1 例低血钾致冠脉痉挛患者室颤的抢救

宫 伟，林巧艳，姜翠红，宋桂芳 (山东省烟台毓璜顶医院，山东 烟台 264000)

冠脉痉挛是指各种原因引起的冠脉平滑肌节段或弥漫性痉挛性收缩，导致心肌缺血，甚至心肌坏死［1］，临床上常促发心绞痛、急性心肌梗死、缓慢性和/或快速性室性心律失常甚至心脏性猝死等严重心血管事件［1－2］。可能是因为冠脉痉挛导致心肌供血不足，缺血区域心肌传导抑制，心肌内电生理稳定性减退，易形成激动折返而导致室速、室颤等恶性心律失常。另外，低血钾常致心律失常，严重者出现室颤、心搏骤停，在急诊抢救中屡见不鲜，尽早发现并尽快纠正，是提高急诊抢救成功的关键之一。现将笔者所在科室收治的患者抢救及护理做一介绍。

1 病例介绍

患者，男，59 岁，因突发胸痛2 小时，晕厥1 次于2013 年8月29 日11:26 入院，查体T 35.5℃P 62 次/分，R 18 次/min Bp 120/78 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)。入院初步诊断为冠心病、急性冠脉综合征。既往有吸烟史40 年，平均20 支/d，未戒烟;饮酒史10 年，平均3 两/日，未戒酒。患者于2 h 前无明显原因出现胸痛，为胸骨后发作性闷痛，伴大汗，恶心无呕吐，晕厥1 次伴跌倒和意识障碍，1 ～2 s 后自行转醒，自行口服速效救心丸、血栓通后，疼痛有所减轻，急来我院就诊，ECG 示窦性心律，大致正常心电图，给予硝酸甘油、劲搏静脉滴注后患者无明显胸痛，收入病房。入院后给予抗血小板聚集、抗凝、扩冠、调脂、降低心肌氧耗、缓解冠脉痉挛等药物治疗。急查血结果显示:K+3.8 mmol/L。12:25 患者突发胸痛、出汗、面色苍白，心电监护示:交界性逸搏心律，P 35 次/min Bp 89/53 mm Hg，立即给予抢救后好转。13:10 护送患者至导管室拟急行冠脉造影检查途中，患者突发室颤，立即给予抢救。13:20 转入CCU 继续抢救，患者心电监护示室颤、三度房室传导阻滞、交界性逸搏心律交替出现，多次给予非同步电除颤、持续胸外心脏按压、人工气囊辅助呼吸，给予肾上腺素、阿托品、异丙肾上腺素、去甲肾上腺素、碳酸氢钠、可达龙、多巴胺、羟乙基淀粉20 氯化钠注射液、地塞米松磷酸钠等药物治疗。急查血钾示2.6 mmol/L，给予PICC 置管补钾治疗，留置导尿管、胃管，头置冰帽物理降温。17:00 患者呈镇静状态，心电监护示:三度房室传导阻滞。接呼吸机辅助呼吸，SIMV 模式:VT 450 ml，PSV 12 cm H2O，PEEP 6 cm H2O，RR 20 次/min，FiO2100%。18:50 给予临时起搏器安放术，起搏频率70 次/min，术后患者心电监护示:自主心律与起搏心律交替出现，FiO2调至80%。20:34 急查血钾示4.7 mmol/L。8 月30 日2:20 患者再次出现室颤，立即给予非同步电除颤200 J 一次后心电监护示:窦性心律，频发室早。急查血钾示3.2 mmol/L，给予补钾治疗后病情相对平稳，直至9月20 日出院无室颤发生。

2 抢救经验的反思

反思，不仅已成为国内外护理教育本科阶段不可或缺的教学内容，而且亦是护士在护理工作中增强独立思考和判断能力的途径。CCU 做为心血管内科急救的一线，责任重大。

在低血钾相关性心律失常中，交感风暴属于最严重的室性心律失常［3］。因低血钾影响最重要的部位是心脏，对患有心血管疾病的患者，轻至中度低血钾都可增加并发症和死亡率。临床中血钾＜3.5mmol/L 时，可出现循环系统、神经－肌肉、中枢神经系统症状及代谢紊乱等一系列表现［4］。因低血钾可影响心肌细胞电生理功能或者伴有迷走神经张力增高，亦可出现房室传导阻滞、室颤等，甚至发生猝死［5］。研究表明，微量泵泵钾后，血钾回升比常规补钾组快，并有效缓解了室性心律失常的症状。对合并心功能不全的患者，微量泵泵钾不仅未增加补液量，还减轻了心脏负荷，若经中心静脉补钾能大大减少周围静脉炎的发生［5］。静脉补钾不宜过快，因血钾浓度骤然升高可抑制心肌，甚至发生严重心律失常或心脏骤停。静脉补钾浓度一般不宜超过3%，静脉补钾浓度太高可刺激静脉引起疼痛，甚至形成血栓。速度一般控制在1 g/h 以内，因为血清钾浓度突然增高，可致心搏骤停［6］。应在心电监护下补钾并且密切观察病情变化;补钾时，宜用生理盐水稀释;必要时要超常规增加补钾浓度及补钾速度，提高抢救的成功率。另外对已出现严重室性心律失常者，更要注意及时补钾、镇静镇痛，降低交感神经活性，减少儿茶酚胺分泌，以达到潜在抗心律失常的目的。因为儿茶酚胺可选择性地作用于细胞β 受体，通过激活Na+－K+－ATP 酶促进钾离子由细胞外转到细胞内，引起低钾血症［7］。

吸烟是冠状动脉痉挛的重要危险因素，长期吸烟导致内皮细胞功能紊乱。结合此患者为中年男性，有长年吸烟、饮酒等不良生活习惯，引起中枢神经和植物神经功能紊乱，从而诱发冠脉痉挛，出现严重不良后果。

2.1 心肺脑复苏:因冠脉痉挛可导致心肌供血不足，缺血区域心肌传导抑制，心肌内电生理稳定性减退，故易形成激动折返而导致室速、室颤等恶性心律失常［8］。本例患者在送往导管室途中，突发室颤。在给予基础生命支持的同时，立即转至CCU进行进一步抢救，如人工气囊辅助呼吸和亚低温脑复苏等。降温可降低脑代谢和氧耗，减少氧自由基清除剂消耗，抑制脂质过氧化酶产生，抑制兴奋剂神经递质合成和释放，防止脑水肿，达到保护和改善神经系统功能，降低神经系统病残率的目的。鉴于脑缺氧时间越长，脑组织继发性损害越严重，脑功能恢复的可能性越小［9］，这就要求医护人员不但有能及时发现病情变化并积极处理的技术水平，还要有严谨的急救意识和敏锐的观察力［10］，为进一步的抢救做好准备，为挽救患者生命赢得机会。另外，对易致心律失常的高危人群应实时心电监护，严密观察生命体征变化。一旦出现病情变化，立即就地行心肺复苏抢救，为电除颤和气管插管赢得时间。保持呼吸机管路通畅，妥善安置呼吸机管路，防止折曲。其次，加强巡视患者，防止因患者烦躁不安导致脱管。严密观察患者的意识状态，血氧饱和度以及实际数值与呼吸机各项设置是否相符［11］。

2.2 全力以赴抢救:本例患者经历了近4 h 的徒手胸外心脏按压和数十次电除颤，这对医护人员和家属的意志力无疑是最大的考验。在生死之间，所有参加抢救的医护人员都全力以赴地抢救，始终坚信，时间就是生命，时间就是心肌，只要有1%的希望，大家都尽100%的努力。

2.3 血钾的监测及补充:血钾在3.0 ～3.5 mmol/L，为轻度低钾血症;2.5 ～3.0 mmol/L，为中度低血钾症;＜2.5 mmol/L，为重度低血钾症［12］。有些学者认为当血钾低于3.5 mmol/L 时，室颤的发生率为8%，当血钾低在3.5 ～3.8 mmol/L 时，室颤的发生率为4%，当血钾低在3.9 ～4.2 mmol/L 时，室颤的发生率为2%，当血钾低在4.3 ～4.6 mmol/L 时，室颤的发生率为1%，血钾＞4.6 mmol/L 时，无室颤发生［13］。本例患者入院急查血钾值为3.8 mmol/L，突发病情变化时，急查血钾值为2.6 mmol/L，立即给予PICC 微量泵泵入补钾后急查血钾4.7 mmol/L。次日再次出现室颤时血钾值为3.2 mmol/L，再次给予补钾后再无室颤发生。

3 小结

在治疗上应重视冠状动脉痉挛在冠心病中的重要作用，加强防治，经研究证实，正常和冠状动脉轻度异常时，可因情绪应激、劳累和吸烟引起冠状动脉痉挛，致冠状动脉内皮细胞及功能损害，血管舒缩功能障碍，凝血活性增加，纤溶活性下降而发生血栓形成和( 或) 急性心肌梗死，因此除防治已知的危险因素如高血压、高血脂、糖尿病、吸烟、肥胖外，可通过防止情绪应激、吸烟和过度劳累诱发冠状动脉痉挛［14］，对急性冠状动脉综合征进行一级预防。CASPAR 研究发现，吸烟是CAS 的独立危险因素［15］，长期吸烟导致内皮细胞功能紊乱，从而诱发冠脉痉挛，出现严重不良后果。警惕低血钾引起的恶性心律失常，及时监测，早发现早补钾，降低死亡率。

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