胰管结石的诊疗进展

李文杰，梁雨荣

解放军总医院 肝胆外科，北京 100853

胰管结石是一种较为罕见的胰腺良性疾病，在正常人群中发病率≤1%[1]。患者以男性居多，男女比例为2.46∶1[2]。该疾病常可引起严重后果，如腹痛反复发作，进行性胰腺功能损伤，甚至诱发胰腺癌等。国内报道胰管结石患者中合并胰腺癌发生率可达到16% ~ 31%[3-4]。目前国内外鲜有胰管结石的大宗病例报道且对其治疗方式的选择争议较多，故本文就胰管结石的病因、诊断及治疗进展做一讨论，为临床规范化治疗提供依据。

1 胰管结石的病因及诊断

目前对胰管结石的病因尚不清楚，多数学者认为主要与酗酒、胰管梗阻、遗传、慢性胰腺炎、肠道寄生虫等相关，与慢性胰腺炎的关系最为紧密[5-6]，研究表明，90%以上的慢性胰腺炎患者合并胰管结石[7]。胰管结石的形成和发展与慢性胰腺炎互为因果，易形成恶性循环，最终导致胰腺内外分泌功能障碍。故临床症状与慢性胰腺炎相似，多表现为反复发作的上腹部顽固性疼痛、糖尿病、脂肪泻、阻塞性黄疸及腹部包块等，且因缺乏结石所致的特异性症状、体征，易与胃和十二指肠和胆系疾病相混淆而造成误诊、漏诊，延误疾病的诊治。

针对胰管结石的实验室诊断并无特异性，确诊主要依靠影像学检查。术前准确判断胰管结石的位置、数量及大小，有助于制订合理的治疗方式，提高结石清除率。B超检查简便易行，常作为首选[6]，但对早期病例确诊率较低。超声内镜能经过胃壁和十二指肠壁清楚地观察胰腺实质及胰管，并可行超声引导下的胰腺穿刺，对于术前怀疑胰腺恶变的患者具有优越性。超声造影检查则可提供更精确的血流灌注图像，据报道其对胰腺占位诊断的准确率与增强CT相近[7]。CT及MRI诊断价值相似，均可以显示胰腺实质的增大或萎缩、胰管的形态及结石分布，对胰腺假性囊肿的诊断及胰腺实质性肿块和周围组织的鉴别作用明显。逆行胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)虽然可以证实胰管结石的部位、大小、数目等，但鉴于其有创性，可引起诸如胰腺炎、十二指肠穿孔等并发症，且有1%的死亡率等弊端，现基本被磁共振胰胆管造影取代，仅在诊断困难或者需要治疗操作时选用[8-9]。

2 内镜治疗

ERCP主要是通过胰管括约肌切开、支架置入、气囊或网篮取石等手段解除胰管梗阻，实现胰液通畅引流，其用于治疗胰头部胰管结石已取得较好疗效并显示出安全、微创、高效及并发症少等优点。操作成功率可达50% ~75%[10]，疼痛缓解率达到50% ~ 80%。欧洲消化内镜协会(ESGE)推荐对于疼痛性慢性胰腺炎如主胰管内结石＞5 mm且无慢性胰腺炎并发症时可首选单纯体外震波碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)或ESWL联 合内镜治疗[11]。胡良嗥等[12]使用ESWL联合ERCP的方案治疗胰管结石取得了理想的效果。但该治疗方法会产生急性胰腺炎、出血、穿孔以及感染等并发症[13-14]。并且，日本学者所做的一项多中心研究表明，虽然ESWL早期并发症的发生率(6.1%)较手术治疗(13.3%)低，但远期效果如结石的复发及腹痛症状的出现均较手术高[15]。

3 手术治疗

对于存在胰管多发狭窄、结石位于狭窄段后或胰尾处多发结石的患者，由于结石常嵌顿于胰管实质内，内镜治疗很难将结石取尽。此外，合并胰头部肿块、胰腺假性囊肿或术前检查怀疑有恶变者均应考虑行手术治疗。手术方式的选取应根据胰管结石的部位和数量、胰管扩张的程度和位置以及是否合并其他病变等情况个体化实施，但均应强调清楚显露狭窄或扩张的胰管，防止结石残留[16]。目前临床上主要采用的术式包括引流术、切除术以及引流和切除的联合术式。

3.1 引流术 原则上对于主胰管明显扩张的患者多采用以胰管空肠吻合为主的引流术。该术式纵向切开全部狭窄胰管，使受阻部位充分引流，并且最大限度地保留胰腺组织及功能。有报道引流术近期疼痛缓解率可达80%，但远期缓解率不理想，3 ~ 5年后疼痛复发率达30%[17]。分析其可能的原因为保留了胰头部这一慢性炎症病变的始动部位，且由于不能降低主胰管近端、钩突及胰头的胰管压力，致使胰管内压增高而诱发疼痛[18]。因此，该术式主要适用于胰体部主胰管结石或结石位于全胰、但胰头结石较少且易取出的患者[19-20]，对于存在胰头炎性包块、以小胰管结石为主且胰管扩张不明显的患者并不推荐[21]。

3.2 胰腺切除术 对于胰管扩张不明显、胰腺病变较局限及胰腺存在肿块的患者可酌情考虑行胰腺切除术，以达到减轻或者消除症状的目的。但胰管结石毕竟是良性病变，切除胰腺组织会严重影响胰腺的功能，故应严格掌握其适应证。通常在胰头部炎性肿块且不能排除恶性病变时考虑行胰十二指肠切除术，疼痛缓解率可达71% ~ 89%，但易引起胰漏、胃瘫等并发症[22]。此外，全胰腺切除术辅以自体胰岛细胞移植术及远侧胰腺切除术也有报道，但由于其会产生严重的代谢紊乱，目前多数学者并不建议使用。

3.3 联合术式 目前应用最广的是保留十二指肠胰头切除术，包括Beger术及Frey术，两种术式均未破坏十二指肠及胆管的连续性。其中，Beger术需离断胰腺颈部，切除大部分胰头组织，若胰体尾部存在节段性狭窄扩张，可纵行切开胰管后分别行空肠与胰体尾部及残余胰头部的吻合。该术式去除了作为始动因素的大部分胰头组织，解除了其对胆管、血管及十二指肠的压迫，兼有对胰体尾部的引流作用，术后并发症和死亡率较胰十二指肠切除术明显降低，对疼痛的远期缓解率可达80%以上。此术式对技术要求较高，术后易出现急性胰腺炎、大出血、胰瘘、胆管梗阻等并发症。Frey术不离断胰腺颈部，仅挖除主胰管浅侧水平的胰头部组织，保留了与体尾部的连续性，减少了胰瘘和出血的风险。国外报道Frey术的围术期病死率＜1%，并发症发生率为9% ~ 39%[23-24]。但由于保留胰头组织过多，尤其是钩突及背侧部的胰腺组织，因此对各种梗阻的缓减作用较Beger术稍差。Hamburg术，即行胰头核心部位和钩突在内的更广泛的切除，胰管全程剖开后与空肠行吻合。此外，对于胰头部存在炎性占位性病变压迫肠系膜上静脉或门静脉致肝外门静脉高压，且不合并体尾部胰管扩张、结石的患者可行Berne术，即不离断胰腺颈部、次全切除胰头部行胰头创缘与空肠的Roux-en-Y吻合。以上两种术式由于缺少前瞻性的对照研究，故其安全性及有效性尚需进一步验证。

3.4 腹腔镜手术 胰腺属腹膜后位器官，邻近下腔静脉和腹主动脉等大血管，接受腹腔干动脉和肠系膜上动脉的血液供应，解剖结构复杂，手术难度大，术后一旦发生胰漏，后果极其严重。因此，腹腔镜胰腺手术难度大、风险高[25]。近年来，随着腹腔镜技术的成熟及器械的不断改进，腹腔镜胰腺手术得以发展，并且已应用于胰管结石的治疗。Khaled等[26]总结了37例行腹腔镜治疗的胰管结石患者资料，其中95%行胰管空肠侧侧吻合术，5例由于出血、粘连严重中转开腹，平均手术时间360 min，术后平均住院时间5.5 d，无严重并发症的发生，证实了该术式的可行性，并且体现出恢复快、创伤小等优势。金巍巍等[27]认为，腹腔镜术式的关键在于找到并安全地切开胰管，取尽结石，建立可靠的胰肠吻合。这就需要主刀医师娴熟的技术和整个团队的配合，并且胰管直径的大小也是决定手术难易程度的关键[28]。胰管越扩张，越利于吻合，且胰管直径≤3 mm也被认为是术后胰瘘发生的独立危险因素[29]。

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