喻东山
注意缺陷多动障碍常见共患疾病
喻东山
注意缺陷多动障碍经常共患抽动障碍、品行障碍、对立违抗性障碍、去甲苯丙胺使用障碍、癫痫、抑郁、焦虑、单纯性遗尿和肥胖。
注意缺陷多动障碍 共患疾病
注意缺陷多动障碍(ADHD)常共患其他精神疾病,导致精神疾病表现复杂化和难以识别,本节专门回顾ADHD的共患疾病。
注意缺陷多动障碍(ADHD)发作比抽动发作早2~3年,从ADHD的角度统计,仅20%的ADHD患者共患抽动障碍;从抽动的角度统计,50%的抽动障碍患者共患ADHD。
1.1 病因 A型链球菌感染与突然抽动发作相关联,例如,当ADHD儿童患过敏或慢性咳嗽时,会出现抽动,这提示免疫反应对抽动障碍起作用[1]。
1.2 表现 抽动表现为突然的、快速的、刻板的运动或发声;时轻时重,反复发作;运动抽动先于发声抽动,抽动秽语综合征中的秽语就是发声抽动。
1.3 后果 (1)攻击:25%~70%的抽动秽语综合征患者有易激惹,反复引起愤怒性攻击,这种攻击与抽动共患的ADHD和强迫症有关[1],而与抽动本身无关。(2)睡眠困难:ADHD儿童增加快眼动睡眠,而抽动秽语综合征增加夜醒次数,降低睡眠功效,故ADHD共患抽动秽语综合征儿童增加快眼动睡眠,增加夜醒次数,降低睡眠功效[1]。
1.4 首选药物 ADHD患者如不伴抽动障碍,哌甲酯是一线治疗药物。如共患抽动秽语综合征,则要看哪组症状重,就优先治疗哪组症状,如抽动症状重,可用多巴胺阻断剂治疗(如泰必利);如注意力不集中、冲动和多动症状重,可用哌甲酯治疗[1];最近综述发现,哌甲酯可能不恶化ADHD共患的抽动障碍[1]。
1.5 次选药物 (1)托莫西汀:是一种选择性去甲肾上腺素(NE)回收抑制剂,可有效治疗抽动症状和ADHD。(2)胍法辛:是一种α2受体激动剂。Scahill L等[12]在一项双盲、安慰剂对照实验中,给抽动障碍共患ADHD患者服用胍法辛0.5~4 mg/d,模式剂量1 mg/次,3次/d,治疗8周,降低Yale总抽动严重度评定量表分31%,而安慰剂降低0%,胍法辛效果比哌甲酯差,但比其他非兴奋剂好。(3)可乐宁:是α2受体激动剂。现有证据表明,可乐宁既改善ADHD症状(包括ADHD的攻击行为和睡眠障碍),也改善抽动频率和程度,但25%的患者反而加重抽动。(4)去甲丙咪嗪:是非选择性NE回收抑制剂,对ADHD有效,不恶化抽动,但延长QRS间期,易致室内传导阻滞,故不是一线药物[1]。(5)选择性5-羟色胺回收抑制剂(SSRIs):如氟西汀、氟伏沙明和舍曲林,对ADHD的攻击行为有效,特别是对伴强迫症的攻击行为有效[1]。
1.6 行为治疗 对抽动患者的行为治疗包括习惯逆转训练和松弛训练。其中习惯逆转训练可改善抽动,效果持久;松弛训练起效快,但效果不持久。最后,父母处理的训练能短期减轻患者的破坏行为[1]。
品行障碍定义为18岁以前出现反社会行为,如打、砸、偷、骗,持续半年到一年,反社会行为与额叶内侧和颞边缘(杏仁核、海马)灰质浓度减少有关[2]。1/4的品行障碍有无情型特征,表现为两低三无:低害怕,对惩罚低敏感,无高级情感,无同情心,无内疚感。无情型品行障碍患者的杏仁核活性比常人低[2],活性低就不害怕,不害怕才增加攻击性。有无情型特征者有四高:精神病理症状率高,物质使用障碍率高,犯罪率高,遗传危险性高[2]。
2.1 共患疾病 ADHD儿童共患品行障碍的差异比超过40[2],品行障碍和ADHD两者都会造成自控力下降,但品行障碍更重[2]。冷静执行功能(如注意、工作性记忆、计划和抑制)是由额叶腹外侧部和背外侧部-纹状体DA通路以及额叶-顶叶通路调节,ADHD儿童的冷静执行功能下降;热情执行功能(如赌博、刺激-反应逆转)是由额叶腹内侧部和眶额-边缘结构调节[2],品行障碍儿童的热情执行功能下降[2]。
2.2 治疗 哌甲酯能减轻ADHD共患的品行障碍症状[3]。
对立违抗性障碍是反复发作对权威人物的抗拒和敌视行为,是品行障碍的轻型,表现为两强两弱一不稳:两强是易激惹、对应激的反应过强,两弱是频繁的挫折感、轻度的抑郁期[4],一不稳是情绪不稳。如果患者既符合品行障碍,又符合对立违抗性障碍,则诊断品行障碍[2]。ADHD患者共患对立违抗性障碍的差异比是79[2]。哌甲酯能减轻ADHD共患的对立违抗性行为[3]。
4.1 流行率 去甲苯丙胺(冰毒)使用者的ADHD患病率很高[5]。机制可能是成年ADHD的脑DA和NE不足,引起注意力不集中和心神不宁,用冰毒增加脑DA和NE能,改善注意力不集中和心神不宁,起自我治疗作用,故ADHD是因,冰毒使用障碍是果。
4.2 治疗量高 ADHD共患冰毒使用障碍的成人平均服用哌甲酯60~90 mg/d才有效,比单纯成年ADHD的有效量高,机制是长期冰毒依赖个体向下调节了脑DA系统,导致对哌甲酯的不敏感。
4.3 预防冰毒使用障碍复燃 正因为ADHD是因,冰毒使用是果,故当服用哌甲酯减轻ADHD症状时,也降低了冰毒使用复燃率[5]。
4.4 其他物质滥用 在分析了6项服用兴奋剂的研究结果后发现,早年服用哌甲酯,通过减轻ADHD冲动性,改善社交关系,减轻焦虑,继而减少其他物质使用率[6]。相反,首次治疗越晚,引起物质使用障碍的机会越大。
5.1 流行率 因为围产期应激和脑外伤引起脑损害,脑损害引起癫痫、精神发育迟滞和ADHD三者,癫痫反复发作可进一步加重脑损害,加重癫痫、精神发育迟滞和ADHD三者。故癫痫儿童的ADHD患病率达12%~20%,难治性癫痫儿童往往伴精神发育迟滞,其中30%~40%的患ADHD[7]。
5.2 治疗 在癫痫控制良好的儿童中,用哌甲酯治疗共患的ADHD,有效率为70%~80%,Fosi T等[7]收集了18例同时患有难治性癫痫(14例广泛性,4例局灶性)、IQ<70和ADHD的患者,用行为治疗加哌甲酯0.3~1 mg/kg/d进行治疗,61%的患者改善ADHD症状,且不恶化癫痫。
6.1 亚综合征性抑郁
6.1.1 概念 亚综合征性抑郁是指符合抑郁心境或兴趣减退的核心症状至少2周,但达不到重性抑郁症的5项症状学标准,或无明显痛苦或功能损害[8],即抑郁达到病程标准,但未达到严重度标准[8]。
6.1.2 因果 ADHD青少年共患亚综合征性抑郁的概率是对照青少年的4倍,ADHD青少年因注意力不集中导致学习成绩差;因多动而违反课堂纪律;因冲动而与同学、老师和父母关系紧张,这些窘境可引发亚综合征性抑郁,后者增加了未来抑郁症发作和自杀的危险性[8]。
6.1.3 治疗 Golubchik P等[8]给47例伴亚综合征性抑郁的ADHD患者(8~18岁)服用哌甲酯治疗,治疗12周后发现,儿童抑郁评定量表和注意缺陷多动障碍评定量表分值显著降低(P=0.0001),提示哌甲酯治疗亚综合征性抑郁和ADHD均有效。
6.2 重性抑郁症 ADHD青少年女性共患重性抑郁症的概率是对照女性的2.5倍,抑郁持续时间是对照女性的2倍,她们起病年龄更小,抑郁损害更重,自杀率更高,更需要住院[8]。青少年抑郁症使用氟西汀治疗,共患ADHD者比不共患ADHD者的改善率更高[8]。
7.1 社交焦虑 ADHD常共患社交焦虑障碍,Golubchik P等[13]给21例ADHD共患社交焦虑的患者服用哌甲酯12周,显著降低ADHD评定量表评分和Liebowitz儿童和青少年社交焦虑量表评分,两组症状改善平行。单服托莫西汀也改善ADHD及共患的社交焦虑障碍。
7.2 分离性焦虑 ADHD可继发性引起分离性焦虑,其中ADHD联合型比注意不集中型更重[10]。Golubchik P等[10]报告,哌甲酯减轻ADHD严重度,继而改善与上学有关的分离性焦虑。
8.1 单纯性遗尿 流行学研究显示,ADHD常共患单纯性遗尿,ADHD与单纯性遗尿可能有某些共同的病理生理基础[9]。证据是:用二氨基精氨酸加压素既改善ADHD,又改善遗尿。
8.2 肥胖 DA低下在前额皮质导致注意力不集中,在纹状体导致多动和冲动,在下丘脑腹内侧部导致贪食。当中枢DA能不足时,既引起ADHD,又引起肥胖,故ADHD患者的肥胖率增加。ADHD患者服用哌甲酯治疗,可通过增加DA能,改善ADHD和肥胖两者症状[11]。
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A
2095-9346(2015)-06-0478-03
10.3969/j.issn.2095-9346.2015.06.025
2015-08-07)
210029 江苏南京,南京医科大学附属脑科医院