从《洄溪医案》试析徐大椿诊治特色

李冬霞 王浩浩 刘文礼

（河南中医学院，河南郑州450008）

徐大椿（1693-1772），又名大业，字灵胎，因隐居洄溪，自号洄溪老人，清代江苏吴江人。徐氏治学，具有实事求是的精神，又善于吸取前人经验，对医学研究主张从源到流，首先熟读《内经》《本草》和《伤寒》《金匮》等古典著作，继而博览《千金》《外台》，取长补短，以广见识，然后通过临证，务使理论联系实际[1]。他著有 《难经经释》、《神农本草经百种录》、《医贯砭》、《医学源流论》、《伤寒类方》、《兰台轨范》、《慎疾刍言》、《洄溪医案》等著作。其中《洄溪医案》为徐氏晚年撰著，由其弟子金复村珍藏，尔后王士雄对原书进行编次附按后，于徐氏逝世85年后首次刊刻问世。书中分中风、恶风、周痹、痱、伤寒等56种病证，共记载了91则医案。这些医案短小精练，夹叙夹议，均是颇具代表性的典型医案，其中大多是急危重症及奇症的诊疗回忆录。徐氏医案重在说理和法，医案中诊疗细节大多简略，多数案中仅载治法、方名或主药数味，但对我们今天开拓学习视野和临床治疗仍有非常重要的参考价值。现将医案三则分析如下。

1 外感停食案

淮安大商杨秀伦，年七十四，外感停食。医者以年高素封，非补不纳。遂致闻饭气则呕，见人饭食辄叱曰：此等臭物，亏汝等如何吃下?不食不寝者匝月，惟以参汤续命而已。慕名来聘，余诊之曰：此病可治，但我所立方必不服，不服则必死。若徇君等意以立方亦死，不如竟不立也。群问：当用何药?余曰：非生大黄不可。众果大骇，有一人曰：姑俟先生定方再商。其意盖谓千里而至，不可不周全情面，俟药成而私弃之可也。余觉其意，煎成，亲至病人所强服，旁人皆惶恐无措，止服其半，是夜即气平得寝，并不泻。明日全服一剂，下宿垢少许，身益和。第三日侵晨，余卧书室中未起，闻外哗传云：老太爷在堂中扫地。余披衣起询，告者曰：老太爷久卧思起，欲亲来谢先生……早膳至，病者观食，自向碗内撮数粒嚼之，且曰：何以不臭?从此饮食渐进，精神如旧，群以为奇。余曰：伤食恶食，人所共知，去宿食则食自进，老少同法。今之医者，以老人停食不可消，止宜补中气，以待其自消，此等乱道，世反奉为金针，误人不知其几也。余之得有声淮扬者，以此。此案精妙之处有三：

1.1 慧眼识病求因 徐氏在《兰台轨范·序》中说：“欲治病者，必先识病之名，而后求其病之所由生，知其所由生又当辨其生之因各不同，而病状所由异，然后考其治之之法。”此案患者虽年事已高，但正气未衰，虽近一月未进食，因以参汤续命，并未见虚像，反见不寝不食。可见此证为外感后肺气不宣，宿食积滞，肺与大肠相表里，肺气不宣则腑气不通，遂成太阳阳明合病。时医误以为年高多虚证而滥进温补，致积滞更深，壅滞肠胃，扰乱心神，故应釜底抽薪，荡涤积滞。且徐氏力排众议，认为伤食恶食众所周知，宿食去则饮食自进，无论老少治法都是如此。当今医者认为，老人年老体虚不可消停食，只宜补益中气，以待其自消，反致误人。临证不可拘泥，有是证，则用是药。其《用药如用兵论》亦提及宿食治法：“挟宿食而病者，先除其实，则敌之资粮已焚。”宿食去则新食进，邪气退则正自安。

1.2 胆大重用大黄 伤食用下法、消法人所共知，然老人食积一月后仍用单味大剂量大黄实属少见。既辨明何病，确立治法，用药上徐氏认为非生大黄不可。徐大椿《神农本草经百种录》认为：大黄，味苦，寒。除血中热劫之滞，血中积滞之寒热，凡腹中邪气之积无不除之，凡腹中饮食之积，无不除之。邪积既去，则正气自和。因此，重用大黄则食积易消易下。大多数医家都认为大黄乃将军之药，易耗伤正气。徐大椿[2]则认为“大黄极滋润达下，故能入肠胃之中，攻涤其凝结之邪，而使之下降，乃驱逐停滞之良药也。”可见徐氏对大黄的认识之深，非一般人能及。单味大量大黄，功专力宏，极滋润达下，攻涤肠胃之宿食，宿食既去，新食方纳。且徐大椿善用单方，取其功专力宏，药效迅捷。其在《医学源流论·单方论》中提到：“单方者，药不过一二味，治不过一二症，而其效则甚捷”；“凡人所患之症，止一二端，则以一药治之，药专则力厚，自有奇效”。此案之妙，可见其用单方之善。

1.3 细察病家心思 此案中病人近一月未进食，每日服参汤续命却不曾用攻法、消法，徐氏因此察病家心思：畏攻喜补，必不用生大黄。故要求亲自煎药，亲视病者服药。而且从病家听到徐氏说用生大黄的反应可以印证徐氏的判断是正确的。可见临床能否达到预期效果，不仅在于医者医术高明，能识病求因，果断用药，还在于医者能察病家心思，对病人有耐心，掌握医患沟通技巧，做到胆大、心细、行方、智圆。平日药不显效，医家多从辨证用药反思，却常忽视诊疗过程中与患者及其家属沟通，从而无法了解其真实想法，以致在不知情的情况下影响到自己诊病的疗效和声誉。

2 肠红案

淮安程春谷，素有肠红证，一日更衣，忽下血斗余，晕倒不知人，急灌以人参一两，附子五钱而苏。遂日服人参五钱，附子三钱，而杂以他药，参附偶间断，则手足如冰，语言无力，医者亦守而不变，仅能支持，急棹来招，至则自述其全赖参附以得生之故。诊其六脉，极洪大而时伏，面赤有油光，舌红而不润，目不交睫者旬余矣。余曰：病可立愈，但我方君不可视也。春谷曰：我以命托君，止求效耳，方何必视。余用茅草根四两作汤，兼清凉平淡之药数品，与参附正相反……服一剂，是夕稍得寝，二剂手足温，三剂起坐不眩，然后示之以方，春谷骇叹，诸人请申其说。余曰：血脱扶阳，乃一时急救之法，脱血乃亡阴也。阳气既复，即当补阴。而更益其阳，则阴血愈亏，更有阳亢之病。其四肢冷者，《内经》所谓热深厥亦深也。不得卧者，《内经》所谓阳胜则不得入于阴，阴虚故目不眠也。白茅根交春透发，能引阳气达于四肢，又能养血清火，用之，使平日所服参附之力，皆达于外，自能手足温而卧矣。于是始相折服。凡治血脱证俱同此。雄按：论治既明，而茅根功用，尤为发人所未发。此案诊治成功之处有二：

2.1 去伪存真，反对滥用温补 患者素有便血之证，阴血暴脱，昏不知人，阴阳俱脱，急以参附回阳救急，本无过错，但由于病者无知，医者不敏，日进参附，久则热踞更深，清阳不得外达四末，故手足如冰，所谓之热深厥亦深。且《内经》有云：“少火生气，壮火食气”，服参附日久，则耗损清阳之气，故语言无力，并非虚证，实为“大实有羸状”。徐氏诊其六脉，极洪大而时伏，面赤有油光，舌红而不润，目不交睫，实乃浊阳上亢。不得卧缘阳胜不得入于阴，阴阳不和，故目不眠也。其《用药如用兵论》中提到：“因寒热而有反用之方，此之谓行间之术。”本病经医误治而致“大实有羸状”，并非表面的寒证、虚证，故用清凉之法，寒因寒用。徐氏生活的时代受明代温补遗风影响较大，平庸之医不加辨证，滥用温补而致病者病情加重甚至死亡的例子不胜枚举，徐大椿《洄溪医案》中多有记载。徐大椿反对滥用温补，认为“圣人之所以全民生也，五谷为养……而毒药则以之攻邪。故虽甘草、人参误用致害，皆毒药之类也。”可见用药不当，药虽平和，亦可致害。对于人参的滥用，徐氏[3]指出：“天下之害人者，杀其身，未必即破其家。破其家，未必杀其身。先破人之家，而后杀其身者，人参也。”更何况附子乃大辛大热之品，参附同用，久服则其害大也。

2.2 巧用茅根，发前人所未发 徐氏采用清凉滋阴之法，以茅草根四两作汤，佐以清凉平淡之药为治。清代以前，白茅根多用于淋渴、出血、呃逆、黄疸、痈疮、瘀血，取其凉血止血、清热利尿之功，未论及其透发之性，徐氏则认为：“白茅根交春透发，能引阳气达于四肢，又能养血清火，用之，使平日所服参附之力，皆达于外，自能手足温而卧矣”，巧妙之至，发前人所未发，启发后学者思路。如清代张秉成《本草便读》云：“茅根，甘能益血……去内风而外达，散热除风……”又如张锡纯《医学衷中参西录》中说：“至内有郁热，外转觉凉者，其性又善宣通郁热，使之外达也。”都是对徐大椿关于茅根透发之性的继承和拓展。

3 试胎案

余往候族兄龙友，坐谈之际，有老妪惶遽来曰：无救矣。余骇问故，龙友曰：我侄妇产二日不下，稳婆已回绝矣。问：何在?曰：即在前巷。余曰：试往诊之。龙友大喜，即同往。浆水已涸，疲极不能出声，稳婆犹令用力迸下。余曰：无恐，此试胎也。尚未产，勿强之，扶令安卧，一月后始产，产必顺，且生男。稳婆闻之微哂，作不然之态，且曰此何人，说此大话。我收生数十年，从未见有如此而可生者。其家亦半信半疑。余乃处以养血安胎之方，一饮而胎气安和，全无产意。越一月，果生一男，而产极易。众以为神，龙友请申其说。曰：凡胎旺而母有风寒劳碌等感动，则胎坠下如欲生之象，安之即愈。不知而以为真产，强之用力，则胎浆破而胎不能安矣。余诊其胎脉甚旺，而月份未足，故知不产。今已摇动其胎，将来产时必易脱，故知易产。左脉甚旺，故知男胎。此极浅近之理，人自不知耳。

本案体现徐氏对疑难病症把握有度，重视脉诊，准确预后。徐氏认为此妇人浆水已涸而仍未产，且诊其脉而月未足，因强下之而胎气不安，非真正临产之象，实为试胎。并指出其病因病机是“胎旺而母有风寒劳碌等感动”。关于试胎，历代医书有相关论述，如《女科经纶》卷五：“有一月前，忽然腹痛，如欲便生，名曰试产。非当产也。”又如唐桐园《大生要旨》二卷云：“受胎六、七个月或八、九个月，胎忽乱动。二、三日间或痛或止，或有水下，但腰不甚痛，是脉未离经，名曰弄胎，又曰试胎。”李长科《胎产护生篇》：“凡临月忽然腹痛，或一日、二日、三五日，胎水已来，腹痛不止者，此名弄胎，非当产也。”[4]由此可见此妇并非临产，实为试胎，徐氏辨病与之相符。稳婆不识此病，不明此理，故束手无策。且徐氏能在识病求因基础上准确判断疾病预后，其医道之精深可见一斑。徐氏并非以胡言取悦病家，实有辨证依据：从其脉象，知其未足月，故不当产；左脉甚旺，故为男胎；胎已摇动，故临产则易产。这些经验并非荒谬，若通医理，临证多，见闻广，则为极浅近之理。

4 结语

三则医案集中体现了江苏名医徐大椿临证重视辨病求因、反对滥用温补的学术思想，及其胆大心细、别出心裁的用药特色。徐氏在其医案中多次强调医者临证应辨病求因，不可拘泥于时见而不循根源；同时还应注重医患沟通技巧，能够说服病人遵医；再者，医者要坚持自己的诊断和用药，做到胆大、心细、行方、智圆，否则不知其中原委，则难知疗效。《洄溪医案》所载医案简练，所述医理精深，所倡医道淳厚，对于启发临床辨证论治用药、规范临床诊疗行为具有较好的指导作用。

[1] 宋大仁.清代伟大医学家徐灵胎的一生.江苏中医，1963（11）：30

[2] 徐灵胎.神农本草经百种录.北京：中国医药科技出版社，2011：60

[3] 徐灵胎.徐灵胎医学全书.太原：山西科学技术出版社，2014：88

[4] 陈玉琦，才文有.《中医妇科》辅导要点.中华中医药学刊中医函授通讯，1985（6）：518