刘玉洁运用经方治疗疑难杂症验案4则

曹 洋

（河北联合大学中医学院，河北唐山063000）指导：刘玉洁

刘玉洁教授为第五批全国老中医药专家学术经验继承指导老师、全国首批200名优秀中医临床人才、河北省首届名中医。先后师从王国三、郝万山、鲁兆麟，临证三十余载，临床经验丰富，崇尚仲景，擅用经方愈顽疾。笔者随刘玉洁老师（以下称刘师）从事临床学习，感悟颇深，尤其是刘师深谙经方之法理，屡屡活用经方治疗疑难杂病，治疗效果良好，现举验案4则如下。

1 发作性睡病

苏某，男，68岁。2012年7月9日初诊。

患者因在白天有不可抗拒的短暂睡眠发作，不能自制，多方就医效果不著，遂来就诊。每次发作很快即进入睡眠状态，睡眠一般持续数分钟，每日可发作多次。发作不择时间、地点及活动情况。入睡前或觉醒时伴幻视、幻听。醒后感到精力充沛、头脑清楚，如果阻止其入睡则烦躁易怒。有时醒后数分钟再次突然入睡。伴突然出现的不自主低头或突然倒地，但意识始终清楚，持续数秒钟，几天发作一次。伴有记忆力减退，全身无力，心情抑郁，情绪低落。夜间睡眠时不自主地乱叫乱动而醒后不自知。舌苔薄腻，脉弦。中医诊断：厥证（肝郁痰浊证）。此肝气不调，痰阻清阳。治宜疏肝理气，化痰升阳。方用柴胡加龙骨牡蛎汤加减。处方：

柴胡 10g，半夏 10g，党参 10g，茯苓 15g，黄芩10g，生龙牡（各）30g（先煎），石菖蒲 20g，远志 10g，茯神 30g，丹参 30g，郁金 10g，合欢皮 30g，龙齿 40g（先煎）。常法煎服。

服药7剂后白天睡眠时间减少，上方加减前后共服用两个月，睡眠基本正常，精神渐佳，乏力感及郁闷情绪好转，白天不可抗拒性短暂睡眠未再发作。

按：发作性睡病可归纳为“厥证”、“多梦”、“惊恐”等范畴，刘师认为，本病的发病特点是发病突然，时发时止，善行而数变，属风邪的特点，风在脏为肝，肝主风，故刘师从肝论治。拟调肝气，安心神，和枢机，化痰浊之法。方用柴胡加龙骨牡蛎汤。《伤寒论》107条云：“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。”[1]从条文中可以看出，本方具有和少阳、畅三焦、利膀胱、泻阳明、镇心胆、安神志的功用。又宗前人“怪病多由痰作祟”，故加石菖蒲、远志、茯神化痰宁心，开窍醒神。丹参、郁金、合欢皮行气解郁，清心安神。诸药共奏解郁化痰、行气醒神之功，故收良效。

2 系统性红斑狼疮皮肤病变

刘某某，女，44岁。2011年6月12日初诊。

2006年诊断为系统性红斑狼疮。两月来，左腿内侧出现溃破，经多方治疗效果不著。面颊和鼻梁部可见蝶形水肿性红疮，左侧大腿内侧可见5cm×7cm溃疡面，皮损处局部发白，有黏液性分泌物。纳可，二便调，夜寐尚可。舌苔腻、黄白相间，脉滑。辨证属寒热错杂。宜寒热平调，升提中气。方用半夏泻心汤合升陷汤加味。处方：

半夏 10g，黄连 6g，黄芩 6g，炮姜 6g，党参 10g，炙甘草 6g，升麻 6g，柴胡 10g，黄芪 24g，桔梗 10g，连翘30g，茵陈24g，桑白皮24g，知母6g。常法煎服。

上方服用7剂，溃疡面分泌物减少，开始收口。加减连服3个月，左侧大腿内侧皮肤完全愈合，面部皮肤恢复正常。其后以知柏地黄汤加减调理善后，又服6个月后病人病情平稳。随访至今，皮损未再复发。

按：系统性红斑狼疮皮肤黏膜损害类似于中医学“狐惑”、“阴阳毒”等范畴。《金匮要略·狐惑阴阳毒病脉证治第三》云：“蚀于喉者为惑，蚀于阴为狐，不欲饮食，恶闻食臭，其面目乍赤、乍黑、乍白。蚀于上部则声喝。甘草泻心汤主之。”选用甘草、黄芩、人参、干姜、黄连、大枣、半夏等。本病溃疡虽发于大腿内侧，病位虽不相同，但病机相同，均为湿毒内蕴而发，遂仿仲景之意，方用半夏泻心汤寒热共用，补泻兼施，辛开苦降，清热燥湿，和中解毒，使创面“消散于无形”。又加茵陈、桑白皮清热利湿，以皮治皮。《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病脉证治第三》云：“阴毒之为病，面目青，身痛如被杖，咽喉痛。五日可治，七日不可治，升麻鳖甲汤去雄黄、蜀椒主之。”参照此意，加用张锡纯升陷汤，扶助正气，托毒外出。全方标本兼治，寒热并用，符合仲景之意。

3 外阴白斑

李某某，女，48岁。2012年3月16日初诊。

患者于唐山市妇幼医院诊断为增生型外阴白斑三期，现阴部瘙痒难忍，夜间为甚，伴见外阴皮肤干燥肥厚，大阴唇及小阴唇变白，局部破溃，有疼痛及烧灼感。带下量少，月经周期正常，经血色暗有血块，伴经行腹痛拒按，时伴乳房胀痛。纳可，二便调，夜寐欠安。舌淡暗、有瘀斑，脉沉弦。中医诊断：阴痒。此肝气郁结日久，而至瘀血癥块停留胞宫，冲任失调。方用桂枝茯苓丸合逍遥散加减。处方：

桂枝 6g，桃仁 10g，丹皮炭 6g，白芍 10g，茯苓15g，柴胡 10g，当归 10g，白术 10g，薄荷 3g，炮姜 3g，生黄芪 24g，红花 10g，何首乌 30g，鳖甲 10g（先煎）。忌食辛辣刺激及荤腥发物。常法煎服。

上方服用7剂后，阴部瘙痒稍有减轻，遂又服3周，阴部瘙痒大减，溃破处收口，夜间得以入睡。阴道始有分泌物。服药4个月瘙痒、疼痛、烧灼感已除，患者自觉无明显不适，经妇科检查，阴道病变区域皮肤颜色及弹性恢复正常，大、小阴唇颜色变深，已无溃破。至今未再复发，情况稳定。

按：外阴白斑又称外阴营养不良，是妇科常见病证之一，属中医“阴痒”、“阴疮”、“阴冷”等范畴。《疡医大全·卷二十四》：“妇人阴户作痒，乃肝脾风湿流注，亦有肝火郁结而成。”[2]刘师认为，本病的发生与肝脾肾三脏及足厥阴肝经密切相关。足厥阴肝经经脉绕阴器而行。因此，刘师抓住脾肾不足为本，肝气郁滞，气机不调，日久则瘀血阻滞，经脉不通为标，因而治疗上采用标本兼治之法，拟补肾健脾、疏肝理气、活血化瘀之法，用仲景桂枝茯苓丸为主方，活血化瘀散结以治其标。方中桂枝、芍药通调血脉；丹皮、桃仁化瘀消癥；茯苓益气健脾。全方通血脉、除滞结、畅经络、开壅塞，再用逍遥散疏肝解郁、健脾理血，加何首乌、鳖甲滋补肝肾之阴以治其本。药证合拍，故可收桴鼓之效。

4 心因性发热

王某，女，53岁。2012年5月25日初诊。

患者无任何诱因每月发热一次，每次发热体温39℃以上，自服感冒冲剂维持，各项检查均正常。患者平素心情郁闷，情绪低落，易于疲劳。胸中憋闷，心烦急躁，夜寐欠安。纳可，便调。舌尖红、苔白略腻，脉沉。中医诊断：郁证。此少阳枢机不利，气机失调，郁而发热。方用柴胡加龙骨牡蛎汤加减。处方：

柴胡 10g，半夏 10g，黄芩 10g，党参 10g，茯苓15g，生龙牡（各）30g（先煎），桂枝 6g，熟大黄 6g，石菖蒲 10g，远志 10g，茯神 30g，丹参 30g，郁金 10g，合欢皮30g，青蒿10g，炙龟版10g（先煎）。常法煎服。

上方加减连服3个月，郁闷情绪已除，发热亦未再发作。

按：刘师认为治疗本病虽以发热为主，但详问病史，患者有情志不遂的病因，加之心情郁闷，本病的发生不能局限于发热的表象，而应抓住肝气不调的病机，根据病机用药。少阳受邪，枢机不利，郁而发热，必须和解少阳，拨转枢机。因而选用柴胡加龙骨牡蛎汤加减。以小柴胡汤和解少阳，宣畅枢机，使陷里之邪得出；加桂枝通阳透达，助小柴胡转出里邪；少量大黄，并无峻猛伤正之弊，而有泄热和胃之功，以解郁结之火；龙牡重镇安神，定悸止烦；妙在茯苓一味，既可淡渗利水，疏利三焦，又能宁心安神以止烦惊；去甘草者，不欲其甘缓之性妨碍祛邪也。如此攻补兼施，使胆热除，肝气疏，心神宁而心悸得除。再加石菖蒲、远志、茯神化痰安神，丹参、郁金活血通络化瘀，合欢皮解郁安神，终获良效。

[1] 王庆国.伤寒论讲义.北京：高等教育出版社，2007：188

[2] 马宝璋，刘瑞芬，杜惠兰.中医妇科学.上海：上海科学技术出版社，2006：241