夏桂成国医大师调治妊娠诸疾经验探赜

胡荣魁 谈 勇

（南京中医药大学附属医院夏桂成名老中医工作室，江苏 南京 210029）

妊娠病又称胎前病，女性生理不足于血，有余于气，妊娠之后，血聚养胎，耗伤精血，阴血愈虚，气火易旺，从而引起一系列相关妊娠疾病。《沈氏女科辑要·妊妇似风》指出：“妊娠病源有三大纲：一曰阴亏，精血有限，聚以养胎，阴分必亏。二曰气滞，腹中增一障碍，则升降之气必滞。三曰痰饮，人身脏腑接壤，腹中遽增一物，脏腑之机括为之不灵，津液聚为痰液。”较为准确地概括了妊娠后生理病理变化。国医大师夏桂成教授认为，辨别妊娠病需注意外因、内因、母病和子病几方面。母体重点在于虚的病理变化，主要为肾虚，脾肾不足，致胎失所系，或胎元失养；胎儿则在于气火旺的实的病理变化，俗云“胎前一盆火”，就是指妊娠后气火偏亢易引起一些相关性疾病，如妊娠恶阻、子嗽等。同时，用药宜于安胎治病并重，发病急者，当遵守“有故无殒，亦无殒也”的原则，急则治标。大多数情况下，以安胎为先，顾护母体，用药中正平和，不伤正气，尚需注意妊娠药禁，免于伤胎伤正。

妊娠病种类较多，本文列举了妊娠小便不通、妊娠呃逆、妊娠涌吐痰涎、妊娠身痒4种疾病，有的临床并不太常见，具有一定的探讨价值，以冀能够较好地展现夏桂成教授辨治妊娠病的经验特色。

1 妊娠小便不通

《素问·灵兰秘典论》云：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”唐代王冰注曰：“位当孤府，故谓都官。居下内空，故藏津液。若得气海之气施化，则溲便注泄；气海之气不及，则閟隐不通，故曰气化则能出矣。”因此，“膀胱但主藏溺，而不主出溺也”。膀胱者虽为储存津液之地，但是需气化作用才能实现小便顺利排出的功能。

夏老指出，妊娠小便不通，古称转胞，缘于妊娠后脾肾易于亏虚，脾虚者，中气易于不足，肾虚者，系胎无力，胎压膀胱，气化不利，水道闭塞。兼之腹中胎儿阻碍气机升降，运化不利，易酿生痰湿等病理产物，从而导致小便不利、不通的发生，临床处理虚证时需要顾护脾肾之气。另外，痰湿、湿热等病理产物易于壅聚下焦，导致气化不利，所谓“胞移热于膀胱，则窿”，“热在下焦，填塞不通”，因此，清化湿热是为要策。妊娠小便不通，与一般清化不同的是不以通利之品为治疗法则，而是处处顾及母胎安全，化湿利水不能伤正，以淡渗为主，可以酌情选用茯苓、泽泻、六一散等缓通清利之品，使得清化不伤正，升降同调，顺气通畅。

病案1.李某，28岁。初诊日期：2008年9月2日。

主诉孕3个月排尿困难9d伴尿潴留1d。患者孕3个月时于8月22日因“呼吸道感染”以青霉素治疗，8月25日起出现排尿困难，现于某妇幼保健院住院治疗，保留导尿，拔除导尿管后仍小便不能自解，遂又保留导尿。刻下孕86d，排尿困难，无阴道出血，无腰酸，小便略胀，恶心不适，纳谷不馨，咳嗽咯痰，量少，难以咯出，无发热，便秘4～5d一行，出汗多。治疗拟补气健脾，和胃降浊，佐以清化膀胱湿热。方拟补中益气汤加滋肾丸加减。处方：

黄芪 15g，党参 15g，白术 10g，茯苓 10g，炙升麻6g，广陈皮 6g，炒竹茹 6g，炒黄柏 6g，泽泻 10g，乌药6g，六一散 10g，桔梗 6g。7 剂。

9月9日二诊：孕三月，排尿困难9d伴有尿潴留。服用上药后，9月5日尿管拔除，小溲能解。B超：单胎，顶臀径74.8mm，胎心搏动好。刻下：小便已通，略有淋漓不净，有排不净之感，咳嗽偶作，痔疮出血，便秘，恶心欲吐稍缓，纳食偏少，腰略酸，舌红苔腻，脉细滑带濡。治拟益气开阳、清热利湿，仍以补中益气汤加滋肾丸加减。处方：

黄芪 15g，党参 15g，白术 10g，茯苓 10g，炙升麻6g，陈皮 6g，竹茹 10g，炒黄柏 6g，炙知母 6g，肉桂5g，地榆炭 10g，杜仲 10g，泽泻 10g。7 剂。

病案解析：患者孕3月，小便不通，小腹作胀，属下焦膀胱湿热，气化不利；咳嗽阵作，咯痰时有，难以咯出，为气机不升，夹有痰湿之征。恶心欲吐，便秘，辨属胃失和降，浊气上逆。总体辨证为：脾气虚弱，胃失和降，下焦湿热。该案，系转胞病证。《甲乙经》曰：“胞转不得溺，少腹满，关元穴主之。”又曰：“小便难，水胀溺少，胞转，曲骨主之。”甲乙经所指出的胞转，非妊娠小便不通，此胞指膀胱而言。《金匮要略·妇人杂病脉证并治第二十二》：“问曰：妇人病，饮食如故，烦热不得卧，而反倚息者，何也？师曰：此名转胞，不得溺也。以胞系了戾，故致此病，但利小便则愈，宜肾气丸主之。”虽未明确指出妊娠小便不通，但又包括在内。至朱丹溪，则明确指出：“有妇妊孕九月，转胞小便不出，下急，脚肿，不堪活。诊脉右涩，左稍和，此饱食气伤，胎系弱，不能自举而下坠，压着膀胱，偏在一边，气急为其所闭，故水窍不能出。转胞之病，大率如此。”赵养葵指出：“有妊妇转胞不得小便，由中气虚怯，不能举胎，胎压其胞，胞系了戾，小便不通。以补气加升举之药，令下窍通，补中汤加减是也。”是案确为脾虚气陷，但又兼夹湿热，以致膀胱气化不展，故以补中益气汤以提升中气，运用黄芪、党参宣开肺气，升麻、桔梗等健运脾气，意在枢纽开合有度，提壶揭盖，缓解胎压膀胱之急，兼合滋肾丸以化膀胱湿热，以黄柏、知母清热燥湿，肉桂辛热之性，开阳化气。

2 妊娠呃逆

妊娠呃逆临床并不多见，呃逆古称“哕”。《素问·宣明五气》谓：“胃为气逆为哕。”《灵枢·口问》曰：“谷入于胃，胃气上注于肺。今有故寒气与新谷气，俱还入于胃，新故相乱，真邪相攻，气并相逆，复出于胃，故为哕。”最早指出了哕的病机。《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》则从方证学角度对呃逆进行论述，指出橘皮汤的方药治疗。《景岳全书·呃逆》指出：“然病在气分，本非一端，而呃之大要，亦惟三者而已，则一曰寒呃，二曰热呃，三曰虚脱之呃。寒呃可温可散，寒去则气自舒也；热呃可降可清，火静而气自平也；惟虚脱之呃，则诚危殆之证，其或免者亦万幸矣。”已认识到本病的寒热虚实之分。《证治汇补·呃逆》则对呃逆的治法进行了详细论述：“治当降气化痰和胃为主，随其所感而用药。气逆者，疏导之；食停者，消化之；痰滞者，涌吐之；热郁者，清下之；血瘀者，破导之；若吐若下后，服凉药过多者，当温补；阴火上冲者，当平补；虚而挟热者，当凉补。”

夏老认为，妊娠呃逆治疗同样需要审证求因，平肝降逆、顺气解郁、消食化痰等法皆要结合病情以及女性妊娠期特殊的生理状态，遣方用药亦当轻柔，但在病情较重时，对于一些降气之品，仍可以应用，但需要注意中病即止，以免伤及胎元，此时用药贵在时刻注意加强安胎之品，胎元健康，母体安全。临证治疗多用丁香柿蒂汤、旋覆代赭汤加强重镇降逆之意，佐以抑肝和胃之品。

病案2.储某，41岁。初诊日期：2009年12月9日。

主诉孕7个月，呃逆、嗳气伴有反酸纳差1周。妊娠7月，伴有嗳气泛酸，纳差，大便3～4d一行，臀部酸痛，面色萎黄偏暗，怕冷，头昏时作，腰酸明显，偶有腿部抽筋，矢气较多，胃胀明显，梦多，心神不宁。2005年右侧输卵管妊娠切除。近来家事不顺，烦恼时作，忧愁多思。脉弦细滑，舌质偏红，苔腻。诊断：妊娠呃逆。证属阴血亏虚，肝气犯胃。妊娠之后，阴血不足，胎气壅阻，冲肝之气上逆犯胃，胃失和降，痰涎壅阻，心神失于安宁。治以滋阴养血，平肝和胃。处方：

白芍 10g，黑当归 10g，钩藤 10g，杜仲 12g，桑寄生 10g，黄连 5g，苏叶 6g，柿蒂 5个，陈皮 6g，炒竹茹6g，代赭石 10g，青龙齿 10g。7 剂。

12月16日二诊：呃逆好转，便秘减轻，牙龈出血，夜寐欠安，两臀作酸，心烦头昏。脉弦细滑，舌红苔腻。上方去黑当归、代赭石，加地榆炭10g、大生地10g、莲子心 5g，10 剂。

12月30日三诊：白带增多，略有呃逆，胃酸增多，厌恶甜腻，腰部作酸，臀部隐痛，二便尚调，耳鸣明显，头晕，偶有心慌。脉弦细滑，舌红苔腻。清心健脾汤加减。处方：

钩藤 10g，莲子心 5g，黄连3g，太子参 15g，炒白术 10g，广陈皮 10g，炒竹茹 6g，茯苓神（各）10g，代赭石 10g（先煎），广木香 6g，青龙齿 10g（先煎），柿蒂3个，炒川断10g。10剂。

病案解析：妊娠恶阻主要责之于妊娠后血聚养胎，阴血不足，不能上荣头目，胎气壅阻，冲肝之气上逆犯胃，胃气失于和降。此例兼之情怀不畅，肝气郁结，更加重了肝气的逆犯。故治疗当以养血补肾、抑肝和胃为主，兼以条达肝气、宁心安神。使用了钩藤、柿蒂、代赭石、青龙齿等清心肝镇降之品。取方以滋肾汤为主方加减，镇降为标，实则养血补肾为本。其中，代赭石一味，妊娠素来慎用，这里病情较长较重，故亦用之，中病即止。

3 妊娠涌吐痰涎

妊娠恶阻为妇科常见疾病，但食入不吐，反而仅涌吐痰涎不能自止者，临床并不多见。夏老认为，妊娠之后，子宫内胎元初凝而气血旺盛，易于迫冲脉之气升逆，冲气动乎肝，犯逆于胃，胃失和降，若素体胃虚，脾胃不足，运化失司，酿生痰湿者，则易于涌吐痰涎。该疾病发病有两个因素，一则冲肝气逆，二则素体脾胃虚弱。但食入不吐，仅吐痰涎者，当胃气尚强，和降功能尚可，而脾虚较著，痰涎湿盛，临床上应当予以注意。治疗以清肝降逆健脾和胃为主。该病脾胃虚弱为本，肝火上冲犯胃为标，急则治标，缓则治本，当先清肃肝火，顺气降逆，然后健脾和胃，和缓治本，佐以化痰燥湿蠲饮。清降肝火者，夏老善用钩藤汤加减，脾虚湿盛者，多用香砂六君子汤加入竹茹、半夏等药，灵活加减。同时需注意补肾安胎，理气和胃。

病案3.张某，28岁。初诊日期：2014年11月27日。

主诉停经3月余，恶心涌吐痰涎一个半月。近一个半月以来，恶心呕吐痰涎明显，曾输液治疗不能缓解，口吐口水及痰涎时作，纳谷尚可，不吐谷物，但觉恶心，晨起吐黄水，大便时偏干，面部痤疮时作。口中觉涩，食后更甚，喝水后方能进食，疲乏无力，周身乏力，小腹作胀。脉细滑，舌红苔腻。此乃脾虚气弱，痰湿内阻所致，脾主涎，脾气虚则不能收摄，涎偏多，神疲乏力，脾所以虚馁，与肝经郁火有关。拟清肝健脾，清肝健脾汤加减。处方：

白芍 10g，钩藤 10g，黄连 3g，党参 15g，炒白术10g，茯苓神（各）10g，炙黄芪 10g，炒竹茹 10g，广陈皮 6g，广木香 6g，砂仁 3g，寄生 10g。7剂。

12月4日二诊：妊娠涌吐痰涎，边缘性前置胎盘。药后面部痤疮明显消散，痰涎并未明显减少，恶心尚可，大便先干后稀，纳谷尚香，饭后打嗝明显，痰多频频咯吐。B超：胎盘下延至子宫内口。原方去砂仁，炙黄芪用量加重至15g，加炮姜5g。7剂。

12月11日三诊：孕4月，妊娠呕吐痰涎，边缘性前置胎盘，面部痤疮消散，呕吐略减，纳差，腰酸，痰涎多，不能喝水，晨起黏痰多，肠鸣。厚白腻舌苔不化，纳差，不欲饮水，小腹作胀，下坠感轻度。仿小半夏加茯苓汤之意，上方加半夏6g、生姜3片、炙升麻3g。15剂。

12月25日四诊：停经5月，恶心、痰多较前好转，小腹作坠，大便日行2次，第一次大便不太成形，余无不适。拟益气助胎，清心和胃。补中益气汤加味。处方：

黄芪 15g，党参 15g，生白术 10g，茯苓神（各）10g，白芍 10g，陈皮 6g，升麻 6g，广木香 6g，炒竹茹10g，钩藤 10g，黄连 3g，莲子心 5g，寄生 10g，菟丝子10g。10剂。

2015年1月19日五诊：妊娠呕吐、痤疮、低置胎盘、恶心呕吐明显好转，痰涎减少，略有恶心，晨起较著，夜寐尚可，脉细弦，舌红苔腻。上方去莲子心，改黄芪用量为20g。10剂。

病案解析：该例患者但吐痰涎，不能自止，而面部痤疮满布，显然孕后胎气偏旺，肝胃之火升腾，治以清肝胃之火为先，佐以健脾化痰。“脾为生痰之源”，脾虚气弱，运化失职，痰浊内生，挟肝火上逆，则痰涎涌出不止。治疗当清肝健脾，和胃降逆。面部痤疮清退后，用小半夏茯苓汤，加强清肝健脾、降逆止呕之功。后患者检查示低置胎盘，中医多认为与脾虚气弱相关，经补气升提之法治疗，最终B超提示胎盘位置上升。

4 妊娠皮肤瘙痒

妊娠身痒一般出现在妊娠中晚期，夜晚易于加剧，可伴有皮肤等部位色黄。《陈素庵妇科补解·胎前杂证门卷之三》指出：“孕妇患此必致腹胀胎腐……”相当于现代医学的妊娠期肝内胆汁淤积症。夏老认为本病多以心肝（胆）郁火湿热为其发病的主要原因，因此在临床处理中，把清肝解郁与利湿止痒结合在一处，常用的基本方剂为丹栀逍遥散合茵陈蒿汤，基本药物为炒山栀、炒丹皮、当归、白芍、钩藤、茵陈、泽泻、炒柴胡、茯苓、地肤子等。如偏于郁火，以火热为主者，在治疗上必须清热占主导，可加入生地、黄连，甚则大黄亦可加入，凉血泄热，才能达到止痒的目的；如偏于湿热，以湿为主者，治疗上必须燥湿占主导，可加入制苍白术、防风、藿香、佩兰等，温燥化湿，才能达到除湿的目的；在治疗过程中，还要认识到瘀滞的重要性，因为肝经郁火，有郁必然有瘀滞，有瘀滞就得化滞通瘀，所以常在上述基本方药中，据证加入赤芍、丹参、虎杖等活血之品。这类活血化瘀的药物性质较为缓和，但毕竟偏于活血，要慎重使用，但“有故无殒”，又不得不用，用之得当，效果颇佳；如果肝肾阴虚，藏血不足，待郁火湿热解除后，就应侧重滋阴养血，以保护肝脏。脾胃薄弱者，湿热清除后，以健脾和胃，恢复后天生化之源，亦为保肝之措施，更为养胎之要着，有着积极的临床意义。

病案4.朱某，29岁。初诊日期：2009年10月9日。

主诉孕6月（24周），皮肤瘙痒1月。皮肤瘙痒，以脐周为甚，入晚胎动较著，心烦难寐，烦热口干，带下偏黄，尿赤，大便尚调，纳谷不香。脉细弦，舌红苔腻。血液检查示胆汁酸偏高。妊娠身痒，病属于心肝气火偏旺，夹有湿热，治疗当清心肝、解郁热，少佐利湿以助之。处方：

钩藤 10g，莲子心 5g，茯苓神（各）10g，黑当归10g，白芍 10g，炒柴胡 6g，炒山栀 10g，茵陈 10g，大生地 10g，青龙齿 10g，泽泻 9g，广郁金 6g。7剂。

10月14日二诊：药后胆酸值恢复正常，腰酸隐痛，有便秘，腹部坠胀，入夜尤甚，胎动明显，凌晨尤著，影响睡眠，易于上火，口角痤疮。脉弦带滑，舌红苔腻。治宜清心安胎、养血止痛，予清心莲子汤加当归芍药汤。处方：

钩藤 10g，莲子心 5g，黄连5g，青龙齿 10g，黑当归 10g，茯苓神（各）10g，白芍 10g，桑寄生 10g，广木香 6g，太子参 15g，茵陈 10g，白术 10g。7剂。

10月22日三诊：妊娠7月，腹坠好转，便溏日1次，纳可。脉弦滑舌红苔腻，清心安胎养血健脾以治疗之。处方：

钩藤 10g，黑当归 10g，白芍 10g，莲子心 5g，青龙齿 10g，茯苓神（各）10g，杜仲 12g，桑寄生 10g，覆盆子 10g，黄连 3g，白术 10g，砂仁 5g。7剂。

病案解析：患者妊娠身痒，心烦难寐，烦热口干，证属心肝郁热；带下偏黄，尿赤为下焦湿热。治疗拟清心肝之郁热，利肝胆之湿热，予以丹栀逍遥散合茵陈蒿汤加减。火气偏旺，湿热较重，恐伤及胎元，致使胎动异常，当以清热养血安胎。妊娠胎动过显者，或有腹紧宫缩者，夏老多用当归芍药散加减，意在和血敛肝缓急，抑制胎动或宫缩。需要指出的是，经云诸痛痒疮皆属于心，夏老临证治疗更加注重清心宁心的治法，常选用钩藤、莲子心、黄连、龙齿等清心泻火除烦，对止痒可起到有效的补充作用。

5 结语

本文介绍了妊娠杂病4种，附医案4则，其中大部分病种临床并不常见，属于罕见病和疑难病，体现了夏桂成教授在长达60年的医疗实践中积累了宝贵的经验，特别对妇科临床疑难病症的诊疗思路独具一格，常常出其不意地用药，从妊娠生理病理的角度来思考问题，能够较好地把握病机，对症下药。妊娠诸疾的诊疗，决定了用药必须顾及腹中胎儿安全，不可恣意用药，治疗用药需更为谨慎。但如果症情明显时，又当遵“有故无殒，亦无殒也”之旨，一些需要慎用之药如半夏、代赭石等降逆和胃之品，仍当使用，以免贻误病情。但须中病即止，以顾护胎元和母体，两方均属重要，不容忽视。

临床疑难病症的诊疗历来为学者所重视，因为它体现了名老中医在运用中医传统方法基础上，把握病机、知常达变的独特思维模式，从而切中肯綮，化解矛盾，其对于后学者无疑是影响深远的。