降钙素原在临床应用的研究进展

方莉综述，李倩审校

(皖南医学院弋矶山医院急诊内科，安徽芜湖 241001)

1 PCT的生化特征与检测方法

降钙素原 (procalcitonin，PCT)是一种无激素活性降钙素的前肽物质，由116个氨基酸残基组成。在生理状态下，由甲状腺C细胞产生，血浆PCT＜0.1 ng/mL。当机体发生全身炎症反应时，所有实体细胞可被激活产生大量PCT，由于其在体内的半衰期达25～30 h［1］，同时又缺乏相应的激素原转化酶，故PCT水平快速升高。临床上检测PCT方法有很多，常用的有生物梅里埃公司全自动PCT检测系统VIDAS(免疫荧光法，定量)，BRAHMS公司的全自动KRYPTOY(TRACE方法，定量)，罗氏公司全自动PCT检测系统ELECSYS(电化学发光法，定量)等，自动化PCT检测时间仅需19 min，敏感性最高可达0.02 ng/mL。

2 PCT与临床相关疾病

2.1 在脓毒症中的应用 1993年，Assicot［2］等首先报道了PCT与感染之间的关系。在2001年度国际脓毒症会议上，正式将PCT列为脓毒症诊断指标之一。2008年的脓毒血症和感染性休克防治指南建议，PCT高于正常值两倍时对脓毒血症的诊断具有重要参考意义［3］。ENDO等［4］研究显示血清PCT是诊断脓毒症的敏感性、特异性最佳的指标，其血清水平的高低与感染的严重程度呈正相关，参考PCT水平的变化有助于评估治疗效果和推测预后。若治疗后PCT水平明显下降常预示治疗有效，且预后良好，如果PCT维持原水平或反而升高，常提示治疗效果不佳，甚至患者会死亡［5］。

2.2 在心血管系统疾病中的应用 ACS的发生及发展伴随着炎症过程，有学者认为PCT可作为ACS患者诊断及预后的指标。Kafkas等［6］检测了60例AMI患者的PCT，结果显示大部分患者PCT的升高早于CK－MB和肌钙蛋白I，推测PCT的升高可能与MI的急性炎症反应有关，认为PCT可能成为一种新的心肌标记物。Bektas F［7］认为PCT对ACS诊断的敏感度较CK－MB和肌钙蛋白低，急诊检测PCT的水平不能当作预测ACS的指标。Sinning等［8］对2 131例冠心病患者行COX回归分析，结果显示PCT升高与远期心源性死亡率存在相关性。但一项大规模的研究证明［9］PCT不能够作为一个独立预测心血管事件的指标。由于PCT与ACS的研究还很少，故结论还存在争议。Annborn［10］等采集了84例心脏骤停患者入院后的多个时间节点的血清进行PCT检测，发现其在2 h内即可上升，6 h内明显上升，PCT的升高与SOFA评分以及自主循环恢复时间显著关联，同时提示神经功能预后不良。

2.3 在消化系统疾病中的应用 急性胰腺炎 (AP)严重程度判断有APACHEⅡ、BISAP、Ranson等评分标准及一些生化指标如CRP、IL－6等。但获得完整的评分通常需要48 h且操作复杂，总的敏感性和特异性仅55% ～90%，难以做到病情的及时监控，而传统的生化指标敏感性较高但特异性低。近年来PCT对SAP的预测意义引起了关注，Purkayastha等［11］将PCT与AP严重程度评分系统、影像学以及生化指标等进行比较，显示PCT在胰腺炎症状出现48 h内，对于判断AP严重程度以及预测胰腺感染坏死 (IPN)具有良好的指导意义。Kim等［12］将PCT与BISAP预测SAP进行了对比，结果显示BISAP预测SAP的准确性为84%，PCT为76%，指出PCT可以作为预测AP严重程度的一项依据。黄晓丽等［13］通过比较PCT与APACHEⅡ评分，促炎因子 (TNF－α，IL－6，IL－8等)，CRP等在SAP中的敏感性和特异性，得出PCT可以早期评估AP的严重程度，鉴别感染性与非感染性坏死，指导预后。

2.4 在呼吸系统疾病中的应用 呼吸系统感染的病原体包括细菌、真菌、病毒等，早起判断出病原体的类型，有助于临床及时进行针对性治疗。如AECOPD的诱因中约50%为细菌感染［14］，而实际接受抗生素治疗的患者远超过这个比例。张金龙等［15］将收治的63例AECOPD患者随机分为两组:PCT指导治疗组和常规治疗组，PCT组依照血清PCT水平指导抗生素应用，当血清PCT≥0.25 ng/mL时，行抗生素治疗，当PCT＜0.25 ng/mL时，则停用抗生素，而常规治疗组按照临床抗生素使用指南决定抗生素疗程。结果显示PCT指导组抗生素的使用疗程明显短于常规组，医疗费用也相应减少，但两组的住院时间及预后无显著差异。也有研究显示［16］，支气管哮喘急性发作期PCT显著升高，能够反映炎症反应及气道阻塞状态，从而有助于判断哮喘患者的病情分期。张文华等［17］研究显示在重症肺炎时PCT可以较好的评估感染严重程度。

2.5 在泌尿、生殖系统疾病中的应用 尿路感染分为上、下尿路感染，但其临床症状和常规化验结果无明显差异，所以定位诊断较为困难。彭健桥等［18］发现血清PCT浓度在上尿路感染时明显高于下尿路感染，并且能早起排除非尿路感染。王宝海等［19］研究发现，用PCT来诊断尿脓毒血症时，定PCT≥2.0 ng/L为阈值，其敏感性达90.2%，特异性达100%，显著高于hs－CRP，可以有效指导早期尿脓毒血症的诊断及评价治疗效果，判断预后。妇女妊娠期，白细胞和中性粒细胞会出现生理性增多，PCT可作为妊娠宫内感染早期辩别细菌感染和病毒感染一项新标准［20］。

2.6 在中枢神经系统疾病中的应用 PCT在判断中枢神经系统细菌性感染中也具有较高的敏感性和特异性，Jereb等［21］研究中发现，拟定血清PCT≥0.5 ng/mL为阈值，细菌性脑膜炎患者血清PCT的阳性预测值为100%，阴性预测值为93%;若以脑脊液PCT≥0.5 ng/mL作为阈值，阳性预测值为100%，阴性预测值为74%，结果提示血清及脑脊液PCT≥0.5 ng/mL可以作为中枢神经系统细菌感染的可靠依据。也有研究表明［22］PCT在判断急性脑卒中患者早期合并感染方面有一定的价值。

2.7 在内分泌系统疾病中的应用 糖尿病酮症酸中毒最常见的诱因是感染，而DKA患者无论是否合并感染都可以有发热、WBC升高等现象，病原学检查可能贻误了抗生素使用时机。周菲等［23］通过比较63例DKA患者中重症感染者、局部感染者与非感染者治疗过程中的血清PCT水平，显示PCT可作为DKA患者是否合并感染以及判断疾病严重程度的一项指标。

2.8 在创伤和手术后的应用 血清PCT浓度在创伤后会出现不同程度的升高，但是峰值出现的时间各有不同。Sakran等［24］研究ICU中创伤患者血清PCT水平会在伤后立即上升，一般在2 d内回复正常，若在2 d后仍持续升高，便可高度提示感染导致了脓毒血症的发生。Meisner等［25］研究显示，创伤患者血清PCT水平在受到创伤刺激后即可出现轻至中度的升高，并在伤后2～3 d达到峰值，随后很快降至正常。另外，手术亦可引起PCT的一过性升高，当术后无并发症时，2或3 d后可迅速下降至正常值，并在第3天以后不上升;当有炎症或复杂伤口愈合的并发症时，仅有PCT水平的轻度下降;而在系统性炎症或败血症的情况下，PCT 水平持续性上升［26］。

3 PCT指导临床抗生素的使用

抗生素滥用，细菌耐药性增加，新的抗生素研发缓慢等现象是当今医学界面临的一大难题。Schuetz等［27］提出一项指导重症患者抗生素应用的标准，该标准主张使用抗生素 (PCT＞0.5 g/L)和拒绝任何抗生素 (PCT＜0.25 g/L)，以及需要考虑患者的临床表现和身体条件来决定是否应用抗生素 (0.25 g/L＜PCT＜0.5 g/L)，如果抗生素被停止，则必须在6～24 h后重新评价患者的临床状态和测量血清PCT水平，但该标准不适用于马上危及生命的疾病。黄新文等研究发现［28］，当PCT≥10.0 ng/mL时，G－菌感染的可能性显著高于G+菌，提示血清PCT水平在区分G－和G+感染上有一定的价值，能为患者早期抗菌药物的使用提供参考。罗华等［29］对综合ICU用降钙素原指导感染患者的抗生素治疗成本效果分析显示，PCT对初期启动抗生素的治疗具有绝对优势。

4 展 望

综上所述，PCT不仅是脓毒症诊断的特异性指标，而且在非脓毒症患者，如ACS，哮喘等亦会有明显升高，近期文献报道PCT在横纹肌溶解综合征 (RM)中升高明显，但机制尚不明确。张民伟等［30］通过对收治的26例病因各异的RM患者研究发现，PCT增高与肌溶解标记物，尤其是MYO增高明显相关，推测RM可能是导致PCT增高的另一种非感染性因素，并且能通过PCT增高的水平来判断RM的严重程度及预后。但这方面研究还较少，需要继续探索。由于对PCT的认识还不充分，多种因素均可干扰PCT在患者体内的表达水平，在不同疾病状态下PCT诊断界值不同，至于如何设定诊断界值，指导抗生素使用等有待于人们更深层次的研究。

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