胆心综合征220例误诊文献分析

杨士贤，吴铁镛，刘晓刚



胆心综合征220例误诊文献分析

杨士贤，吴铁镛，刘晓刚

目的 分析胆心综合征的误诊原因，为临床早期诊断提供依据。方法 通过检索并筛选中国知网和万方数据库2005—2014年公开发表符合纳入标准的胆心综合征误诊文献，对纳入病例的一般情况、临床特征、误诊疾病及确诊方法进行分析。结果 共纳入胆心综合征误诊文献18篇，其中误诊220例。临床主要表现为胸闷、心前区不适、胸痛等。误诊为心绞痛160例，急性冠脉综合征23例，心律失常18例，心肌炎12例，心脏神经官能症4例，急性下壁心梗2例，病窦综合征1例。心电图表现为心肌缺血改变或心律失常。219例行B超检查确诊，1例行CT检查确诊。给予外科手术治疗或内科保守治疗，1例为植物生存状态，其余均恢复较好。结论 胆心综合征患者因缺乏特异性体征，易误诊，临床医生应对本病加强认识，对疑似患者常规行腹部B超检查，以避免误诊。

胆心综合征；误诊；冠心病

胆心综合征是由胆道疾病引起的冠状动脉供血不足、心脏功能紊乱，其主要表现是胆道疾病发作时，心前区疼痛和心电图异常，临床常误诊为冠心病或其他心脏病[1]。有文献报道，胆心综合征的误诊率可达51.5%[2]。笔者通过检索2005—2014年公开发表的胆心综合征误诊文献，对误诊患者的临床特征和误诊等情况进行分析，旨在为临床早期诊断该疾病提供参考，避免误诊。

1 资料与方法

1.1 资料来源 以“胆心综合征”和“误诊”为关键词，检索中国知网和万方数据库2005—2014年有关胆心综合征的误诊文献，共检索相关文献45篇。纳入标准：临床资料完整、误诊情况分析全面、可信度较高、方法合理；排除综述类及重复发表的文献。共纳入符合要求的文献18篇[3-20]。

1.2 方法 对纳入研究的18篇胆心综合征误诊文献中患者的一般情况、临床表现、误诊疾病、确诊方法和误诊原因等进行分析。

2 结果

2.1 一般情况 18篇文献中确诊为胆心综合征共408例，其中误诊220例,误诊率为53.9%。其中男108例，女112例，男：女为0.96:1。年龄20～83岁，平均57.9岁。8篇文献中115例的诱因包括：劳累及情绪激动34例，高脂饮食31例，呼吸道感染5例，饮酒4例，肠炎3例，尿道感染和吸烟各1例，其余36例无明显诱因[4,6-7,10,12-13,15,19]。误诊时间为1.5 h～16年。

2.2 临床表现 误诊220例中临床症状为胸闷、心前区不适139例，心前区疼痛70例，胸痛62例，上腹部疼痛39例，伴心悸36例，伴恶心、呕吐19例。11篇文献中122例有体征记载，其中上腹部压痛57例，Murphy征阳性43例，剑突下压痛7例，无明显异常15例[3,5-6,8-11,14,18-20]。

2.3 心电图表现 误诊220例中106例仅表现为ST、T轻度改变，ST段下移29例，ST段抬高22例，T波低平11例，T波倒置10例，室性早搏28例，房性心律失常13例，窦性心动过4例，窦性心动过缓13例，束支传导阻滞7例，心电图动态改变10例，正常心电图8例。

2.4 误诊疾病 误诊为心绞痛160例，急性冠脉综合征23例，心律失常18例，心肌炎12例，心脏神经官能症4例，急性下壁心梗2例，病窦综合征1例。

2.5 确诊方法 误诊220例中219例行B超检查确诊，1例行CT检查确诊。B超提示胆囊炎110例，其中合并胆结石61例，慢性胆囊炎急性发作1例；胆石症105例；胆总管扩张3例，胆囊息肉1例。CT示胆囊炎、胆囊结石、肝总管下段结石伴扩张1例。

2.6 治疗方法及结局 误诊220例中行胆囊切除141例，抗感染、利胆、解痉治疗53例，胆道镜下保留胆囊取石4例，逆行胰胆管造影取石1例，21例给予外科治疗胆系疾病后6例仍有心脏症状，诊断为胆系疾病合并冠心病，给予内科治疗症状好转[16]。1例行胆囊切除患者因术中胆心反射致心脏骤停时间过长，经抢救后为植物生存状态[4]，其余患者恢复较好，

3 讨论

3.1 发病机制 胆心综合征为患有胆道疾病者出现类似冠心病的症状、体征及心电图改变[21]。一般认为，心脏感觉受颈1～5脊神经支配，而胆囊受颈7～10脊神经支配，导致感觉管理上的定位弥散,通过脊髓调节反射，胆道系统的病理性刺激导致交感神经兴奋,而致冠状动脉收缩,引起冠状动脉供血不足的相应症状,并出现相应的心电图改变[18]。此外，胆道系统感染时细菌产生的内毒素、心脏抑制因子以及电解质紊乱,也是导致心绞痛的原因；并且长期胆道病变,在胃肠道扩张的刺激下引起冠状动脉血流灌注减少,从而引发心绞痛。

3.2 临床特征 胆心综合征为心脏无器质性病变，而有胆道系统疾病，或者是胆道系统疾病与冠心病并存。胆道系统疾病加重,心脏症状亦加重,胆道系统疾病好转或治愈,心脏症状也随之好转或消失;心前区有不同程度的闷痛或绞痛,常伴心悸、胸闷、气短,心电图出现心肌缺血改变或心律失常,但无心肌梗死表现;油腻食物易诱发心脏症状,使用硝酸甘油不易完全缓解;伴上腹部疼痛、恶心呕吐等症状[22]。本研究中高脂饮食31例，6例合并胆道系统疾病，伴上腹部疼痛39例，均有心电图异常改变。

3.3 误诊原因 有研究报道，胆心综合征的误诊率高达51.2%[22]。本研究中误诊率为53.9%，与文献报道相似。本文结果显示,胆心综合征易误诊为心绞痛、急性冠脉综合征、心律失常等。分析误诊原因为：①临床症状不典型。本病中老年人为高发人群，老年患者往往合并心脑血管疾病，发生胆系疾病时，缺乏特异性体征。本组仅有43例Murphy征阳性，上腹部压痛57例。②对胆心综合征认识不足。临床医生只注重脏器牵扯痛的体表反应区,忽略了神经系统的分布及互为影响的关系，未注意冠心病与胆道疾病的鉴别。只注重老年人冠心病、高血压的高发病率,忽略了胆道系统疾病在老年人中的高发病率及胆心综合征有年轻化的趋势。本研究心前区不适139例，心前区疼痛70例，胸痛62例。③未选择特异性检查项目。本组均未常规行腹部B超检查,而是经常规扩冠、抗凝治疗疗效不佳后才行腹部B超检查。

3.4 鉴别诊断 胆心综合征在临床表现、心电图改变方面与冠心病、心绞痛非常相似。以下几方面有助于鉴别:胆心综合征患者出现心绞痛时常伴右上腹疼痛;心绞痛多于运动或劳累后发作，对以心绞痛就诊的患者均应详细询问病史;心绞痛持续时间短,发作时患者有濒死感,给予扩冠治疗有效,而胆绞痛持续时间长,给予解痉止痛剂可缓解;胆系疾病症状缓解后，其心电图改变可基本恢复正常。

3.5 防范误诊措施

3.5.1 详细询问病史并细致查体：如患者无典型胆系疾病的症状与体征，而出现心绞痛并伴有心电图改变，应详细询问患者是否为高脂饮食后发病，胸痛发作部位是否明确，给予扩冠等治疗无效，应想到胆心综合征的可能。由此提示,询问病史一定要详细,查体应细致,高度重视不典型的症状体征。

3.5.2 提高对胆心综合征的认识：有胆道系统疾病的患者可出现类似冠心病的临床表现,尤其是在老年人发生率较高,当老年患者出现心前区或胸骨后疼痛伴心电图缺血性改变时,在关注冠心病、心绞痛的同时应注意其是否由胆道疾病引起,对临床症状不典型者要及时进行腹部B超检查。胆心综合征主要表现为心绞痛、心律失常、心电图改变等,临床医生应充分认识本病的相关症状,并注意与器质性心脏病鉴别。

3.5.3 及时行特异性检查：心绞痛患者应用心血管药物治疗效果不佳时,应进一步查明有无其他疾病, 行腹部B超检查即可及时明确诊断[23]，并积极处理原发病。胆道疾病患者有可能合并冠心病,应先排除心脏原发病,必要时行冠状动脉造影检查以排除冠心病[24-26]。

综上所述，胆心综合征临床症状与冠心病相似，临床应提高对本病的认识，对胸闷、胸痛患者在给予正规冠心病治疗疗效不明显时，应考虑到胆心综合征的可能，并做进一步检查以确诊。

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100121 北京，北京市朝阳第三医院院办(杨士贤)；100029 北京，中日友好医院消化科(吴铁镛)；100022 北京，北京市垂杨柳医院病理科(刘晓刚)

R575.64

A

2095-140X(2015)06-0063-03

10.3969/j.issn.2095-140X.2015.06.016

2015-01-10 修回时间：2015-03-15)