军人持卡就医的问题及对策

李 军，樊小玲，张 杰

(北京军区卫生信息中心，北京 100042)

随着军队医疗保障制度改革和数字化医院建设全面推进，持卡就医制度的全面落实，医院信息化程度越来越高，医疗信息共享范围逐步扩大，为持卡就医全程监管创造了条件。北京军区2010年构建持卡就医监管平台，实时采集、汇总全区军队医院的医疗数据，深入挖掘医疗信息资源，全方位监管医疗质量，科学评估军队医院为部队服务投入水平，拓展医疗信息融合利用深度，探索军队伤病员就医全程精细化管理的新模式。

1 军人持卡就医存在问题

各级出台了一系列规章制度，为提高军队伤病员的医疗保障水平，有效维护军人合理医疗权益发挥了重要作用。但军队伤病员持卡就医涉及环节多，监管难度大，暴露出一些问题。

1．1 对就诊流程缺乏有效监管 存在未持卡或无卡军队伤病员使用临时号就医现象，“一号多人”时有发生，部分地方人员或不享受免费医疗人员冒用军队人员身份就诊，持卡就医制度未严格落实，造成医疗信息失真，医疗资源流失;随着团职干部一卡通在军队医院的全面应用，同一人员同一时间段内在多家医院重复开据同一种医疗服务项目的现象无法监管，造成医疗资源浪费;退休、转业、复员人员不再享受军队医疗待遇，但黑名单人员信息与医院数据库信息不同步，医院未能及时更新黑名单信息，且个别医院的管理人员没有发挥黑名单的监管作用，擅自修改黑名单信息，使部分本不应再继续享受军队医疗保障的人员仍在免费医疗;有的战士为逃避训练，找熟人从一个科室办理出院，又在另一个科室办理住院，甚至存在同一科室短期内反复住院的现象，在浪费宝贵医疗资源的同时，为部队的安全管理带来隐患。

1．2 对医疗行为缺乏有效监管 各医院不合理用药、不合理诊疗、重复检查及大处方等问题难以根治;虚计费用时有发生，个别医务人员将其他人员的检查、药品等费用计在军人身上，以提高科室计价收入或冒领药品、冒名检查;部分病历文书填写随意、要素不全，对病历文书的整理、归档、上报全程缺乏有效监管，影响了整体数据流程。

1．3 对重要医疗信息缺乏有效监管 部分军队伤病员医疗记录信息缺失，甚至出现门诊“白板”病历，造成医疗信息不连贯，医疗文书不完整。个别医院对超长期住院的离退休干部采取当天出院当天入院的方式，缩短平均住院日，降低人均费用，部分医疗指标存在水份;个别医师对出院主要诊断选择不正确，在填写多个出院诊断时未按规定顺序依次填写，出院诊断信息填写质量无评价手段。

1．4 对专项医疗保障经费缺乏有效监管 全军开展不孕不育免费集中诊治以来，涉及诊治对象多、科室多、检查检验多，个别医师存在乱开药、滥检查等现象，甚至将不属于专项保障经费范围的实际开支纳入免费保障范围，有效区分免费诊治范围难度较大，还存在冒用实报实销特殊伤病员的身份享受不应有医疗保障的问题，专项诊治经费监管存在问题。同时，军队医院为部队伤病员专项投入随意性较大，过度医疗与惜用并存，且投入水平为计价金额，医院实际投入水平缺乏科学的监管手段［1－6］。

2 对策

2．1 统一标准 夯实精细化监管基础 各医院医疗设备、技术力量各不相同，对于同种常见病采取的治疗方法、用药等随意性大，计价项目名称不规范，无法科学监管各医院的诊疗水平，无法合理评估各医疗保障质量，为依卡监管带来巨大障碍。加快推进医疗信息标准化建设，是实现就诊全程精细化监管的基础。

2．1．1 统一常见病种临床路径 全区各军队医院根据各自建设现状，以ICD10病种库为基准，各自建立200种常见病种的临床路径，经专家审核通过后，预置诊断、检查、用药及治疗方案，并与各医院自有药品、耗材、检查、检验等项目相关联，为依卡监管各医院对军队人员常见病的诊疗行为奠定基础。

2．1．2 统一药品和耗材目录 耗材和药品由于厂家不同、规格不统一，即使同一种药品或耗材，各医院HIS系统内部名称也不尽相同，依卡监管军队人员就诊用药、耗材数据难以实现。因此，要以《军队合理医疗药品目录》和《军队合理医疗医用耗材基本目录》为依据，制定“两个目录”标准编码，将各医院药品和耗材与标准编码进行关系对照，把对照结果上传到军区区域数据库，实现各医院门诊、住院日月报信息中的药品、耗材项目，自动转换成“两个目录”中的标准代码，从而在区域数据库中统一各医院药品和耗材名称，为依卡统计、依卡监管各医院医疗过程提供支撑。

2．1．3 统一医疗计价项目名称 各医院价表项目名称不同，收费标准不一，给医疗费用依卡监管带来难度，因此，对化验、检查、检验、手术、治疗等，按照国家标准细化到每一个医疗计价项目，构建统一的标准价表项目名称数据库，使各医院标准价表项目名称数据库与本医院的价表项目数据库一一对应，为医疗成本分析提供依据。

2．1．4 统一医疗服务项目成本核算办法 开展医疗服务项目成本核算是衡量军队医疗保障经费投入水平的科学依据。医疗服务项目成本核算是科室成本核算的深入、扩展和业务过程的细化。要用作业成本法等方法科学确定包括药品、单独收费材料、手术、治疗、检查、检验等诊疗项目的单位成本，与实际计价相比，确立标准成本系数，成本核算中要排除军队为医院拨付的卫生资源和医务人员的服务性成本，如床位费、诊疗费、挂号费以及人员费用等。核算后的各医疗服务项目的标准成本系数乘以收费计价才是该医疗服务项目的实际成本，反映医院为部队服务的真正投入。

2．2 构建平台 提供精细化监管手段 军队伤病员就医监管从入口拓展至就医全程，涉及到诊疗、消耗、用药等环节及部队、医院和机关各级，应充分利用信息技术，发挥机关的监管作用，构建信息化监管平台，实现军队伤病员诊疗信息自动采集、质量全程监管、效果科学评估。

2．2．1 明确需求构建信息平台 以机关业务需求为牵引，充分论证，明确需求，坚持软件编程与管理机制同步建设、系统开发与安全保密同步实施、建设管理与实际应用同步推进的原则，建设区域卫生数据中心。集中存储、管理、分发卫生信息，构建军队伤病员就诊监管平台，形成区域的、立体的、多层次的信息利用模式，实现部队－医院－机关三级协同监管，为卫勤机关精细化管理提供手段。

2．2．2 设计规则提取过滤数据 要充分发挥信息技术优势，围绕卫勤管理机关重点关注要素，依据总部、军区出台的目录内用药、合理诊疗等各项医疗管理规定，区分住院和门诊，设置详细的、可由计算机自动识别的数据筛选条件，对后方医院日报数据进行自动核查筛选，初步过滤后的数据结果提交医院审核员进行确认。筛选条件可随着卫生管理政策的出台及时扩充，不断完善数据过滤规则，实现上报数据自动筛选、审查和实时预警。

2．2．3 利用数据监管就医全程 医院日报数据是军队伤病员就诊信息、医院诊疗过程和质量水平的全面反映。要依托平台设计的规则，加强伤病员身份识别，通过计算机把就诊人员身份、保障卡号，以及挂号ID三者有效关联统一，有效监管无保障卡就医、临时卡号就医和保障卡编码不符合规则的就诊行为;要突出患者就诊数据完整性的监管，加大黑名单监管力度，核查军队伤病员就诊期间用药情况，适时通报不合理用药行为;监督军队伤病员检查、检验、治疗项目，坚决杜绝乱收费、乱计价、乱检查等不合理诊疗行为。

3 讨论

军队伤病员持卡就医监管不仅是落实国家、军队政策的具体体现，也是确保官兵就诊权益、提高战斗力的重要举措，需要一套完善的机制，确保各项规章制度落到实处。

3．1 健全信息运行机制 要围绕信息流程，科室协同配合，专人负责信息维护，明确职责。重点是各临床科室准确及时填写各项医疗记录，在规定时限内完成电子病历的规范化书写、整理、上报，实现数据采集标准化;信息科要及时上传医疗数据，确保数据准确、真实、完整;经管科要实时维护医疗价表项目库，实现医疗计价项目名称的规范统一;药剂科要定期对照药品、耗材目录，实现“两个目录”的对照统一，确保信息正常运转。

3．2 建立定期公示制度 适时公示各医院数据审核进度、电子病例归档、持卡就医、军人不合理收费等情况，公布各医院各项医疗指标排名情况，定期抽查数据质量，分析数据变化原因，定期公示各医院存在问题。

3．3 建立审核反馈机制 依托平台自动实时反馈不符合各项审核规则的医疗数据，组织专人审核医院自审情况说明，随机抽查电子病历，及时反馈审核结果，帮助医院查找问题;全区各专业领域专家对重点及死亡病历实现网上在线审核，实时反馈病历质量情况，督导各医院规范诊疗行为，确保依卡监管常态化运行。

［1］ 晏晨阳，郑兴东．军队医院在适应国家医改中谋发展［J］．解放军医院管理杂志，2011，18(3):215－216．

［2］ 岳素琴，陈锦华，张必胜，等．军队医改对军人住院就医的影响［J］．解放军医院管理杂志，2011，18(9):814－816．

［3］ 刘兵峰，肖 宇．卫生业务应用军人保障卡探讨［J］．解放军卫勤杂志，2013，15(2):102－104．

［4］ 彭桂梅，于卫国，王春梅．军人保障卡在医疗保障应用中的问题［J］．解放军医院管理杂志，2012，19(6):537－538．

［5］ 赵 锐，王 涛，魏家乐，等．我院军人保障卡就医环节的问题与对策［J］．西南国防医药，2012，22(3):315－316．

［6］ 毛常学，李清杰，孙正基．深化军队医疗保障制度改革的宏观思考［J］．解放军医院管理杂志，2009，16(7):601－603．