设，每个小区均安装了健步走计程路牌和体育与健身宣传栏等设施，并开展“健康楼宇”“健康家庭”“健康办公室”和“无烟单位”等创建评选活动。目前已建成省、市级“金、银、铜牌”健康促进学校760余所，省、市级健康促进企业450余家，“无烟单位”3 010余家，创建健康生活方式示范社区、单位、食堂和餐厅2 370余家，80%以上的街道创建成全民健身工程达标(示范)街道。如今，“10分钟健康服务圈”和“10分钟体育健身圈”已基本覆盖全市城乡。

3．2 形式多样 促进慢性病防控常态化 从2012年起，扎实开展家庭健康医生责任制工程，通过签订协议的形式，为辖区居民特别是慢性病患者提供全面、连续、有效、及时和个性化的医疗保健服务，有力地促进了慢性病管理和服务全面落实到位。同时在慢性病患者救济方面，红十字会将恶性肿瘤和12种慢性病纳入救助对象，在医保报销的基础上，为恶性肿瘤病人提供救助金。同时，社区开展的“自我管理技能培训”“知己健康管理”和“慢病患者自我管理小组”等活动已成为常态化。

4 形式创新 惠及市民百姓

4．1 群防群控 多路径探索慢性病防控模式 无锡在推进慢性病防控结合和实施综合管理上，一是突出政府主导，在政府有关部门的统一部署下，将社区卫生服务管理机构与疾病预防控制机构同时“捆绑”到社区卫生服务平台，实行统一指挥、协调联动。二是突出专业指导，专家组和疾病预防控制机构针对基本信息收集、健康教育、高危人群筛查、重点慢性病管理、居民电子健康档案应用等技术和技能，对社区工作人员进行强化培训和重点指导，探索建立了“医患合作、患者互助、自我管理”的慢性病群防群控工作模式。三是突出考核评估，将慢性病防控纳入社区卫生服务绩效考核体系。四是推行“家庭健康医生”团队服务模式，建立以全科医生负主责，公卫医生、中医师和注册护士共同组成的“家庭健康医生”团队，实现辖区内慢性病居民健康信息“记录一生、管理一生、服务一生”，真正实现了居民家庭“无盲区”的保健服务。目前，全市高血压病患者登记率65．84%，规范化管理率54．46%，血压控制率66．50%;糖尿病患者登记登记率83．48%;规范化管理率76．19%，血糖控制率为69．68%，高血压、糖尿病规范管理率和控制率均较往年明显提高。据2013年抽样调查和监测，无锡市15～69岁城乡居民具备健康素养的总体水平达26．4%，较上年增长了2．2%;2013年无锡市人均预期寿命81．91岁，比上年增长了0．58%，远高于同期全省人均预期寿命76．63岁。

4．2 扩展内涵 慢性病防控呈现特色亮点 慢性病防控在全市统一部署的基础上，各地注重统筹与特色兼备，不断扩展健康服务内涵，进一步贴近居民的健康服务需求，并呈现出诸多特色和亮点。如:滨湖区先期投入1 200万余元，利用物联网科技建设“感知健康，滨湖先行”的数字化医疗卫生健康服务示范项目，着力打造国内最早、最先进的慢性病健康管理进社区“滨湖模式”，提供融健康档案查询、健康指导方案、检测数据跟踪、监测异常报警、个人健康日记、健康评估促进、远程监测会诊和绿色就医于一体的专业、智能、便捷、连续、个性化的健康管理服务，使慢性病患者真正享受到“健康无时不在，无处不在”的呵护;江阴市将中医“治未病”纳入公共卫生基本服务项目，充分发挥市、镇(街道)、村(社区)三级中医药防治网络体系，探索城乡三级管理联动，已制定了高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等11种慢性病的中医药预防保健技术服务指南，通过开展中医体质辨识、建立中医健康档案、开展中医健康指导、中医慢性病管理和中医健康康复等6个方面，强化慢性病管理的中医治未病理念，在建档、随访、干预、评估等环节运用中医药文化、心理、食疗、运动、针灸、推拿、外治等一系列简便验廉的技艺，以期达到“未病先防、已病防变、愈后防复”的目的;江阴市城中社区卫生服务中心利用微信平台，专门开辟了“城中健康”健康教育微信公众号，内容包括医药小常识、妇女健康、时令节气养生、儿童健康、养生食疗、慢性病预防等栏目，每周3期向公众发送健康保健知识，并根据需要及时发布该中心的健康服务信息，既方便了社区居民，又吸引了不少年轻人;南长区和崇安区分别以清名桥历史文化街区和崇安寺餐饮群为重点，通过步行街的健康知识氛围营造，组织餐饮单位开展平衡膳食培训，以餐桌、桌布、台牌健康小贴士等形式宣传健康饮食消费的理念，打造健康餐饮新特色，给历史悠久的街区文化注入了健康新内涵;锡山区是锡剧的发源地，该区将锡剧文化和慢病健康教育有机结合，启动“太湖之音传健康”行动，将健康科普知识编成群众喜闻乐见、通俗易懂的情景短剧，利用锡剧票友会、市民大舞台等载体，在社区、乡村、机关、企业和学校等巡回演出，市民在观看聆听锡剧的同时，也从中收获了健康知识，深受群众的欢迎。

4．3 成效初显 慢性病防控示范区创建实现“满堂红” 全市各地按照创建工作要求，建立慢性病综合防控工作领导小组和多部门协作机制，制定慢性病防控策略和规划，进一步落实慢性病监测、高危病人发现、危险因素干预和患者健康管理等工作，创建工作取得了明显成效。除了崇安区在2011年12月率先创建成为首批“国家级慢性病综合防控示范区”外，2013年6月和7月，全市其他所有8个市(县)、区都相继通过了江苏省专家组的现场审核考评，全部创建成“江苏省慢性病综合防控示范区”，成为省内唯一的创建省级慢性病防控示范区“满堂红”的城市。2014年10月，江阴市又代表江苏省接受第三批“国家级慢性病综合防控示范区”的现场抽样调研和考评;2014年12月，经国家卫生计生委组织专家审核，江阴市、惠山区、锡山区和滨湖区4个市(县)、区被正式确定为第三批“国家级慢性病综合防控示范区”。下一阶段，无锡市慢性病综合防控工作将在此基础上，更进一步完善慢性病综合防控策略和工作机制，着力提高整体服务质量，有力遏制慢性病高发态势，奋力争创“国家级慢性病综合防控示范市”。

1 孔灵芝．当前我国慢性病防治工作思考［J］．中国卫生政策研究，2012，(1):2 －5．

2 刘小立，冯铁建，杨应周．慢性病防治工作规范［M］．北京:人民卫生出版社，2011:32－33．