旴江喉科流派对艺术声病的分类辨识及分证辨治*

旴江喉科流派对艺术声病的分类辨识及分证辨治*

★谢强1，2*卢嫏环3，4

(1.江西中医药大学嗓音言语听力医学研究所南昌 330006；2.江西中医药大学附属医院南昌330006；3.江西中医药大学2012级硕士研究生南昌330006；4.龙海市中医院福建 龙海 363100)

摘要：江西的旴江流域是我国戏曲和喉科成长的摇篮，“戏曲”一词最早由宋代旴江流域南丰刘埙提出，我国最早的喉科医生元代的范叔清诞生在旴江流域临川，由于旴江流域戏曲和喉科的繁荣亦促进医家对艺人声病(嗓音病)防治的积极探索以及积累了丰富的临床经验。针对目前中医诊治声病仅停留在对声喑(喉喑)的声嘶、声哑的辨治上，缺乏更为精确的分类辨识和分证辨治，笔者发掘和传承旴江医学喉科流派诊治艺人声病(艺术声病)的经验，倡导旴江喉科的艺术声病分类辨识和分证辨治，对声怯、声弱、声暗、声疲、声涩、声亢、声断、声窄、声塌、声散、声瓮、声破、声毛、声沙、声嘶、声哑等16种艺术声病进行系统的发掘和整理，形成一套独特而行之有效的声病分类辨识和分证辨治方法及经验，冀希为临床诊治职业性用声者的声病提供新思路和新方法。

关键词：旴江医学；中医临床流派；旴江喉科流派；声病；嗓音病；中医耳鼻咽喉科学；地域医学

艺术声病，又称艺术嗓音病，属于中医“声喑”“喉喑”范畴。目前，中医对声病(嗓音病)的诊治仅停留在对声喑(喉喑)的声嘶、声哑的辨治上，缺乏更为精确的分类辨识和分证辨治，尤其是对艺人在说唱活动中出现的功能性声病即艺术声病(艺术嗓音病)更缺乏认识，跟不上临床患者求治的需要。可是，江西的旴江医学喉科流派在古代对艺人声病的诊治已经有了声暗、声涩、声怯、声弱、声塌、声散等十余种辨识和辨治方法[1-4]。

江西的旴江流域，自古“少争讼而尚歌舞”，有“戏曲之乡”“医学之乡”的美誉；江西是我国戏曲和喉科的发源地和兴盛地，旴江流域则是戏曲和喉科成长的摇篮[1-5]。“戏曲”一词最早由宋代旴江流域南丰刘埙提出，著名戏曲大家东方的莎士比亚汤显祖(明代)和我国最早的喉科医生范叔清(元代)诞生于旴江流域临川，我国最早的喉科专卷危亦林(元代)《世医得效方·卷第十七·口齿兼咽喉科》和最早的喉科专书聂杏园(明代)《咽喉说》及最早的声喑辨识专论涂绅(明代)《百代医宗·卷一·失声哑声不同论》出现在旴江流域。我国清代著名喉科医家郑梅涧的父辈曾从安徽新安来旴江流域南丰随名医黄明生习喉科，由此新安郑氏喉科闻名至今[3-5]。由于旴江流域戏曲和喉科的繁荣，亦促进了声病临床研究的发展。旴江医家和艺人，在行医和传唱过程中逐渐摸索出许多独具特色的声病诊疗方法和防治经验，但是由于民间防治声病的经验大多秘而不宣，加之某些历史阶段对传统文化的冲击，这些宝贵经验已经所剩无几，至今仅有少数秘术及验方在民间流传[1-4]。

笔者传承旴江医学喉科流派谢氏喉科诊治艺人声病的经验，倡导旴江喉科的声病分类辨识和分证辨治方法，对声怯、声弱、声暗、声疲、声涩、声亢、声断、声窄、声塌、声散、声瓮、声破、声毛、声沙、声嘶、声哑等16种艺术声病进行系统的发掘和整理，形成一套独特而行之有效的声病分类辨识和分证辨治的方法及经验，冀希为临床喉科医生对职业性用声者(演员、播音员、教师、销售员、企业家、行政管理者)的声病辨识和辨治提供新思路[4,6]。在此，兹将声病的分类辨识及分证辨治经验介绍于下。

1 声病的分类辨识

旴江喉科重视对艺人的声病分类辨识，认为声病不仅只是声音的嘶和哑还表现有诸多的声音异常，艺人只要声音出现一丝异常，即可严重地影响说唱表演。临床所见，艺人们不仅因过度用声会出现声音异常，亦可因环境、气候、饮食、睡眠、劳作、情绪、房事、月经、气候等因素导致脏腑功能失调而影响嗓音，由此方才还在正常的说唱却随时或逐渐出现了声调、声强、声域、音色等方面的声音异常，从而发生诸如声怯、声弱、声暗、声疲、声涩、声亢、声断、声窄、声塌、声散、声瓮、声破、声毛、声沙、声嘶、声哑等病症[4，6]。

艺术声病，多属功能性声病，一般无器质性病变，是发声器官之间以及脏腑之间的功能不协调而引起，如发声器官或脏腑的功能亢进或功能减弱皆可导致发声功能失调而出现声音异常。中医认为，声音内关脏腑。旴江明代著名医家李梴《医学入门·卷之一·脏腑》云：“五音以应五脏。”说唱之声音机能调节，主要依赖脏腑的精气神支持。脏腑之精气神，对声源(声带)、声道(共鸣空间)、呼吸(横膈膜、胸、腹)等声音机能系统的控制和调节起到至为重要的作用。例如，人们常说的“声音靠在气上”“声音靠气息支持”“保持气息”“用好气息”“用好呼吸”等皆有赖肺、脾、肾之精气支持，声音才能洪亮悠长有根底。又如，“有支持的歌唱”“打开声道”“打开喉咙”“喉头放下”“控制意识”“找到声音位置”“感觉声音位置”等皆有赖心、肝的神气调控，声音才能收放自如抑扬有致。可知，这些艺术用声的关键皆得依赖脏腑精气神的支持和调节，因此脏腑的功能正常与否直接影响到声音。正如明代旴江著名医家龚居中《红炉点雪·卷二·火病失音》云：“愚谓言者，心之声，声者，肺之韵。肺体清虚，以气鼓迫之则鸣，犹钟磬之悬架 ，其内空虚，击之则鸣。”龚氏指出人之言语声音，是在心神的主宰下和调节下，由肺所主之气迫击肺体、鼓动声户(声门)而产生的，其原理有如气体冲击座钟的钟摆发声一样，肺部犹如钟磬之悬架，精辟地从咽喉自身生理及与心肺关系方面解释了咽喉嗓音的基本生理功能与特点。旴江著名医家龚廷贤《济世全书·卷五·声哑》亦云：“夫心者，乃声音之主，肺为声音之门，肾为声音之根，风寒暑湿气血痰热，邪气有干于心肺者，病在上脘，随证解之，散邪气则天籁鸣矣。……须当审于受病之处，图之可也。”龚氏指出了声病发病机理及辨治原则。可见，旴江明代先贤一李两龚为旴江喉科声病的发展铺垫了基石。

1.1　 声音低怯——声怯

声怯，《景岳全书·卷二十八·声喑》云：“声音出于脏气，凡脏实则声宏，脏虚则声怯。”表现为声音低怯绵软、向上漂浮，气息飘摇，声音发颤[7]，语声愈讲愈低微，言语不够果断明朗，甚至音准失准，伴有胆怯恐惧、惊悸不宁、健忘梦多、胸闷憋气、气短自汗、面部表情僵硬，眼神发木。特别是当需要在人较多的场合说话时，更加显得不合时宜，声怯症状表现得尤为明显。

五脏亏虚则气息飘摇，声音绵软，从而导致声病的发生。从《景岳全书·卷二十八·声喑》论述可知大凡五脏亏损不足，均有可能导致声怯。声怯常出现在情绪低落或惊恐之后，声怯的发生虽与五脏的亏虚有间接或直接的关系，但多属心胆不宁而致肝心气馁。气馁即气虚，心气不足，诸气无以控摄，发声无系；肝胆气虚，则疏泄不及而不能决断，故患者胆怯不能自如控制发声，故此则声户不利，音声失常。

声怯，常见于呼吸性神经官能症、精神性发声障碍[7]。喉黏膜富于神经分布，各种对神经造成影响的因素，均有可能引起发声障碍，造成声音低微。镜检会出现变化多端的情况，如声门闭合不全，类似内肌或杓间肌无力、喉肌运动失调和室带位置改变。此外，声音也可能表现出不果断，甚至口吃[9]；而且，常见有的人上讲台或面对众人讲话的时候，总会心生胆怯，声音发颤，腿脚发抖，导致讲话没有表现力和感染力，甚至不能完整说完一句话。

1.2　 声音细弱——声弱

声弱，表现为声音细弱低微，音强减弱，音量降低，高音难出，发出的声音力度不够，音质模糊不清晰，气息表浅低沉，或初语时声音尚可，说话稍多即感语声无力[7-8]。与声怯相比，声弱仅表现为声强减弱，而声怯表现为言语不果断明朗，甚则音准失准。正如，著名音乐家亨利·伍德认为，有的歌者会出现不甚清晰的、音质不均匀的或音准不稳定的嗓音，此时基本没有气息控制或延音，是颤抖的嗓音和不稳定的乐音，嗓音缺乏张力和表现力[9]。《辨证录·卷之十·喑哑门》云：“人有劳损虚怯……渐渐喑哑，气息低沉。”虚损性的病因表现出来的声病，多是声弱。声弱，表现为开唱时起声低，演出中声音越来越弱或某个高音唱不出，多由人体中气不足气息衰弱无力鼓动声门而为病，追根溯源可找出脾气虚弱为其根本。例如，平常之人在饥饿过度时，亦会出现语声极低，甚则发声力不从心，有言语难出的感受。

喉头生理性活动的范围是垂直方向运动，声弱者发声时喉头升降却显得极其轻微。这是因为患者下意识想提高音量，而过度挤压发声器官之故。内收肌麻痹时，也可出现声弱症状，此由喉返神经内收支麻痹引起；由于声带处于外展位，可表现为说话时声音微弱，声时极短[10]。轻度声带小结，也有可能出现声弱的表现，此为声带闭合不佳，声带振动减弱引起[11]。肺活量降低，亦可出现发声无力。镜检，喉内可无任何异常，主要是呼气量减少，呼气压不足，导致两侧声带振动失去常态，运动失准[7]。此外，声弱可表现为声带张力下降，发音时可见两侧声带出现三角形缝隙，或椭圆形缝隙，或声带完全不接触[8，12]。这些，皆可能导致声弱。

但是，声弱主要为功能减弱性发声障碍，表现为语声衰弱，由于声门闭合不良，发声时无亮音，犹如哈气样发声，音强减弱，说话稍多易出现疲劳感。原发性功能减弱性发声障碍，多发生在年老体弱多病患者，如贫血、大手术后、体重下降消瘦者。继发性功能减弱性发声障碍，多为喉头局部病变引起；或由于长期功能过强性发声障碍得不到及时矫正而继发为肌肉组织过度损伤，导致肌张力不足或肌纤维萎缩等而出现声弱[8]。此外，由于腹肌软弱无力，胸部及面部肌肉过度收缩用以代偿，引起声音不稳定，发抖，音强不够充实而亦可出现声弱[7-8]。甚至，声弱是全身组织器官衰弱无力的部分征象。

1.3　 音色暗淡——声暗

声暗，表现为音色暗淡，声晦暗、低闷，音调低，无亮音，不响亮，不清亮润泽，带挤压声，音质极其平淡、单调，缺少跳跃的节奏感，甚至是无精打采的语声和歌音。人们在生理或心理功能较弱时，人体对气息的控制变弱，使声音总是缺乏色彩变得暗淡。当然，这要排除采用歌唱中的“关闭”技术，而特定的使母音变暗及音色变暗[13]。譬如，著名音乐家威廉·莎士比亚指出一种错误的歌者的乐声就跟声暗的特质相像，他形容这种歌者的声音如同由喉挤出的，听者可感觉到乐音变暗淡、阴郁[9]。

歌者的音色变暗,即歌者原来音色较脆亮现转为暗淡，此症状是歌者出现显著声病的前期表现，症状轻微时歌者一般体察不到；若平常之人经常过度劳累、夜班、失眠，耗损了心血，而舌为心之外候，心为音声之主，因此心气虚或心血虚则可导致指挥失控出现吐字、咬字以及共鸣器官运动欠灵活，发出的声音就不够明亮通透，音色暗淡，亦与职业性过度用声有一定关系，故此症可从心论治。

声暗，可在室带代偿发声时出现。当声带功能减弱，室带代偿性发声，功能颠倒，室带失去松弛的状态时可出现室带发声，表现为声音暗淡不滋润无亮音。动态喉镜检可见，室带表面黏膜出现不规律的波形活动[7-8，14]。因为室带振动的组织质量较大，很难完全闭合，故发出的音调偏低、单调。喉镜检查，发音时可见室带靠拢，遮盖声带。还有，如喉头上提不稳或喉头挤压，喉部肌肉群疲劳等，使声带和喉部肌肉很难协调配合，直接增大了声带的负担而出现声音失常，进而导致声暗病症[7-8]。

有的声乐老师体会到，在睡眠不足的情况下，如果声乐学生仍坚持上课学唱，那么声音会变得暗淡，毫无光彩。研究发现，若经常睡眠不足会引起精神萎靡，血中乳酸量增多，喉肌与声带张力下降，可致发声失常[15]；大喊大叫，也会对嗓音造成损伤。一般来说，声音的动听与否主要体现在音高、音量、音色三方面，音色尤为重要。如果拼命撑着唱喊着唱，结果声音会失去弹性，这样唱出的声音散、白、粗糙而毫无泛音光泽；且直接增大声带的负担，不能很好地控制气息，出现发音时有漏气的现象。声音挤、紧、白会对嗓音造成损害。缩短与逼紧声带的肌肉，导致喉头不稳或喉头挤压，最终导致声暗。可见，歌者始终要有掌控好正确的声音位置、共鸣及气息，保持着不下压、不撑喉、不上提的吸气时的喉咙状态，才能在歌唱时做到声亮不暗，才能发出音色亮丽、音质纯美、韵味浓郁、有板有眼、行腔圆润的话语和歌声。没有什么比用嗓唱出一个均匀、准确、圆润似珠，并且在力量、乐音和元音音质上平匀的音阶更加优美的了。

1.4　 发声易倦——声疲

声疲，表现为发声不能持久、易倦、费力，声音非常疲劳即疲乏音，发音时喉部常有疲倦不支感[8]。《景岳全书·卷二十八·声喑》云：“或以疲劳……为喑者”，说明了疲劳成疾导致气不足，气息不足以支持发声，最终造成声病。著名声乐大师弗·兰皮尔蒂认为，促使嗓音原始振动的不是气息而是被抑制的空气能量； 必然要积聚这股受到限制的力量并控制其释放，才能维持声门的振动，如果力量不够，则振动如同被“割裂”一般，造成漏气[9]。若不能很好的利用气息则发声时易出现漏气，最后必然造成声疲。声疲，常发生于多言及过度用嗓后，或平素体虚肺气不足或年老体衰之人，皆可有肺气虚或气阴两虚，因而无力鼓动声户，所以导致发音费力易倦而声疲[16]。

声疲，常见于喉肌弱症、慢性单纯性喉炎、运动减弱性发声障碍、创伤性喉炎等。喉镜检查，可见声带无光泽，失去正常之珠白色或象牙白，或声带呈浅红色，其表面可见血管纹，声带呈轻度肿胀，出现声门裂隙，或见丝状分泌物横跨于声门[10]。声带内收欠完全、声带振动受限制，导致漏气、呼气不能变成声波，使嗓音中产生过多的呼吸音和气体损耗的病理性发声现象[18]。轻者，用声容易疲劳而不能持久，发高音困难，亦可见于风湿累及环杓关节者，表现为费力，气息失调，伴漏气[11]。

通过人语音强参数检测可以测知声音的能量，可以反映一个人在说话时所做的努力，是语音最主要的感知特征之一[17]，并可用于检测声音的能量，这对声疲的检测有一定的帮助。语音可以反映说话人的情感状态，可从相关语音学角度了解语音信号，证明运动疲劳和语音存在联系。因此，诸如过劳、过度用声皆可造成声带及喉肌疲劳，致使发音费力、音色变暗、持久性差[17]。

1.5　 声涩单调——声涩

声涩，表现为声音沉涩单调，音质欠圆润，不饱满、不稳定，甚或日久难以改善[9]。声音沉涩，与不能很好的运用共鸣腔或某一共鸣腔出现病变有一定的关系。声带振动，产生称为“基音”的喉原音；喉原音，音量微弱且单调，经过共鸣器官的扩大、润色作用而形成丰满协调的声音，并赋予声音圆润纯美的个体特征[19]。可见，共鸣腔的作用举足轻重。

声音，其发出与五脏六腑均有密切关系。声涩，主要是由于患者平素忧郁，情志不调或过度忧虑和忧思后，人体阴阳气血平衡失调，导致气血运行不畅及肝气郁结。气郁，则声户鼓动失司，同时气血、津液输布失调，居高位的声户更是失其濡养而开合不利，致使发出的声音干涩、沉闷、不圆润、不饱满。

环甲关节炎因声带活动不利，可导致声涩；触诊患侧环甲关节部有压痛，镜检可见声门后端偏向患侧。先天的及后天的种种因素均有可能导致共鸣腔的打开不利，而发生功能性的声音失常。精神因素，亦可影响共鸣腔的和谐振动。日常生活中，人们常常因为精神上一时的不愉快，便可能立刻会出现发声障碍[7]。正如声乐家威廉·莎士比亚所说，以僵硬的状态持续发的音常常带有啧啧声，极僵硬时几乎成为嗽音[9]。

然而，精神的不愉快亦常常造成喉部的僵硬状态。声乐大师兰皮尔蒂提醒声乐学生，要求学生练声时需要放面镜子在前面，以避免愁眉苦脸的毛病[9]；愁眉苦脸的话，就与需要保持微笑的表情练声的观点本末倒置了。举一反三，歌唱如此，平时的言语也是如此，需要打开共鸣腔，让言语不那么费力。反推之，如果有人一直处于忧郁愁苦的状态，那么共鸣腔就不是处在打开的位置，不难想象，声音多半发涩不饱满。音乐家亨利·伍德提出，如果一个人使他的自然嗓音负担过重，其结果是声音变得不稳定、不清脆、不明亮。这种描述贴近声涩的症状，具有一定的参考意义[9]。著名嗓音学家林俊卿博士提出，要用如同对远处的人发微笑的感情来发音，才能自然控制气息。当然，这也是要求学生不能在哭丧的表情状态下去歌唱，如此常常练习逐渐会上路，每次要做到能连续发几十个非常脆亮的声音，声音位置高处头顶上而能毫不感到费力，歌声才能流畅而不涩滞[20]。

1.6　 音调高尖——声亢

声亢，表现为音调高尖，发声时声带振动过快，气息和发声不协调，发出的声音紧张刺耳异常高尖，似猫头鹰叫声，如假嗓发出的“驰振音”或痉挛性发音,失去其柔和性[8]。倘若，人们因为情绪激动而肝心气盛，加之争吵、情绪过于激动的大叫、歇斯底里地喊叫后，皆可导致肝失疏泄气机逆乱，影响声户的开合，此时的声音如经喉挤压而出有卡住感，声音高尖异常，这与肝心失调有很大的关系。只有肝心气和，方可言语歌声柔和清明。

声亢，是由于声音力度不自主地过强，喉部肌肉失控，喉部向上收缩或喉部过分下压，过强的气息和猛烈的冲击造成[9]。如此，造成紧张、刺耳的声音效果，失去了原本自然、圆润、优美的音色；也可能是声门闭合欠佳，因为漏气而浪费气息造成，使声门后部出现变声三角，声带力增加，从而音调提高。青春期假声，也可出现只有声带前部振动而后部开放或形成裂隙，声带只是边缘振动，并没有在中线完全接触，因而产生很高的尖锐假声音调，但是患者在咳嗽时却发声正常 。

声亢，属于音调障碍范畴。音调障碍，多为呼吸的方式错误、发音功能的障碍、变音期的障碍或由于内分泌的紊乱所致；也可由于声带张力的改变，出现以环甲肌收缩为主，同时甲杓肌和环杓后肌的拮抗性收缩，增加声带张力，从而音调变高出现声亢。从功能性病变的角度分析，声亢主要由于误用及滥用嗓音造成[21]；还可因为咽喉不适清嗓过多，使声带边缘隆起继而出现声亢。在自然音区范围内，声带振动越快则音调越高，声带振动越慢则音调越低。可见，声带的问题会出现音调的改变，音调作为反映发声功能的一个关键因素，如果过高则有可能出现声亢。只有使用自然音调说话时，喉部肌群消耗的能量最低，所产生的声音让人听起来感觉舒适、自然以及放松。声亢，亦与喉部肌肉的缩紧僵硬有关，如果发声器官僵硬，就不能自如地对任何音的既定力量加以所需的、准确的机能控制[1]。倘若，音高表现为单纯向上提高，是声病的先兆。所以，中医认为这与肝失疏泄及情志过于激动密切相关，宜采取疏肝、清肝、柔肝、补肝等法调理之。(待续)

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收稿日期：(2015-07-21)编辑：李丛

中图分类号：R-092

文献标识码：A

通信作者：谢强(1953—)，男，二级教授，博士生导师。研究方向：中医耳鼻喉科及江西旴江医学史。E-mail：xieqiang1953@sina.com。

基金项目：国家中医药管理局全国名老中医传承工作室建设项目(国中医药人教发【2011】41号)；江西省卫生厅中医药科研计划重点课题(2013Z002)；江西中医药大学科研计划重点项目(2013ZR0019)。