腹腔镜辅助直肠癌根治80例临床分析

杨学军 贾映东 寇 耀 张刘平

（遂宁市中心医院胃肠外科 四川遂宁 629000）

直肠癌是我国常见的恶性肿瘤之一，近年来，随着社会的发展及人们生活水平的不断提高，其发病率、死亡率也在不断上升。据统计，在我国直肠癌占结直肠癌总数的60－66．7%。自1991年Jocobs［1］完成首例腹腔镜手术以来，经过20余年的不断发展，腹腔镜手术因具有创伤小、术后恢复快、住院时间短等优势，已成为临床上根治直肠癌的主要手术方式。现将我院2011年1月至2014年6月进行的80例腹腔镜直肠癌手术报道如下：

1 资料与方法

1．1 临床资料：本组实验共计80例患者，其中男44例，女36例，44－82岁，70岁以上患者12例，80岁以上患者2例。术前均在纤维结肠镜下活检证实为直肠癌，均完善头胸腹CT及全身骨扫描检查，排除远处转移。

1．2 手术方式：均采用全麻，取截石位，头低脚高位，于脐上常规穿刺建立CO2气腹，压力维持在12－14mmHg。取脐上做小切口置入10mm Trocar作观察孔，麦氏点10mm Trocar作主操作孔，辅助孔均采用5mm Trocar，操作位置根据术中情况适当变化。术者位于患者右侧，助手位于患者左侧。术前常规备超声刀、切割闭合器、吻合器。对于一些肿瘤较小的患者，术前联系纤维结肠镜以便术中引导做肿瘤的定位。首先应用无创伤肠钳将小肠、乙状结肠挑向头侧，充分暴露肿瘤位置，术中避免直接钳夹肿瘤，轻微挑起乙状结肠后，从右侧切开系膜，向下至腹膜返折，向上至乙状结肠降结肠交界处，沿腹膜间隙钝性分离，充分游离、裸化肠系膜下血管，并清扫血管周围淋巴结，于血管根部近端用2枚可吸收生物夹夹闭，远端用钛夹夹闭，超声刀离断血管，沿Toldt筋膜间隙及骶前间隙向上及向下游离，游离左侧时注意避免损伤输尿管，充分游离后切开左侧腹膜，直至腹膜返折，沿Denonvillier筋膜间隙继续向下游离，游离过程中避免损伤神经、精囊腺、前列腺、阴道后壁，于肿瘤下方4－5cm裸化直肠，于肿瘤下缘2－3cm用切割闭合器切断直肠。于脐下约10cm处做5cm横行切口，切口保护套或塑料袋保护切口，应用卵圆钳取出肠管，于肿瘤上方约15处切断乙状结肠，观察血供无误后，安置吻合器钉仓，回纳肠管，逐层缝合切口后重建CO2气腹，从肛门口碘伏水冲洗远端直肠后，置入吻合器，于腹腔镜直视下做吻合。当行直肠癌Miles术时，向下游离至会阴皮下，同理切断乙状结肠，于左下腹做腹膜外断端造瘘，远侧直肠及肿瘤经会阴切口取出，逐层缝合会阴部切口。

2 结 果

本组80例手术中，75例腹腔镜操作成功，其中Dixon术62例，Miles术13例，5例中转开腹；术中出血100－320ml，平均170ml，手术时间135－310min，平均196min；术后排气时间2－4天，平均2．8天；术后住院7－10天，平均8天；术后肠瘘4例，其中直肠阴道瘘1例。术后Dukes分期：A期7例，B期49例，C期24例；腺癌76例，粘液腺癌3例，印戒细胞癌1例；切缘均阴性，清扫淋巴结12－21个，平均16个；术后随访6－24个月，平均13个月，随访期间，2例患者死亡，5例患者复发转移，其余患者未见复发、远处转移、切口种植等。

3 讨 论

目前手术仍是治愈直肠癌的主要手段，经过二十余年的发展，现腹腔镜技术已比较成熟，在我国的三甲医院已广泛用于临床。但是，目前许多学者仍担忧腹腔镜手术的肿瘤学安全性及远期疗效，2013年的NCCN指南也尚不推荐腹腔镜常规应用于直肠癌手术。主要体现在以下两个方面：1、直肠周围解剖的复杂性使得腹腔镜TME手术难度较高，2、腹腔镜治疗直肠癌的远期预后缺乏足够的［2］。

自1982年 Heald［3］等人提出直肠全细膜切除（total mesorectal excision TME）以来，现在TME已成为衡量直肠癌根治效果的重要指标。有些学者担忧腹腔镜手术TME的完成率较差，但是，研究显示，腹腔镜与开腹直肠癌TME完成效率差异无统计学意义［2］。Lujan［4］等人的研究甚至表明腹腔镜直肠癌TME的效果优于开腹手术。本组80例腹腔镜手术完全遵循TME原则，通过手术我们发现，腹腔镜手术可以获得更好的手术视野，尤其是肥胖及盆腔较狭窄的患者，由于腹腔镜的放大作用，我们能够更加精确解剖盆筋膜脏层与壁层的间隙、选择手术入路，更加充分的游离直肠系膜，加之超声刀良好的止血效果，术中出血较少，术野清晰，更有利于清扫直肠周围淋巴结，更能保证最大限度地完整切除肿瘤及直肠系膜。淋巴结的清扫是衡量直肠癌根治的重要指标，本组平均清扫淋巴结16个，完全达到了开腹手术的效果。

腹腔镜手术安全性方面，本组80例患者，其中70岁以上12例，80岁以上2例，术后多顺利康复出院，术后未见腹腔及吻合口出血，也无多脏器衰竭等重大并发症的发生，仅4例患者术后出现吻合口瘘，考虑跟患者营养差、术前准备不够充分、吻合口血供不足、吻合口张力过大有关。吻合口瘘是直肠癌低位保肛手术的严重并发症，我们认为，通过术前做好充分的肠道准备、纠正贫血及低蛋白血症、控制血糖等术前准备工作以及术中保证吻合口具有充分的血供、避免吻合口张力过大，吻合口瘘是可以避免的。80例手术中转开腹5例（6．25%），4例因为肿瘤侵犯临近脏器，1例由于操作不当因出血较多所致。经验告诉我们：手术需经验丰富的医师主刀，术前常规完善CT、直肠腔内超声检查，必要时盆腔MRI，以明确肿瘤大小、直肠周围有无淋巴结肿大、有无远处转移，对于肿瘤较大、临床Ⅲ期及以上的患者以及肥胖、既往腹部手术史的患者，腹腔镜的选择需慎重，避免中转开腹的发生。

远期预后方面，越来越多的研究结果表明腹腔镜手术效果不次于开腹手术。来自CLASICC［5］的随访研究显示，腹腔镜组与开腹组两者的无瘤生存期、远处转移率、总生存率相近。Laurent C等［6］研究表明，腹腔镜与传统开腹手术在术后并发症、无病生存率及总体生存率方面无显著差异，而腹腔镜手术具备创伤小、出血少、术后恢复快等优点。我们对80例患者术后进行了6－24个月，平均13个月的随访观察，随访期间，2例患者死亡，5例患者复发转移，其余患者未见复发、远处转移、切口种植等。因此我们认为，腹腔镜直肠癌根治是可行的。

综上，随着腹腔镜技术的不断成熟，加之越来越多的实验证明腹腔镜具有创伤小、出血少、术后恢复快、住院时间短等优势以及术后无瘤生存率、总生存率、远处转移率与开腹手术无显著差异，我们认为，腹腔镜直肠癌根治是安全可行的，可临床推广应用。

［1］ Jacobs M，Verdeja JC，Goldstein HS．Minimally invasive colonresection（laparoscopic colectomy）［J］．Surg Laparosc Endosc，1991，1（3）：144－150．

［2］ 孙延东，吴国豪，张波等．腹腔镜与开腹手术治疗直肠癌的临床对照研究［J］．中华胃肠外科杂志，2014，17（4）：369－372．

［3］ Heald RJ，Husband EM，Ryall RD．The mesorectum in rectal cancer surgery－the clue to pelvie recurrence［J］．Br J Surg，1982，69：613－616．

［4］ Lujan J，Valero G，Biondo S，et al．Laparoscopic versus open surgery for rectal cancer：result of a prospective multicentre analysisi of 4970patient［J］．Surg Endose，2013，27：295－302．

［5］ Jayne DG，Thorpe HC．Copeland J，et al．Five－year follow－up of the Medical Research Council CLASICC trial of lapsroscopically assisted veesus open surgery for colorectal cancer［J］．Br J Surg，2010，97：1638－1645．

［6］ Laurent C，Paumet T，Leblanc F，et al．Intersphincteric resection for low rectal cancer：Laparoscopic versus open surgery approach［J］．Coorectal Dis，2012，14：34－41．