医院医疗保险费用超支原因分析及对策

严 艳

无锡市自1997年实行医疗保险制度改革，我院成为第一批市医保定点医疗机构。医保促进了医院的发展，但医保统筹费用超支，特别是近几年的超支额要占到总额的10%以上，已严重影响到医院的运行和良性发展。作为医院医保管理部门，分析超支原因、寻求解决对策、既要减少医院经济损失，又要保证医保基金的合理使用和平稳运行是管理重中之重。

1 医保统筹费用超支相关原因分析

1．1 医保政策因素

1．1．1 参保人员的待遇不断调整，享受面的扩大，使患方的医疗需求日益增加。如职工医保门诊统筹、门诊慢性病待遇的提高;门诊特殊病种的报销额度和药品目录有了较大的提高和扩充;职工医保住院无限额封顶;居民医保住院保障待遇的提高;大病保险的实施等等。保障待遇的提高，使参保患者的医疗需求随之提高:如药品、植入材料要求用进口的、贵重的;慢性病要求长期住院的;治疗手段要求采用更高、更先进的医疗技术和方式。上述因素，使得医保基金用量急剧上升，医保管理部门在控制总额不变或定量增幅的情况下，医院必然超支。

1．1．2 医保结算办法的调整。无锡市区职工医保结算经历了人均定额制、总额包干制和按特定公式结算等。居民医保与新农合于2011年全面并轨后，均以人均定额制结算。不管是人均定额还是总额包干等办法，都是根据本医疗机构的次均费用水平来确定结算标准，如次均费用、年度增幅等。因各级医院无统一的次均费用结算标准，造成了前期次均费用低、增幅慢、控费严格的医院结算标准偏低，近年超支压力越来越大。

生育医保虽各级医院人均定额标准统一，但二、三级医院人均定额差距较大。如剖宫产的结算标准，二级医院和三级医院人均差距高达1 900元，在执行同样临床路径，仅有部分收费标准有差异的情况下，二级医院超支无法避免。

1．1．3 居民医保实行社区定点就诊，病人就诊需逐级转诊，故二、三级医院收治的居民医保病人病情重、费用多。如我院收治的居保病人，大多来自本区，而我区有5家二级医院，一般常见病、多发病均在社区就诊，故转入医院的大多为危重患者和手术病人，人均费用控制难度较大。

1．2 医疗服务收费因素 医院医疗服务的收费已远远滞后于物价上涨和市场经济的调节水平，如护理费，最高一级护理每天为8元、住院诊查费每天2元、手术费普遍偏低，但随着医疗设施的完备医疗技术的不断发展与更新，腔镜手术越来越普遍，相应的手术用器材、一次性材料费、植入材料、内固定材料价格昂贵，占用了大部分医疗费用，也是医保人均费用上升的主要因素之一。

1．3 病人的年龄、病种结构因素 随着生活水平和平均寿命的提高，医院收治的高龄患者越来越多，我院心内科和呼吸内科的病人平均年龄均在80岁以上，年龄越大，各种基础疾病越多:高血压、糖尿病、冠心病等，患者年度内多次住院且周期长、病情重，少数患者把医院当养老院。

1．4 医保管理与医生的因素 为了给参保患者提供安全、有效、快捷的医疗服务，医生首先考虑的是安全和疗效。随着医学的发展，新的诊疗技术和药物被老百姓熟知和认可，医生受多方利益驱使，在选择治疗方案时多倾向于使用高尖端材料和方法;同时，医生处于高强度的工作压力下，疏于吃透医保政策、做好费用管理。

2 控制医保费用超支的对策

2．1 加强医保政策的宣传 提高认识 医保政策专业性较强，各医保险种又不相同，政策的多样和操作流程的复杂给医务人员和患者对政策的了解和掌握造成了一定的困难。医院医保办应加大医保政策宣传力度，一是利用多种方式如讲座、培训、会议、医保管理通报、简讯等，加强全体医务人员对医保政策的学习和理解，树立人人参与管理的主人翁意识。二是设置医保宣传牌和医保政策宣传咨询窗口，耐心解答各类医保问题，取得医患共同支持。

2．2 完善医保管理制度 强化岗位职责 医保工作涉及面广，工作繁杂，难度较大，只有建立与完善科学的医保管理制度，各级医务人员严格遵守相关规定，认真履行岗位职责，使各项工作有法可依、有章可循，才能使各类医保政策得到贯彻落实。

2．3 制订各科医保效益指标 严格落实医保考核(1)医保办根据年度医保费用额度制订科室年度医保效益指标，临床医务人员按规定执行，对照目标完成任务。(2)根据应用医保实际运行情况并结合各类医保政策的不同要求，修订年度“医保考核办法”及“医保绩效考核量表”，严格落实考核。(3)对医保超支部分应仔细分析原因，剖析问题根源。每月统计汇总各科医保数据，对于人均费用、药占比和总额超标的科室，多与科主任沟通，重点检查“四合理”的执行，并结合病区收住病人的病情、手术等级进行综合分析，对违规部分考核到专业组和个人。

2．4 掌握医保结算政策 指导医院医保工作 医保办在日常工作中，多与管理部门沟通联系，结合我院专科结构和收住情况进行全院统筹安排。在社保部门进行年度决算前，将我院超支情况进行说明，是因管控不力或政策执行不到位造成，还是有客观因素如危重病人增加，手术例数上升、级别提高了，收住人数增加工作量上升了等造成，向主管部门争取政策补助。