以导师制为基石的教学方法在心血管内科实习教学中的应用

孙冬冬，冯嘉旭，张 磊

(第四军医大学西京医院 1.心血管内科；2.神经外科， 陕西 西安 710032)



医学教育

以导师制为基石的教学方法在心血管内科实习教学中的应用

孙冬冬1，冯嘉旭1，张 磊2*

(第四军医大学西京医院 1.心血管内科；2.神经外科， 陕西 西安 710032)

心血管系统作为内科学的重点，是一门病种繁多、临床表现复杂的临床学科，探索切实可行的教学方法尤为重要。在心血管内科临床实习的实际教学中，每种教学方法都有其利弊和适用范围，单一的教学方法很难满足实际教学工作的需要。而“导师制”以其培养学生创新能力、研究能力、人际交往能力等各方面的优势，能够有效弥补这些缺陷和不足。本文对传统的LBL教学法、目前各高校改革主流的PBL和CBL等教学法如何实现与“导师制”的有机结合以及其在心血管内科临床实习教学中的综合应用作一阐述，以期能够进一步提高心血管内科的临床教学质量。

导师制；LBL；PBL；CBL

传统的 3 大教育模式为“导师制”、“学分制”以及“班建制”。牛津大学早在19世纪就已经实行了导师制，这种一对一的教学模式能够最大程度地针对学生的具体特点，因材施教，指导学生的思想、学习与生活，从而促进学生的个性发展，培养学生良好的人格创新精神[1]。心血管内科教学是医学本科教学的重要组成部分，因其病种繁多、临床表现复杂且较难入门，故而其教学模式也多半采取一对一带教的模式。但是，由于医疗资源匮乏的问题普遍存在，带教教员临床工作繁忙、带教热情不高、 对实习生医德医风的培养不够重视，以及实习生本身主观能动性和临床实践能力不强、心理压力过大、人际沟

通能力较差、缺乏科研能力等一系列原因[2]，容易导致教与学的脱节，严重影响了心血管内科的临床教学质量。因此，心血管内科教员寻找和探索切实可行且有效的良好教学方法的重任迫在眉睫。

近年来，随着医学教育事业的飞速发展和教学改革的深入，在传统的讲授式教学法(lecture based learning，LBL)基础上，又出现了情境式、案例式等多种教学法，包括从西方引进的基于问题的教学模式(problem based learning，PBL)和基于病例的教学模式(case based learning，CBL)，再一次掀起了教学方法改革的新潮[3]。然而，在心血管内科临床实习的实际教学中，每种教学方法都有其利弊及适用范围，单一的教学方法很难满足实际教学工作的需要。此时，“导师制”在其培养学生创新能力、研究能力、人际交往能力等各方面的独特优势便显现出来，有效地弥补了以上诸多教学方法所存在的缺陷和不足。因此，灵活选择适当的教学方法，并将其与“导师制”有机结合，从而充分发挥各种教学方法的优势，可以帮助本科生更加深入地理解、掌握疾病的发病机制以及诊断、治疗方法等，切实提升医学本科生的教学质量，真正达到“传道、授业、解惑”的目的[4]。

1 “导师制”结合LBL教学法

讲授式教学法(lecture based learning，LBL)可以充分发挥教师的主导地位，对各个疾病进行全面、系统地分析讲解，准确、快速地把知识传授给学生。然而，LBL教学法也存在诸多弊端。学生被动地学习，导致学生缺少自我发挥的空间，有悖于现今社会培养创新型人才的目标。“导师制”的实施恰好能够很好地弥补LBL教学法的弊端。其采取“一带一”的带教方式，使临床实习带教更加系统和规范。将“导师制”与LBL教学法进行有机结合，学生能够在跟随自己的导师参加门急诊、会诊、病例讨论、查房等一系列临床实践和学术报告会的过程中，巩固课堂所学，同时逐步适应准医生的角色，领会导师处理问题的思维方式和方法，更真切地吸取导师的先进经验。导师可以充分发挥“导向”、“导心”和“导学”的全面职责[5]，倾听学生的心声，教会他们看清问题的本质，找到自己未来的人生方向。

因此，“导师制”与LBL教学法的有机结合是心血管内科教员在临床实习教学过程中探索出的一种创新模式，它不仅能照顾到那些自主学习能力较差的学生，同时也给那些高素质学生群体提供了一个充分发挥自身潜力和创造力的平台，使其能够更加全面系统地进行医学知识的学习、探索和创新。

2 “导师制”结合PBL教学法

基于问题的教学模式(problem based learning，PBL)目前正成为国际医学教育改革的热点和趋势。然而，在心血管内科实际的临床教学工作中，对于从来没有接触过临床的本科生来说，难免会出现由于课程内容含量相对较少、学生花费大量的时间和精力用于解决具体的临床问题等原因，导致对本应该掌握的基础知识点的忽略。同时，由于PBL教学模式的需要，占用了学生大量的课余时间，用于准备病例资料、查阅文献等，从而加重了学生的学习负担，久之也会使其产生抵触情绪，难以达到良好的教学效果。

“导师制”的实施以其独有的优势，能够十分有效地解决PBL教学法中所存在的诸多问题。首先，导师不同于教师，导师的作用是引导而非传授。在PBL教学法中，“临床专题问题”是学习的触发器，是为了达到既定的教学目标而精心设计出来的。此时，导师这一角色的重要地位便突显出来。导师需要提前设定好该问题的覆盖面和难易程度、展现的层次和方式，以及通过怎样的途径来激发学生的探究心理和学习兴趣，逐步引导其深入地理解和掌握相关知识。例如冠心病的教学，根据其最典型的症状心绞痛就有很多相关的知识点需要掌握，如典型心绞痛的临床表现、稳定性心绞痛和不稳定性心绞痛的鉴别要点、心绞痛的发生机制以及治疗原则等。所以，导师在对问题进行设计时一定要分层进行，根据实际情况循序渐进，以期达到良好的教学效果。其次，导师应当由传统的“知识提供者”转化为“学习促进者”。其任务主要是监控和引导学生学习和讨论的过程，把握好教学节奏，既不能任由学生自由发挥，以至于完全偏离学习方向，又不能告诉他们所谓的“标准答案”，也不能随意干涉、限制或阻断其思维，这需要非常高的教学引导技巧。另外，“导师制”的实行也能增加导师的责任感，促进导师不断提高、完善自我，激发了带教兴趣，调动了带教热情，从而更好地鼓励学生将临床问题与科学研究联系在一起，运用科学严谨的医学思维，不断开阔视野，打开思路，发现新问题，解决临床难题，发明新技术，提高医疗质量与效率，这样也能使本科生提前具有一定的临床科研能力。

由此可以看出，“导师制”与PBL教学法的有机结合在心血管内科临床实习教学中具有重要作用。这一创新模式不仅能够充分发挥PBL教学法的优势，也将“导师制”的独特优势融入其中，二者相互结合，取长补短，使学生在真正独立进行临床工作时，能够充分运用所学知识和各方面能力将工作顺利开展。它必将成为帮助本科实习生更加系统全面地掌握心血管疾病诊断和治疗方法的重要手段。

3 “导师制”结合CBL教学法

基于病例的教学模式(case based learning，CBL)其核心是“以病例为先导，以问题为基础，以学生为主体，以教师为主导”的小组讨论式教学法[6]。将“导师制”的理念贯穿其中，能够收到更加良好的效果。例如，在急性心肌梗死诊断和治疗的临床教学中，选取的病例为54岁男性，饮酒后出现持续性上腹部疼痛2 h，伴大汗、恶心、呕吐，心电图提示V1-V5呈QRS波群Qr型，ST段弓背向上抬高，T波倒置，入院后30 min 突然心慌，面色苍白，全身大汗，后行选择性冠状动脉造影术确诊为急性心肌梗死。该病例由于症状和急腹症十分相似，对于没有任何临床经验的本科实习生来说，在有限的资料下进行鉴别诊断并不容易，常将其误诊为胃溃疡合并穿孔。在这种情况下，导师可以根据自己的临床和教学经验设计一系列问题，如急性心肌梗死的典型/不典型症状是什么？什么诱因能导致心肌梗死的发生？急性心肌梗死的诊断依据是什么？急性心肌梗死的鉴别诊断，特别是与急腹症如何鉴别？急性心肌梗死的治疗原则及最新指南如何建议？等等。通过这些问题，启发学生在对临床征象的把握上树立整体观，鼓励学生多方位思考，以避免临床漏诊或误诊。导师也可以有针对性地讲解一些在讨论中关于此病例中存在的共性问题，进一步强化课程的基本内容和学习要点，并纠正一些常见错误，对其中难点进一步进行讨论分析。最后，导师做出总结，并检查讨论是否达到了预期的教学目标。此外，导师能够通过言传身教，有意识地培养学生良好的医德，还可向学生传授人际沟通方面的技巧。

综上所述，“导师制”不论是与传统的LBL教学法还是与新兴的PBL和CBL教学法进行有机结合，均能充分发挥各种教学方法的优势，弥补其缺陷和不足，同时也将“导师制”自身的特殊优势融入其中，实为解决医学本科生临床实习教学中常见问题的最佳方法。这一创新模式的实施必定可以帮助医学本科生更加深入地理解、掌握疾病的发病机制以及诊断、治疗方法，并且随着其不断完善，越来越多的医学生们通过临床实习这一桥梁，实现由书本到实践、由课堂到临床、由学生到医生的社会角色的成功转变与适应，从而进一步加快了中国医疗水平和医学教育质量的提高。

[1] 蒋琼. 导师制-本科教育人文管理的基本模式[J]. 黑龙江教育：高教研究与评估, 2006, z1:171- 173.

[2] 佟丹. 试析“导师制”解决医学本科生实习中的常见问题[J]. 黑龙江高教研究, 2010, 4:40- 42.

[3] Srinivasan M, Wilkes M, Stevenson F,etal. Comparing problem-based learning with case-based learning：effects of a major curricular shift at two institutions [J]. Acad Med, 2007, 82:74- 82.

[4] 曾勇，鲁映青. 论临床思维概念[J]. 医学教育探索, 2005, 4:46- 48.

[5] 柏志全，李久香，敖杰男. 对推行和完善医学本科生导师制的认识[J]. 中国高等医学教育, 2006, 7: 72- 73.

[6] 高好考，孙东东，张英梅，等. CBL教学模式在心血管内科临床见习教学中的应用[J]. 现代医药卫生, 2012, 2:295- 297.

Application of teaching method based on tutorial system in the practical teaching of cardiovascular intern

SUN Dong-dong1, FENG Jia-xu1, ZHANG Lei2*

(1.Dept. of Cardiology; 2.Dept. of Neurosurgery, Xijing Hospital, the Fourth Military Medical University, Xi’an 710032, China)

Cardiovascular system, the key of internal medicine, is a clinical system with a variety of diseases and clinical manifestations. Any single teaching method is very difficult to fulfill the actual teaching work. “Tutorial system” can cultivate students’ innovation ability, research ability, interpersonal skills, etc. The present paper illustrates how to combine the “tutorial system” with LBL, PBL and CBL teaching method in the practical teaching of cardiovascular intern. The organic combination and well clinical application may further improve the teaching quality of cardiovascular intern.

tutorial system; LBL; PBL; CBL

2015- 07- 23

2015- 09- 30

国家自然科学基金(81570318)

1001-6325(2015)12-1709-03

R540.4

A

*通信作者(corresponding author)：51483696@qq.com