《外科证治全生集》学术思想探讨

张 淼 刘华生 翁蓉蓉

（1.黑龙江中医药大学基础医学院，黑龙江哈尔滨150040；2.新昌中医院，浙江绍兴312500）

《外科证治全生集》由清代著名医家王维德融汇祖传秘术及临证经验而成，该书刊行于乾隆五年（即公元1740年），嘉庆年间又重刻嘉定刻本，期间不乏坊间本，但多不完善，后经马培之眉评增方，更名为《外科全生集》。全书一卷，分为六个部分，分别从论证、治法、医方、杂症、制药以及医案六个方面加以阐述。侧重从阴阳角度辨证，提出“阴虚阳实”的辨证思维，并重视对于阴疽的论证以及治疗，善用温阳之品，为后世用温补法治疗阴疽奠定了理论基础，极大地推动了中医外科学的发展。王维德被后世医家推崇为明清时期外科三大流派之一的“全生派”代表人物。而《外科证治全生集》对医理药性分析简明扼要，精辟入里，见解独到，作为中医外科“全生派”的代表著作，抉奥阐幽，不泥于古，弗从于今，见解独到，开辟了以阴阳辨痈疽的独特辨证体系，创制了以阳和汤为首的诸多著名方剂，为后世治疗痈疽提供了新的思路和方法，被诸多中医外科医生奉为疡科圣典，为中医外科史增添了浓墨重彩的一笔。深入剖析挖掘《外科证治全生集》蕴含的学术特点，对于临证辨治外科疾患大有裨益。现将其学术思想从以下几方面探讨如下。

1 善别阴阳，辨治精到

1.1 针砭时弊，独树一帜 《外科证治全生集》成书之前，外科医生大都痈疽并称并治，不论阴阳虚实，一概凭经而论，王维德在《外科证治全生集·自序》中说：“患生何处，病属何经，故治乳岩而用羚羊、犀角；治横痃而用生地、防己；治瘰疬恶核而用夏枯、连翘。”虽然古之凭经辨病而用药以疗痈疽的治法一直为世人沿用，影响颇深，但王氏绝不苟同屈就，他认为这失于对阴阳虚实的辨证施治，以致枉死者甚多。所以王维德在《外科证治全生集》中主张“以阴阳虚实分别治之，痈疽断无死证矣。”这也开阔了后世医家对于痈疽的辨证思路。

1.2 阴虚阳实，痈疽分治

1.2.1 重望诊，辨痈疽 对于痈疽的辨证，王氏多凭望诊、直观视觉，根据患处根盘大小、颜色等因素加以区分。其在《外科证治全生集·凡例》直接指出“遍身所患，止有红白两色。红者痈，白者疽”，而在《外科证治全生集》正文中也提出“盘逾径寸者，红肿称痈……白陷称疽……”，即认为痈发六腑，色红属阳；疽发五脏，色白属阴。即便已溃日久，仍要确认其初起之色，如若初起色红，则用痈药；初起色白，则用疽丹，痈疽异治，“奏效如响”。

王氏沿袭 《黄帝内经》“诸痛痒疮皆属于心”的观点，认为痈疽二毒是由心而生，由于心主血行气，而气血凝滞所致。故火毒瘀滞，热盛肉腐，气血壅盛，发为红痈，为阳属实；正虚寒凝，寒毒深伏，阴寒凝滞，发为白疽，为阴属虚。

此外，王氏认为痈疽预后与脓成与否关系密切，而脓之成来由气血，故其善于通过望诊，观察患处颜色形态以及脓色质地以判断气血盛衰情况。“根红散漫者，气虚不能拘血紧附也；红活光润者，气血拘毒出外也；外红里黑者，毒滞于内也；紫暗不明者，气血不充，不能化毒成脓也。脓色浓厚者，气血旺也；脓色清淡者，气血衰也。”

虽然通过望诊区别痈疽是王氏辨证的特点，但单从红白两色即辨痈疽、判断阴阳虚实，着实有些片面。而且王氏忽视脉诊，在《凡例》中明确提出“不必谙脉，尽可救人。”“痘症之险闷顺逆，眼科之心肝脾肺肾，皆现于外，故亦不诊脉也。好学人察患色则知症，照症治，无不痊。”有言道“有诸内，必形诸外”，尽管外科诸症均体现于周身皮肤肌肉等处，但其本质都与正邪强弱，机体阴阳盛衰，脏腑机能等内在因素息息相关，岂可单凭察色以定疾病？故仍应四诊合参，辨证论治，以求尽愈诸病。

1.2.2 重阴疽，善温补 王氏主张痈疽分治，认为由于痈疽病因不同，故其治截然两途。而当时世人惯以清火而解毒，忽略了由寒毒而生的阴疽，王氏则补前人之不足，改世人之所过，在提倡“阴虚阳实”的基础上，侧重对于阴疽的辨证论治，指出“毒即是寒，解寒而毒自化，清火而毒愈凝。”

“诸疽白陷者，乃气血虚寒凝滞所致。”即言正气不足，气血亏虚，加之寒邪凝滞，血脉不通成瘀，寒与瘀胶结于局部发为阴疽。根据阴疽所呈现的肿痛情况、坚硬程度兼伴随症状以及所发部位，可区分为贴骨、流注、恶核、瘿瘤等不同疾病。王氏提倡以阳和温通之法，温气血，化阴毒。他认为“初起毒陷阴分，非阳和通腠，何能解其寒凝？”“开腠而不兼温补，气血虚寒，何以成脓？犹无米之炊也。”阴疽初起未溃，毒陷未深，用通腠发汗之法，腠理开而汗出，毒随汗出，促其成脓。然而脓之成必由气血，气血虚寒凝滞，无以成脓，犹如欲炊而无米，故必以温补之品温寒补虚以助成脓；“已溃而阴血干枯，非滋阴温畅，何能浓其脓浆？”“滋补而不兼温暖，则血凝气滞，孰作酿脓之具？犹之造酒不暖，何以成浆？造饭无火，何以得熟？”脓成已溃，耗伤阴血，必以滋阴之品以补其伤，然而血得温则行，得寒则凝，尽管气血充足，然而不得温化，不能尽尽其用，不得化脓，犹如欲炊而无火，因此必以温通之品以温血脉行气血，以助化脓。因此，王氏提出以阳和通腠，温补气血为治疗阴疽大法，认为“气以成形，血以华色，故诸疽平塌，不能逐毒者，阳和一转，则阴分凝结之毒，自能化解；血虚不能化毒者，尤宜温补排脓，故当溃脓毒气未尽之时，通其腠理之功，仍不可缓。”

2 遣方用药，独具匠心

2.1 以消为贵，以托为畏 《外科证治全生集·凡例》中提及“余家之法，以消为贵，以托为畏。”综观全书，王氏的确善用消法，但绝非杜绝托法，而主张慎用而不妄用托法。

消法，是外科治疗疮疡痈疽亘古未变的治法之一。王氏善用内消之法，在痈疽疮疡初起未溃时，审证求因，针对疾病发生的病因病机及病邪性质，善用乳香、没药、麝香、雄黄等温寒活血化瘀、祛痰散结除湿之药，遏消邪毒于萌芽之势。即便已溃，尚可应用消法以消余毒，防其发展。如治疗流注时，王氏认为其“毒发阴分，盖因痰塞清道，气血虚寒凝结，一曰寒痰，一曰气毒。”初起内未作脓，以二陈汤加阳和丸同服，以化痰温经散寒，消其寒痰气毒。溃后服小金丹、犀黄丸、阳和汤等，“使毒痰消尽，不补亦可收功”。可见王氏确以内消之法为贵。

虽说“以托为畏”，然而在《外科证治全生集》中，却有千金内托散等方的应用，且黄芪、甘草多生用而忌炙用，取其托毒解毒之用而非补益之效。但王氏始终认为，不宜妄用托法，恐生他变，提出“流注、瘰、恶核，倘有溃者，仍不敢托。托则溃者虽敛，增出者又如何耶？”可以看出王氏重视内消之法，认为较为稳妥，而对托法则小心谨慎。

尽管王氏在《凡例》中并未提及补法，但纵观全书不难发现，王氏十分重视病后补养、扶助正气的环节，在石疽、流注等病的治疗中都以内服十全大补汤、保元汤、四物汤等扶正之品作为毒尽后的收功之用。

2.2 倡内服，并外用，创名方，忌开刀 王氏《外科证治全生集》主张“轻用刀针”，并“禁用升降痛烂二药”，反对滥用针刺之法，仅在痈疖有脓以及治疔时稍用针刺之法，即便应用，也仅是“以刀点分寸”而已，而在多种外科疾患的记述中均明确提出“大忌开刀”、“忌行针刺”等字样，认为刀针之术伤皮膜脏腑，耗伤正气，且疼痛异常，堪比“极刑”。因此其所记述之方，大多以内服、外用为主，且治疗疾病时多外用内服并施，以达速效。其所述之方中不乏效如桴鼓，至今仍为众多医家沿以为用的名方效方。

2.2.1 阳和汤—解寒凝 《外科证治全生集》所列诸方中最具代表性、应用最为广泛、最为历代医家所推崇的当首属阳和汤。方用熟地黄、麻黄、鹿角胶、白芥子、肉桂、生甘草、炮姜炭七味药，恰恰是全书对于治疗 “一切阴凝等证”（阴疽）所立的大法——阳和通腠，温补气血的集中体现。自王氏起至今，对阳和汤方义的精妙分析不可枚数，不必妄言赘述，单就其在全书中独到应用做以简单分析，以供参考。

在《外科证治全生集》中，王氏应用阳和汤治疗石疽、流注、恶核、脱骨疽、鹤膝风等阴疽之证，认为以上诸证皆由阴毒所发，而“毒即是寒，解寒而毒自化”，然而“非阳和通腠，何能解其寒凝？”故用阳和汤，使“阳和一转，则阴分凝结之毒自能化解”。然而细细品味方觉对于易溃之证，王氏常在未溃之前用阳和丸，或与二陈汤合用，而少直接应用阳和汤，如流注、恶核、耳后锐毒、骨槽风等病。而溃后方用阳和汤，且常与犀黄丸配合轮服。阳和丸为阳和汤方药组成中的温阳通腠部分，即麻黄、肉桂、炮姜。王氏如此用法盖因溃前欲用消法，针对阴疽发生的根本病机，试图直接袪邪于其尚未猖獗之时，故用阳和丸合二陈汤，温阳散寒解凝，化痰通腠驱邪。一旦溃后，邪必深入，入于血分，当入血药，用阳和汤。一者，“汤者，荡也”，力宏效速；二者，“善补阳者，当以阴中求阳”，使阳气得有化生的物质基础；三者，“已溃而阴血干枯，非滋阴温畅，何能厚其脓浆？”加入滋阴养血之品使有血以化脓，使欲炊而有米，暗含扶正托毒之效，又得麻黄宣通开腠，使补而不致碍邪，用意精深。而乳岩、脱骨疽、鹤膝风、贴骨疽一类，似因病情重或病位深入于骨等因素而直接内服阳和汤。

2.2.2 犀黄丸—散瘀血 犀黄丸也是《外科证治全生集》中被频频应用的另一个代表方剂。其组成为麝香、犀牛黄、乳香、没药，功善活血化瘀消痰，解毒消肿止痛，与阳和汤同用轮服，治疗石疽、流注、恶核、乳岩等疾病。而在治疗瘰疬、肺痈、小肠痈时，则单独使用犀黄丸，取其功善活血化瘀止痛之用。如治疗瘰疬内有溃烂而成脓未溃，或未成脓者，单用犀黄丸，其认为能“止其已溃之痛，松其成脓未溃之胀，消其未成脓之核”，而对于乳岩，无论初起未溃，或是已溃且痛，王氏则选用犀黄丸为主药，以冀其能救生于大危之中。

2.2.3 醒消丸—止疼痛 王氏治疗外科诸疾，尤为重视止痛，一来能减轻患者痛苦，二来有助于治疗疾病，所以他提出“首贵止痛”，认为“痛止则恶气自化”，“痛息则毒散”。在《外科证治全生集》中，他善用醒消丸止红痈肿痛，无论红肿疼痛、烂溃不敛抑或翻花起肛，尽可应用醒消丸以缓解疼痛。醒消丸由乳香、没药、麝香、雄精四药组成，具有活血止痛消肿的作用，而独特之处在于其服法。王氏提示用热陈酒送服醒消丸，至醉，盖被取汗，待酒醒后即“痈消痛息”。此是以酒作为麻醉之品，且助醒消丸活血之力，以达止痛之效。

2.2.4 小金丹—散痰结 小金丹亦是王氏在《外科证治全生集》中提出的对后世影响深远的另一个内服方剂。由白胶香、草乌、五灵脂、地龙、木鳖、没药、归身、乳香、麝香以及墨炭组成，功善化痰散结、祛瘀通络。王氏常将其用于治疗流注初起、乳岩、横痃、瘰疬等阴寒痰凝有郁结者，取其良好的温通经络、散郁结功效。此外，王氏在治疗尚未作脓之流注、贴骨疽时，已用他剂消其诸症，但仍续服小金丹数丸，想是怕有寒痰之邪伏于经络，以小金丹温经通络化痰，尽搜伏邪，杜其续发。同时，将小金丹制成芡实子大，便于儿童不能服煎剂、丸子者服用，可见其心思细腻，虑事周全。

2.2.5 阳和解凝膏—散寒凝 除记载诸多内服药外，王氏尚善于应用局部外用药，作用直接迅速。对于阴疽溃后以及冻疮等证，王氏常以阳和解凝膏贴于患处，温散寒凝，解毒生肌，往往收到良好效果。

除创阳和解凝膏外贴外，王氏还对证应用不同药物以煎汤外洗、外敷、外涂、吹喉、滴鼻等法治疗外科诸多疾病。

虽然备载内服外用之方，但王氏并不拘泥于此。如在药物未备的情况下，遇有缠喉风，王氏提出“取针刺其两指少商穴，无药即愈”；又如用鸡蛋清调生香附、生半夏作饼，贴于涌泉穴，治疗走马牙疳；再如当瘰疬溃烂，烂穿咽喉时，用灸法急救以保咽喉不穿。诸如此类，方法灵活，变化多端。

3 治法言简意深，医案佐证其意

3.1 治法分部而论 《外科证治全生集》中治法部分除可周身泛发的几种疾病外，其余按照疾病发生部位分为上中下三部，分别论述各部位外科疾病的表现及相应治法，共计74个病证。现择其各部有代表性者，加以介绍。

3.1.1 上部治法 以咽喉诸症介绍最为详尽。

（1）咽喉病：宗《内经》“骤起非火，缓起非寒”之说，认为咽喉部疾病若为骤起而疼痛难忍者，当由于虚寒引起；若疼痛渐渐而盛，则应由实热而致。根据起病缓急以判定寒热虚实，从而决定治法以及用药。

王氏认为喉痹，表现为喉痛，喉中痰响，响如打鼾，为骤起之病，为“虚寒阴火之证”，当以温药，故用桂姜汤（肉桂、炮姜、甘草）水煎或口含川附片咽津；而喉癣，表现为喉中无明显异常，只觉微微疼痛，王氏则认为其多发于体虚多郁之人，应由“虚火”而生。虽言“虚火”，但王氏提出喉癣“畏补”，可见此“火”并非因虚而致，而是由郁而发，郁而化火，实为“实火”，因此所用冰片、牛黄、胆矾、山豆根等药均属寒凉之品。从以上两证不难发现，王氏对治疗咽喉部疾病有其独到见解。

（2）脱骨疽：脱骨疽发于“手足之无名指”，“患色白而痛甚”，类似于今所谓血栓闭塞性脉管炎、糖尿病足等。当时诸书都认为非截肢不能保命，而王氏则认为其归属于“阴疽”范畴，用阳和汤、小金丹、犀黄丸可治，此法对现代治疗血栓闭塞性脉管炎等归属于“阴疽”范畴的一类疾病仍有指导意义。

3.1.2 中部治法 记载了六种发于中部的疾病治法，多用犀黄丸，如乳岩。乳岩，与今之乳腺增生，甚至乳腺癌相似。王氏认为乳岩由阴寒结痰，气血凝滞所致。初起乳中肿块小且不痛不痒，以犀黄丸或阳和汤加土贝治疗；若误治后，肿痛渐盛，勉强以犀黄丸或阳和汤或二者轮服，以希望能保命至其溃痛；溃后内服千金托里散，外贴蟾身，内托外拔以助毒出，后续服犀黄丸，清余邪散结。且王氏对于其预后有充分认识，他认为乳岩初起易治，预后较好；肿痛渐盛至溃痛，预后较差；若溃而不痛且痒，则多不治。

3.1.3 下部治法

（1）横痃：根据王氏对横痃“生于小腹两旁，大腿界中，形如腰子，皮色不异，硬如结核，按之微痛”的描述，可以看出，横痃与现代医学所说腹股沟淋巴结结核相似。王氏以皂角刺煮粥饮或服子龙丸为治，并告诫开刀则病笃。

（2）子痈：“肾子作痛，而不上升者，外现红色，子痈也。”与西医所谓的急、慢性睾丸炎，附睾炎症状相似。王氏用枸橘汤治疗子痈未成脓，现仍为临床沿用。

3.2 医案举隅 王氏临证四十余年，经验丰富，他将多年临证所遇危笃验案集于此书，希望能代师以率后世医家视证，使能从中获得启发。

案一.枫镇闵姓，年十七。颈患瘰疬，烂成一片，延烂耳腋及腰，如手掌大者数处，瘦弱成怯。初以洞天救苦丹与服，毒水大流，十日后以阳和汤、醒消丸每日早晚各服一次，十日项能舒转，饮食日增。外贴阳和膏，内服大枣丸，并用荆芥汤洗，以山莲散敷，九十日收功。因未服子龙、小金二丸，其毒根未除，后腋生恶核。仍以子龙丸消之杜患。

本案治疗瘰疬溃烂不堪。因其溃烂延至耳、腋甚至及腰，且多处如掌大，可见其烂腐之甚。先以洞天救苦丹疗烂腐、托毒水，使“毒水大流”。后用阳和汤、醒消丸早晚分服，温散寒凝、止痛以祛邪毒，并兼温养气血，以扶助其瘦弱之躯。待病势缓和，内服大枣丸，外用阳和膏等以解毒疗腐生肌。以子龙丸或小金丹搜其伏于经络之邪，以绝后患。从此案可以看出王氏善用消托之法，疗疾病于不同阶段。

案二.木渎镇谈姓妇，背患如碗，初起色白，近已转红，痛甚，时值三伏，余以阳和汤书毕，旁人云：此暑天缘何用麻黄发表，桂、姜之热剂，余曰：此阴症也。彼云：患色转红，阴已变阳。余因其说，立令等候煎服，服不超时，痛息，接服四剂，患消七分，其有脓之三分，不痛而溃，五日收功。

此案属发背验案。虽然来诊时背部红肿疼痛，然而王氏不拘泥于表象，寻根溯源，得知其初起色白，故诊为阴证。有是证用是药，不拘于外在因素，正如王氏在《外科证治全生集》论证部分所言“既患寒疽，酷暑仍宜温暖；如生热毒，严冬尤喜寒凉。”故尽管时值暑月，仍用阳和汤阳和通腠，温补气血，效佳。此案是王氏善以望诊辨阴阳的一个有力佐证。

案三.洞庭秦卜年，项腋恶核十二处，服连翘、昆布等药病重，又被刺破，烂经三载，始来就医。以阳和汤、犀黄丸轮服半月，十中愈八，喜甚，带药而回。路见凉粉买食，至家又食冷水油面，次日二便皆闭，第五日死。此病者自不惜命，故记以为病者之戒。

案四.南濠客叶南高之弟，耳下并患恶核，一被医穿生管，后大如杯，以阳和汤、小金丹轮服，未溃者全消。彼问管可易愈否？余曰∶消管甚易，管消即敛，倘将敛，一经走泄，管即复生，愈期难订。其弟真诚，果即敛。

两案均为恶核治案，但预后迥异。

王氏观点认为恶核由寒毒凝结深重而发，当治以阳和汤，阳和通腠，温补气血，配合犀黄丸或小金丹通络活血化瘀。然前者见痊愈在即，遂不自重，恣食冷凉之物，伤及胃气，使未尽之寒毒犹如死灰复燃，且其势愈猛，终酿恶果。而后者悉遵医嘱，注意调护，预后尤佳。王氏列举以上两案，旨在提醒病后调摄同样对疾病的治疗以及预后起到至关重要的作用。

案五.程姓母年七十，膝下患一阴毒流注，溃经数月。患下及旁，又起硬肿二块，与旧患相连。延一医，以新发之毒，认为旧患旁肿，不识流注，竟以托毒之剂与服。服二剂，致新发者，被托发痛，始延余治。余以阳和汤与服三剂，新发之二毒皆消，接服小金丹十丸，后进滋阴温补，以杏仁散敷，半月脓浓，令服保元汤加肉桂，十余剂愈。

流注一证，王氏以为其因“痰塞清道，气血虚寒凝结”而致。初起以阳和汤阳和温补，温化寒痰，续以小金丹搜其伏痰以杜其续发，待脓成毒尽，乃用保元汤扶助正气以功。此案前医用托毒之剂疗新发之毒，毒反得助，以致愈发加重乃至生痛。王氏则以阳和汤、小金丹祛其邪毒，后以滋阴温补之品生气血以化脓，扶正气以托毒外达，至脓厚毒尽，方用保元汤扶正收功。此案恰恰是王氏“以消为贵，以托为畏”治疗思路的体现。

书中共载医案28则，是前文所述观点、治则、治法等理论的实践验证，在一定程度上有助于整体把握和理解作者的辨治思路。