黄福斌运用开泄法治疗情志病经验探析

翟艳丽 曹治山

（南京中医药大学，江苏南京210029）指导：黄福斌

黄福斌教授为江苏省名中医，南京中医药大学硕士生导师，临证善于运用开泄法治疗情志病。黄师针对情志病发病机制错综复杂及影响人体气机的特性，在传统疏肝理气基础上施以开泄法，取得较好的疗效。笔者随师侍诊，受益匪浅，现对其运用开泄法治疗情志病的经验介绍如下。

1 开泄法的起源

开泄法源于清代叶桂在《温热论》中治疗痰湿痞闷或湿邪偏盛的温病证候之法。晚清温病大家王孟英氏曾云：“凡视温证，必察胸脘，如拒按者，必先开泄。若苔白不渴，多挟痰湿，轻者橘、蔻、菖、薤；重者枳实、连、夏，皆可用之。”[1]此法常用药物如郁金、蔻仁、橘皮、桔梗、菖蒲、薤白等。黄师认为，叶氏治疗温病胸脘满闷拒按者，善于根据舌苔、口渴程度，判断病邪在表在里或半表半里及湿与热之轻重。用药亦注重质轻质重及辛散苦泄。经云：“有外邪未解，里先结者，或邪郁未伸，或素属中冷者，虽有脘中痞闷，宜从开泄，宣通气滞。”开泄法用药轻苦微辛，轻灵流动，不同于苦泄法，其强调“邪郁未伸”，病邪未传变化热之象，郁结不深，病在气分。而苦泄法多偏于苦寒之品，病邪多郁结在里，或痰热、水热互结，或痞满燥实，如小陷胸汤证、大柴胡汤证、大承气汤证等。黄师指出，舌苔或白不燥，或黄白相兼，或灰白不渴，慎不可乱投苦泄。其次，本法也有别于辛开法，辛开法常用于温热初起，邪在肺卫，如桑菊饮、银翘散等有很好的辛凉解表、开通玄腑作用；而开泄法更强调取其辛温或升散之势，以辛散化其痰湿，条畅气机，因而常用橘皮、瓜蒌皮、菖蒲等。

2 开泄法与情志病

中医学将某些情志病归入郁证范畴。古代医家治疗情志疾病的验法、验方早有记载，如《金匮要略》梅核气之半夏厚朴汤、奔豚气之奔豚汤，《医学统旨》柴胡疏肝散等等[2]。仲景将情志病的病因归为两个方面，即脏腑虚衰，心身失养，或七情过激，气机紊乱，从而奠定了中医情志病学的病因学基础。开泄法用于情志病其理由主要有三：首先，从“郁病虽多，皆因气不周流，法当顺气为先，开提为次，至于降火、化痰、消积，犹当分多少治之”，可示郁病初期，病势轻，病及气分，适当引导理气即可，开泄法强调用药轻苦微辛，轻灵流动，善解情志病之“邪郁未伸”；其二，从《三因极一病证方论》说“七情，人之常性，动则先自脏腑郁发，外形于肢体”，可见情志病的发病，必然以某一脏腑为主[3]。叶氏用开泄法治疗湿温，重视病位，用药多选桔梗、杏仁、瓜蒌、郁金等多归肺经。若肺气郁痹，愤懑、咽中炙脔，可直接选用开泄方，或配合半夏厚朴汤；若肝气郁结，则一般取开泄法之意，或多选用归肝经之品，如郁金、香附、白芍、合欢皮等；其三，郁证一般病程较长，用药时切忌伤正。从《临证指南医案·郁》“不重在攻补，而在乎用苦泄热而不损胃，用辛理气而不破气，用滑润燥涩而不滋腻气机，用宣通而不揠苗助长”可示，情志病的关键在于条畅气机，疏通气血，而并非攻邪。开泄法用药轻灵柔和，辟湿化浊，畅导气机，避免苦寒或耗气破血等伤正之品。

当然运用此法也当明确几方面的问题。一方面因叶桂创立开泄法时是针对上焦温病而立，若遇中焦气结痞满、下焦气结便秘等又当有所变化。黄师十分重视药物归经，功效相似的药物归经却有差异，选择上也大有不同。如理气药陈皮归脾、肺经，青皮却归肝、胆、胃经，枳实则归胃、大肠经，三药均可用于行气解郁，但临证应该依据气机郁结之所而选择，肺脾者多用陈皮，肝胆者多用青皮，大肠者则多用枳实。第二方面，此法偏于行气化湿气，宣畅气机，而扶脾固土之力较弱，临证遇到久病伤及心脾，心脾气血亏虚，面少华，心烦不寐者，则一般需配伍扶脾、养心神之品，如《景岳全书·郁证》：“初病而气结为滞者，宜顺宜开；久病而损及中气者，宜修宜补。”第三方面，此法行气之力柔和，偏于轻剂，当遇到实证、气结较重，甚则痰气、气血互结，或见瘿瘤、痰核、乳房结块、闭经等证候时，唯恐隔靴搔痒，必要时需配伍一定的化痰散结祛瘀之品。

总而言之，在排除器质性疾病之后，治疗情志病，要善于辨证施治，选方用药，由轻剂到重剂，注重中焦脾气，最终恢复气之升降出入[4]。同时要善于开导病人，告知患者凡事应该顺应自然，放宽心态，减少欲望，戒骄戒躁。如《素问·至真要大论》说：“清静则生化治，动则苛疾起。”只有这样才能取得事半功倍的效果。

3 病案举隅

例1.何某，女，40岁，家庭主妇。2014年5月19日初诊。

主诉胸闷不适1月余。1月前在家中突发胸闷、呼吸困难，否认有冠心病、肺气肿、哮喘等病史。外院急诊，全胸片、心电图、血常规、生化等均未见异常，仅予吸氧后病情慢慢平复。服用疏肝理气之中药数剂罔效。平素体健，刻诊胸闷时作，遇烦心事则加重，无胸痛，无咳嗽，无咯痰，无气喘。口干多饮，怕冷，胃胀不适，嘈杂，夜寐欠安，多梦，大便稀溏，小便尚可。舌苔薄，舌质淡红，脉细弦。中医诊断：郁证。证属肝郁气滞，肺气痹结。治以疏肝行气，开泄除满。以开泄方、四逆散、半夏厚朴汤加减。处方：

射干 10g，杏仁 10g，郁金 10g，瓜蒌皮 10g，薤白10g，春柴胡 6g，枳壳 10g，合欢皮 10g，佛手 10g，茯苓 10g，桂枝 10g，石菖蒲 10g，法半夏 10g，紫苏叶10g。7剂，水煎服，1日1剂。

2014年5月27日二诊：服药5剂，憋闷不显，呼吸顺畅，胃中仍感嘈杂不适，左侧胁肋隐痛不适，大便偏干，夜寐欠佳。舌苔薄腻，舌质红，脉象细弦。病症减轻，郁结见解，唯肝脾失和，转与疏肝扶脾，行气止痛。处方：

春柴胡 10g，赤白芍（各）12g，枳壳 10g，炙甘草5g，煨木香 10g，砂仁 3g（后下），制香附 10g，旋覆花6g（包煎），炒白术 10g，山药 30g，焦山栀 10g，当归10g，川芎 10g。14剂，水煎服，1日 1剂。

并嘱咐患者放宽心态，戒骄戒躁。续服半月后，竟收全功。

按：情志之病，涉及五脏，《素问·阴阳应象大论》说：“人有五脏化五气，以生喜怒悲忧恐。”黄师认为，本例患者憋闷、呼吸困难、胃中嘈杂、夜寐欠安，而相关实验室检查未见异常，结合舌脉，显系肝郁气滞、肺气痹结之征。治以疏肝行气，开泄除满。用开泄方、四逆散、半夏厚朴汤加减取效。二诊时，患者胁肋隐痛、胃中嘈杂、大便不行，着眼肝逆犯脾腑滞，治以疏肝扶脾，行气止痛，亦是《金匮要略》“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”之意。

例2.李某，女，35岁，职员。2014年7月21日初诊。

主诉胸闷伴咽中不适1年余。曾在多家医院就诊，服中、西药罔效。1年来经常感胸闷乏力，尤其久坐办公室明显。伴有咽中异物感，梗噎不适，既往体健，否认冠心病、呼吸疾病等病史。胸部CT、心电图、喉镜、血常规、肝肾功能等检查均未见异常。刻诊胸闷不畅，下午为甚，因胸闷、咽中不适而反复作咳，胃纳一般，大便秘结，小便正常，平素沉默少语不善沟通，舌苔薄，舌质暗红，脉细弦。中医诊断：郁证。证属肝郁气滞，痰气互结咽喉。治以开泄宣痹，化痰散结。以开泄方、半夏厚朴汤、升降散化裁。处方：

法半夏 10g，厚朴 10g，茯苓 10g，紫苏叶 10g，陈皮 6g，炙甘草 5g，蝉衣 6g，制僵蚕 10g，片姜黄 10g，生大黄 6g（后下），杏仁 10g，枳壳 10g。7 剂，水煎服，1日1剂。

2014年7月28日二诊：药后人感舒适，胸闷、咽喉不适较前有所减轻，大便解，但久坐时仍易出现上述不适。复查心电图（-），胸部CT未见明显异常。舌质暗苔薄，脉细。虑其病史较久，为人性格内向，恐气机痹阻难以顿除，遂在原方基础上加强开泄之力，原方加射干10g、郁金10g、瓜蒌皮10g、枇杷叶10g、小通草3g、豆豉10g、肿节风15g。7剂，水煎服，1日1剂。并嘱咐患者多走动，勿久坐，放松心情。

2014年8月6日三诊：药尽服，胸闷大减，精神好，唯咽中仍有异物感，咯之不出，舌质红苔薄，脉细。上方有效，无须更张，于上方中加生牡蛎25g（先煎）、大贝母 10g，14剂，水煎服，1日 1剂。

续服半月后，诸症皆除，疗效满意。

按：情志之病，久郁则易聚湿生痰，痰气互结，形成梅核气。宋代《仁斋直指方》指出：“梅核气者，窒碍于咽喉之间，咯之不出，回之不下，如梅核状者是也。始因恚怒太过，积热蕴隆，乃成历痰郁结，致有斯疾耳。”可见梅核气的“历痰郁结”非一日之过，黄师认为本例患者长期情志内郁，影响气机流通，聚湿生痰，咽中炙脔，梗噎不适促成了典型的梅核气之征。治以开泄宣痹，化痰散结。用开泄方、半夏厚朴汤、升降散加减取效。诸方合用，令上膈气宽，湿浊下降，咽中出纳无阻矣。本例患者来诊之前曾经服用疏肝解郁之汤药，可疗效差强人意。分析其原因，黄师认为此中不仅要认识到其有肝郁的一面，更辨证其肺气痹结、痰气互结咽喉之病机，并针对郁结之所，运用开泄法才能取得较好的疗效。

[1] 王孟英.温热经纬.北京：人民卫生出版社，1996：63

[2] 鲁娜.《伤寒杂病论》情志病浅析.贵阳中医学院学报，2009，31（3）：1

[3] 周德生.试论情志病的特点.河南中医，2011，31（3）：214

[4] 张丽萍，张伯礼.情志病的中医药研究现状分析与思考.辽宁中医杂志，2008，35（3）：349