子宫内膜异位症中西医治疗进展

赵玲娟，孔方方，邵艳社



子宫内膜异位症中西医治疗进展

赵玲娟，孔方方，邵艳社

子宫内膜异位症；中西医结合疗法

子宫内膜异位症(endometriosis, EMT)虽为良性疾病，但却具有恶性疾病的行为，如播散、侵入、生长、粘连等，成为现代医学研究的重点疾病和难以治疗的疾病。如何选择理想的治疗方案是治疗本病的关键。中医根据辨证施治的原则，主要缓解EMT的临床症状，如非经期腹痛、痛经等，改善和减轻身体不适。现代西医学通常采用药物治疗、手术治疗、放射治疗、心理治疗的方法，治疗的目的在于减灭和消除病灶，减轻和消除全身疼痛，改善和促进生育，减少和避免复发。本文就EMT的治疗做一综述。

1 药物治疗

1.1 中医药治疗 林霞和符丽华[1]采用丹莪妇康煎膏治疗EMT，药物组成：丹参、莪术、三七、赤芍、竹叶、柴胡、当归、三棱、香附、延胡索、甘草等，在治疗EMT方面具有与内美通相同的疗效，对肝功能无损伤，无痤疮、月经紊乱、围绝经期等副作用产生。黄连春[2]应用活血祛瘀法治疗MET，临床取得显著疗效，口服汤剂方药：当归、川芎、赤芍、桃仁、红花、丹参、荔枝核、三棱、莪术、没药、血蝎、皂角刺、黄芪、甘草等，中药保留灌肠汤剂方药：三棱、莪术、丹参、乳香、没药、败酱草，治疗总有效率96.7%。宋秋菊[3]采用行气逐瘀止痛方治疗气滞血瘀型EMT，可有效改善患者的痛经及其他临床症状、体征，有效缩小盆腔包块，在调整月经、改善生活质量方面有明显疗效，达到了标本兼治的目的。张敏等[4]采用益气活血散结法辨证治疗EMT，提供了良好、确切、可靠的治疗方法。申学华和王本东[5]采用逐瘀汤治疗子宫内膜异位症，治疗结束后无月经不调、抑郁、盗汗、失眠、便秘和口干等不良反应发生，并且提高了患者的临床疗效，对临床方案制定具有重大的指导意义。陈沛明[6]运用血府逐瘀汤联合孕三烯酮治疗腹腔镜术后卵巢子宫内膜异位囊肿70例，证实可使巧克力囊肿复发延期，可以给需要怀孕的患者增加机会，在临床上有一定的使用价值。沈岩金[7]对50例子宫内膜异位患者给予中药直肠滴入、艾卷温和灸及针灸治疗，经过6个月治疗，显效45例，好转5例，无效0例，总有效率为100%。

1.2 西药治疗 口服避孕药可减轻EMT相关症状，如盆腔痛、经期腹痛、月经过多等。张文婷等[8]应用醋酸亮丙瑞林联合莉芙敏治疗EMT 42例，研究表明应用莉芙敏不影响醋酸亮丙瑞林治疗效果，且可缓解醋酸亮丙瑞林治疗引起的潮热出汗、失眠、阴道干燥等围绝经期症状。姚晓红[9]通过观察米非司酮治疗EMT的临床疗效，得出米非司酮大剂量应用时不良反应发生率高，临床应优先选用小剂量米非司酮治疗EMT。李灵花和史秀丽[10]应用促性腺激素释放激素激动剂与口服避孕药联合治疗EMT 93例，研究表明联合应用能够明显缓解EMT患者临床症状，减少不良反应，降低复发率，提高临床治疗效果及不孕患者受孕率。范俊等[11]应用口服避孕药治疗EMT 43例，认为对于EMT症状明显且卵巢子宫内膜异位囊肿较小，暂时没有生育要求，并且愿意保守治疗的患者，无使用避孕药的禁忌证，可以单独使用避孕药治疗。彭艳等[12]应用GnRHa联合曼月乐治疗保守性手术后中、重度EMT，可以长时间缓解疼痛，降低术后复发率，是一种有效地巩固治疗方法。王麟淞和王秀丽[13]对52例中重度EMT术后应用孕三烯酮，可以提高治疗效率、降低复发率，但不要忽视高剂量的不良作用。李晓红等[14]对49例诊断为EM或AM的患者放置左炔诺孕酮宫内缓释系统，观察放置前、后6、12、36个月及60个月的痛经评分、子宫体积、子宫内膜厚度等指标变化，得出其可有效缓解EM及AM疼痛，减少月经失血量，其5年长期疗效值得肯定。

EMT所有药物治疗仅可抑制病灶大小和数量，不能治疗或根除腹腔内病灶。停止药物治疗后易复发，欲怀孕者需暂停使用药[15]。6个月前使用药物治疗的不孕女性，可增加其怀孕概率，病变减小和数量减少可使输卵管恢复通畅。

2 手术治疗

对药物治疗失败或不能耐受EMT症状者可行开腹或腹腔镜检查以明确诊断并行手术治疗。

2.1 保守性手术 切除内膜异位病灶，保留卵巢和子宫。主要是分离粘连，摘除病灶，剔除巧克力囊肿，修复卵巢，切除骶韧带，修复脏器受损面，纠正子宫位置使其保持前倾位，适合于年轻患者持久不孕，保守治疗无效时，或严重痛经，药物不能缓解者。胡香荣[16]认为，术中要随时向腹膜喷洒微温盐水防止术后粘连性不孕。术后50%～60%能怀孕,但疼痛复发率较高；朱雪琼等[17]和唐金祁[18]治疗青春期EMT均手术剔除病灶，解除不孕因素的因素，术后积极药物治疗，有成功生育的案例，没有复发病例。研究报道用手术去除病灶和术后予孕三烯酮、达菲林、米非司酮及甲地孕酮6～12个月治疗，3～6年都有复发，但是凡术后使用药物治疗，复发率比不用药物低[19-23]。

2.2 半根治手术 将盆腔内病灶及子宫予以切除，但要保留至少一侧卵巢或部分卵巢以维持患者卵巢功能称半保守术。主要适用于已生育、年轻、症状较重者，或病灶范围广泛，无法保留生育功能者，或合并有子宫肌瘤或子宫腺肌病者。Vercellini等[24]对过去20年的文献作综述：对可能来源于子宫的慢性疼痛作子宫切除，术后83%～97%疼痛减轻或改善。李芹[25]对177例EMT患者行手术治疗，结果表明半根治手术治疗EMT，术后复发率很高。

2.3 根治手术 子宫、双附件及盆腔内所有内膜异位病灶予以切除称为根治术，适用于45岁以上近绝经期重症患者或病情严重不需要保留生育功能者及复发性EMT患者。虽然根治术被认为是一种很确切的治疗疼痛的办法，但许多证据证实在术后仍有患者复发[26]。术后绝经期综合征的发生率较高，对症状严重者，可给小剂量雌激素治疗。李芹[25]认为对于复发频率较多者考虑做根治术是最佳选择。张乃怿和高雨农[27]认为EMT在卵巢切除后或绝经后仍可发生发展。顾美皎[28]认为对复发EMT的治疗，取决于患者年龄、症状轻重、囊肿大小等。

2.4 子宫动脉栓塞 Siskin等[29]用子宫动脉栓塞治疗EMT引起的月经过多，3个月后92.3%患者的临床症状和生命质量有明显改善。6个月后MRI显示子宫体积平均减少42%，认为子宫动脉栓塞术是月经过多和MET患者较好的选择。但仍需大样本的前瞻性研究来确定这种方法的安全性和有效性。

2.5 乙醇注入疗法 孙大为等[30]采用介入超声技术对子宫内膜异位囊肿患者行阴道超声下穿刺及无水乙醇固定，术中无1例颜面潮红、心率增加等乙醇吸入症状。随访1年和2年的复发率无显著差异，且与开腹手术的疗效几乎相同。从痛苦小、费用低、操作简便上考虑，该疗法有其独特的特点。游泽山等[31]采用囊内注射无水乙醇治疗子宫内膜异位囊肿，分别于术前、后使用3个月达那唑，疗效更好，复发少。郭久柏和程玉芬[32]认为对复发的卵巢巧克力囊肿，在超声引导下行囊肿穿刺抽液，诊断确定后，于囊内注入无水乙醇进行治疗。

3 放射治疗

放射治疗EMT的机制，在于破坏卵巢组织，从而消除卵巢激素的影响，使异位的子宫内膜萎缩，达到治疗的目的。放射治疗对异位的子宫内膜破坏作用并不明显，但对既不能耐受激素治疗又因病灶位于肠道、泌尿道及广泛盆腔粘连，对持续性EMT患者当手术治疗和药物治疗均失败时，最后可考虑用局部放疗。惧怕手术的个别患者，可采用体外放疗破坏卵巢功能，达到治疗目的。

4 心理治疗

与EMT相关的腹部疼痛对女性的心理和生活质量有一定影响，在治疗过程中需注意解决患者由于疾病造成的心理问题[15]。

综上所述，EMT是一种病因未明，并对女性生活质量影响较大的进展性疾病，目前虽然有诸多治疗EMT的方法，但单纯使用一种治疗方法都有其局限性，药物治疗不能达到根治的目的，手术治疗创伤大且不能清除所有病灶，放射治疗适用人群范围受限，心理治疗对EMT只起到辅助效果，我们提倡应按患者个体化差异与需求进行施治，选择最适合患者的治疗方案，着重提高患者的生命质量为目的，从而为患者减轻身体心理痛苦,提倡中西医结合达到最大化治疗EMT的满意效果。

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300381 天津，解放军464医院妇产科

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R711.71

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