四肢军事训练伤后继发动脉血栓形成的微创治疗效果

赵堂海，秦少华，郭明金，解远峰，战激光，张 杰，逄晓军，王立华，李梦文

动脉血栓形成是引起四肢急性动脉缺血的常见原因，是血管外科的急症，特别是肢体外伤后往往伴有软组织损伤，使四肢动脉内膜受损，血管内膜完整性丧失，血液黏滞度增高而继发动脉血栓形成，并可导致四肢动脉的完全闭塞，引起严重的肢体缺血表现。如不及时治疗将造成肢体功能障碍、截肢致残，甚至危及生命［1-2］。近年来，随着血管腔内治疗技术的迅猛发展，血管腔内导管接触溶栓(catheter-directed thrombolysis，CDT)治疗肢体动脉血栓形成已越来越得到大家的共识，并取得了满意的效果［3-4］。我科从2005年3月—2013年3月应用CDT治疗四肢外伤后动脉血栓形成152例，其中肢体军事训练伤后继发动脉血栓形成43例。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组43例(43条肢体)，均为男性，年龄18 ～43(28．4 ±6．2)岁。发病部位:股浅动脉9例，腘动脉23例，肱动脉6例，桡动脉3例，尺动脉2例。发病至就诊时间3 h～18 d(5．1±3．2)d。所有患者均有明显的急性动脉缺血症状和体征:如休息或运动状态下突发的肢体疼痛和麻木，继而出现皮肤苍白、皮温下降、运动障碍等症状。入院时足背动脉、胫后动脉或尺动脉/桡动脉均未触及搏动;肢体远端出现发绀或花斑6例，就诊时间12～18 d;无坏疽患者;本组均不伴有明确的基础疾病。发病诱因:高强度基础军事训练致下肢或耻骨应力性骨折18例(41．9%)，上肢骨折 3 例(7．0%)，四肢严重软组织损伤16例(37．2%)，海上军事训练下肢长期海水浸泡2例(4．7%)，特殊军兵种如坦克兵、飞行员等需长时间肢体关节固定体位，如膝关节屈曲位等4例(9．3%)。本组均不伴有肢体动脉的开放性损伤。术前均经彩色多普勒超声或CT血管造影(computed tomography angiography，CTA)检查明确诊断为四肢军事训练伤后继发动脉血栓形成。Rutherford等［5］急性肢体缺血分级:Ⅰ级1例，Ⅱa级23例，Ⅱb级15例，Ⅲ级4例。病例选择标准:肢体闭合性外伤继发动脉血栓形成患者;排除标准:不伴有肢体动脉开放性损伤及组织内出血。

1.2 手术方法 患者均在局部麻醉、数字减影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)监视下手术。如病变位于上肢，则逆行穿刺右侧股动脉，置入美国COOK公司6F 70 cm长鞘于锁骨下动脉内;如病变位于下肢，则顺行穿刺患肢股动脉，置入美国Cordis公司6F短鞘。鞘管置入成功后即对病变段行血管造影检查，了解血栓的位置、形态、范围、侧支循环及远端流出道等情况。然后在DSA“路径”功能的导引下，导丝导管相互配合通过血栓闭塞段，再次对远端行血管造影检查以了解流出道情况以及导丝导管是否位于远端动脉真腔内，如位于内膜下，必须后撤导管导丝，重新调整方向使其回到真腔。根据造影情况，选择略长于血栓段的美国Angio Dynamics公司Unifuse溶栓导管，导管放置到位后，首先通过脉冲喷射技术注入尿激酶20万单位，方法是:20万单位尿激酶溶解在50 ml注射器内，以三通连接1 ml注射器，间隔数秒快速推进1 ml。期间酌情行造影检查了解闭塞段血管开通情况，必要时调整导管的位置。如病变位于腘动脉，尽量将溶栓导管头端置入膝下3支动脉其中1支内，以防止溶栓过程中血栓脱落形成“垃圾脚”，然后保留溶栓导管回病房，24 h持续泵入尿激酶40万单位、肝素1．25万单位;生理盐水20 ml+尿激酶20万单位，溶栓导管内快速推注，1次/12 h;氯吡咯雷75 mg/d口服3～6个月，拜阿司匹林100 mg/d长期服用;辅助使用血管扩张、改善微循环等药物。溶栓过程中，如症状、体征改善良好，复查造影，血管开通满意者拔出导管;如症状、体征加重，则立即行造影检查了解情况，调整导管位置继续溶栓;如血栓难以溶解彻底，病变处残存狭窄，以球囊导管［(5～7)mm×(6～12)mm，INVAtec Submarine意大利产品］对狭窄段血管进行扩张成形(percutaneous transluminal angioplasty，PTA)，PTA后再次行造影检查，如残留狭窄仍＞50%，则于相应部位安置自膨式裸支架［(6～8)mm ×(6～100)mm，Medtronic Complete或 BARD Life Stent美国产品］。溶栓期间6 h检测凝血功能1次，根据检查结果调整肝素用量，使活化部分凝血酶时间(APTT)维持在正常值2．0～2．5倍。

1.3 疗效判定 治愈:肢体远端动脉搏动完全恢复，疼痛消失，皮温、皮色恢复正常，肢体功能正常，血管造影显示阻塞部位血流通畅，至少有一支动脉灌注到手或足部;有效:肢体疼痛、皮温、皮色有改善，但仍有不同程度的缺血性临床表现或肢体功能障碍，血管造影显示阻塞部位血流部分通畅;无效:肢体远端动脉搏动未恢复，疼痛、皮温、皮色无改善甚至恶化，血管造影显示患肢血运无改善，需行截肢术［6-7］。

2 结果

2.1 手术结果 本组均成功置入Unifuse溶栓导管，导管溶栓时间为1～7(3．0±2．2)d。治愈32例(74．4%)，Ⅰ级1例，Ⅱa级21例，Ⅱb级9例，Ⅲ级1例。其中单纯CDT 22例，CDT+PTA 6例，CDT+PTA+支架置入4例。其中72 h以内就诊的16例均经单纯CDT治愈。有效11例(25．6%)，Ⅱa级2例，Ⅱb级6例，Ⅲ级3例，均行CDT+PTA治疗，远端流出道均不连续，但血流尚可到达手或足部。术前已有发绀或花斑的6例，治愈2例，有效4例。无截趾或截肢患者。

2.2 并发症 本组有2例(4．7%)就诊时间为4～7 d的患者，溶栓过程中血栓脱落导致远端血管堵塞，临床缺血症状迅速加重，均立即予造影并调整溶栓导管的位置等处理后治愈;5例(11．6%)溶栓过程中发生小腿骨筋膜室综合征行骨筋膜室切开减压术，4例治愈，1例有效。本组无死亡、无溶栓相关的严重并发症，如脑出血等，无穿刺部位假性动脉瘤及血肿。

2.3 随访结果 43例均给予术后随访，随访时间12～108(48．3±19．4)个月。治愈患者术后无明显症状，可以从事正常的军事训练;有效患者症状进一步改善，且随着随访时间的延长，症状改善更加明显，但仍有程度不同的间歇性跛行，用药物维持治疗，无静息痛症状。无复发和死亡病例。

3 讨论

3.1 早诊断早治疗的重要性 四肢军事训练伤特别是严重的外伤，往往伴有动脉内膜的损伤，同时由于创伤性低血容量、低灌注、血液浓缩以及肢体制动等因素，容易诱发急性肢体动脉血栓形成，另外，某些特殊军兵种如坦克兵、飞行员等需长时间肢体关节固定体位，如膝关节屈曲位等，常使膝关节处于极度屈曲位，导致腘动脉内膜损伤、血流速度缓慢和血液淤滞，易引起腘动脉血栓形成［8］。肢体动脉血栓一旦形成，会立即导致相应的肢体动脉灌注压急剧下降，进而出现缺血坏死，坏死组织释放大量的酸性产物和炎性介质进入循环造成一系列的全身严重反应，需紧急处理。军事训练伤诊断并不困难，典型的临床症状、外伤史、多普勒血管彩超以及CTA等多可明确诊断，关键是对一些肢体军事训练伤以及某些特殊军兵种要预防动脉血栓形成，慎用止血药、加强肢体活动、口服阿司匹林等对预防至关重要。本研究结果表明，下肢应力性骨折和四肢严重软组织损伤是军事训练伤后继发动脉血栓形成的高危因素，发病率分别为41．9%和37．2%，需引起部队参训官兵及医务工作者高度重视。肢体的缺血程度与缺血时间呈正比，通常神经组织4～6 h，肌肉6～8 h，皮肤8～10 h，超出耐受限度，将出现不可逆性坏死，可见早诊断、早治疗的重要性。但越来越多的学者认为发病时间并不完全是手术的绝对指征，只要身体状况许可，无大面积坏疽，都要积极手术，以挽救肢体、降低截肢平面、增加截肢后创面的愈合［9-10］。本组72 h内就诊的16例均治愈;术前有发绀或花斑的6 例，2 例(33．3%)治愈，4 例(66．7%)有效，说明早期治疗是影响预后的重要因素，但不是唯一因素。

3.2 动脉血栓形成的CDT治疗 传统的治疗方法大多采用全身静脉溶栓和外科手术(切开取栓、Fogarty导管取栓和旁路移植术)。由于静脉溶栓成功率低和并发症发生率高限制了其临床应用，目前已完全放弃;虽然近年来传统的血管外科技术及围术期监护有了很大进步，肢体挽救率也有很大提高，但手术后病死率依然很高。对于外伤后继发动脉血栓形成，由于术前不了解动脉壁损伤的程度和范围，如采用目前常用的Fogarty导管取栓术可能会加重动脉壁的损伤，引起更加严重的后果。相对而言，完全腔内的CDT技术则显示出一定优势，成为治疗新方法［3-4］。CDT治疗后，栓子两端的血栓溶解，血流可经过溶栓导管的近端侧孔流到远端侧孔，临时性起到“隧道”作用为远端肢体供血。经过溶栓治疗后，未被溶解的残留血栓造成管腔局限性狭窄或闭塞，采用PTA或PTA+支架置入将血栓挤压到血管壁上，可快速开通远端血供，对提高保肢率、降低截肢平面具有重要意义。溶栓或PTA治疗过程中，虽然有可能使血栓碎裂至远端造成二次栓塞，但通过及时调整溶栓导管的位置继续溶栓及改善微循环等处理，多能取得较好的效果。由军事训练伤所致动脉急性血栓形成，与由动脉粥样硬化等引起的急性血栓形成不同的是，本组患者均不存在基础疾病，病变较局限，大多具有良好的流入道与流出道，更适合于CDT治疗。CDT主要的优点是:创伤小、操作时间短、导管不直接接触动脉壁而对血管内膜的损伤小、溶解微小继发血栓而促进侧支循环开放、溶栓过程中可随时行造影检查了解血管开通情况而调整治疗方向等，极适宜于战时伤病员的后送，对提高部队战斗力具有重要意义［3，7，11］。

3.3 并发症的防治 出血是CDT治疗过程中最常见的并发症，对于肢体外伤特别是开放性损伤术后患者，溶栓治疗更易引起出血，甚至成为溶栓治疗的相对禁忌证。外伤继发动脉血栓形成必须进行紧急干预，无论采用何种方法，抗凝治疗难以避免，对伴有严重外伤的患者，完全腔内技术的CDT治疗更具优势。预防出血的关键是对凝血功能进行动态监测，使APTT维持在正常值的2．0～2．5倍，并据此调整溶栓药物的剂量，多可有效预防。本研究结果表明，对于术前凝血功能正常，特别是实施开放手术中止血彻底的患者，CDT治疗是安全的。远端的二次栓塞是较严重的并发症，处理不当会导致症状加重而截肢，需紧急处理。本组2例发生了二次栓塞，均立即给予造影并调整溶栓导管的位置，同时给予前列腺素E1、罂粟碱等灌注治疗，均保肢成功;小腿骨筋膜室综合征是血运重建后较常见的并发症，本组5例发生小腿骨筋膜室综合征给予切开减压术，预后良好［12］。

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