超低温保存同种异体带瓣管道在肺动脉闭锁手术中的应用

潘广玉，吴清玉，唐秀杰，靳永强

(1.北京大学国际医院 心血管外科, 北京 102206; 2.清华大学附属第一医院 心脏中心， 北京 100016)



超低温保存同种异体带瓣管道在肺动脉闭锁手术中的应用

潘广玉1*，吴清玉2，唐秀杰2，靳永强2

(1.北京大学国际医院 心血管外科, 北京 102206; 2.清华大学附属第一医院 心脏中心， 北京 100016)

目的观察同种异体带瓣管道(同种异体带瓣主动脉或肺动脉)应用于肺动脉闭锁根治手术中的治疗效果。方法2005年10月至2014年5月，清华大学附属第一医院在17例肺动脉闭锁合并室间隔缺损的手术中用超低温保存的同种异体带瓣管道重建右室流出道。所有病例均为肺动脉闭锁合并室间隔缺损。主动脉肺动脉分流术后7例，肺动脉单源化手术后3例，距离第1次手术平均时间为2.1年。男性患者10例，女性患者7例。年龄1～16岁，平均6.4岁。体质量8～50 kg，平均21.6 kg。同种带瓣肺动脉管道14例，同种带瓣主动脉管道3例，管道直径20～24 mm，平均22.1 mm。结果术后低心排出量死亡1例，其余16例出院，1例因出现完全房室传导阻滞于术后1个月植入永久起搏器。随访6个月到8.5年，平均为4.5年。随访的16例中，中度肺动脉瓣反流1例，中度三尖瓣反流3例，轻度肺动脉瓣狭窄2例。15例未见明显肺动脉瓣反流。2例分别于第5、7年出现肺动脉跨瓣压差64、58 mmHg。带瓣管道完好率为68.8%，无随访死亡病例。结论作为右室流出道重建材料，同种异体带瓣管道应用于肺动脉闭锁矫治手术能取得良好的疗效。

先天性; 肺动脉闭锁; 同种; 移植

肺动脉闭锁是少见的紫绀型先天性心脏病。在肺动脉闭锁矫治的手术中，需要心外管道连接右心室与肺动脉[1]。心外管道有人工材料和同种异体及异种带瓣管道。在这些材料中，同种异体带瓣管道因其更符合人体的生理特点，血流呈中心性，具有抗钙化、抗感染和无需终生抗凝等特点，被广泛应用于复杂先天性心脏病的手术中[2]。 2005年10月至2014年5月，清华大学附属第一医院应用超低温保存的同种异体带瓣管道作为重建右心室流出道的材料治疗肺动脉闭锁17例，报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象

本组病例均为合并室间隔缺损的肺动脉闭锁。合并其他复杂畸形者除外，如肺动脉闭锁合并右室双出口、完全性肺静脉异位引流和矫正型大动脉转位等。共17例，男10例，女7例； 年龄 1～16岁，平均6.4岁，婴幼儿3例，儿童14例。体质量8～50 kg，平均21.6 kg。血红蛋白127～218 g/L，平均175.3 g/L。末梢血氧饱和度 0.60～0.90，平均0.78。患者均有发绀。X线胸片均有肺缺血表现。全组病例采用彩色超声心动图诊断并同时进行心导管及造影检查，9例同时行超高速计算机成像检查。既往主动脉肺动脉分流术后7例，肺动脉单源化手术3例。合并动脉导管未闭10例，大主动脉肺动脉侧枝3例。左右肺动脉起始处狭窄2例，左肺动脉起始部狭窄3例。合并左上腔静脉1例。人工分流血管闭塞1例。所有患者均由家属签署知情同意。本研究经过医院伦理委员会批准通过。

1.2 方法

1.2.1 同种带瓣管道的制备:同种异体带瓣管道来自清华大学附属第一医院同种异体带瓣管道库，在管道制备过程中，如有细菌结果阳性，则弃之不用。 制作好的带瓣管道保存于-196 ℃的液氮中。决定使用后，在手术室自液氮罐中缓慢取出同种带瓣主动脉或肺动脉, 无菌条件下拆封,置于40 ℃的0.9%氯化钠溶液中，解冻后用0.9%氯化钠溶液清洗待用。术中使用同种主动脉带瓣管道3例，同种肺动脉带瓣管道11例。根据患者的年龄、体质量、肺动脉病变情况和胸骨后空间选择合适大小的带瓣肺动脉或主动脉。

1.2.2 手术:全组均采用气管插管及静脉复合麻醉，胸骨正中切口，在低温(鼻咽温22～25 ℃)及体外循环下完成手术。二次手术的患者，使用摇摆锯开胸，特别小心避免心脏破裂。必要时，在开胸前游离好股动脉和股静脉，以备体外循环用。心脏停跳液采用经主动脉根部灌注方法。术中见全部病例右心室增大，右心室流出道无出口，形成闭锁盲端。膜周型室间隔缺损13例，干下型室间隔缺损4例，直径1.5～3.5 cm。在并行循环下游离、切断PDA或拆除第一次手术置入的主动脉至肺动脉分流管道，切断大于2 mm的侧枝血管。心脏停跳后，切开右心房及右室流出道，切除右室流出道异常肌束，用涤纶补片或心包修补室间隔缺损。2例有左右肺动脉开口狭窄，选用带分叉的同种带瓣肺动脉连接右心室和左右肺动脉。用4-0 prolene线从带瓣管道远端开始缝合，心室侧用人工血管加宽右心室流出道，将人工血管的一端修剪成斜面与右心室流出道切口做吻合。

1.2.3 术后处理和随访:所有患者术后每分钟输注多巴胺3～10 μg/kg，低心排出量患者每分钟输注肾上腺素0.03～0.5 μg/kg、米力农0.3～0.75 μg/kg等药物维护循环。术后3个月复查，以后每6～12个月随访1次。应用超声心动图评价带瓣管道的狭窄、反流程度和心脏功能等。

2 结果

2.1 手术资料

全组体外循环时间90～259 min，平均(172 ±20)min。主动脉阻断时间55～178 min，平均(96±17)min。患者住监护室时间1～26 d，平均(6.6±1.8)d。全组患者术后死亡1例，为1岁女性，术中探查为肺动脉闭锁、左室发育差、主动脉骑跨70%、室间隔缺损2.0 cm×2.5 cm、动脉导管未闭。术后第1天出现低心排出量，继而出现多器官功能衰竭死亡。16例患者痊愈出院，除永久起搏器植入患者，均给予洋地黄等强心、利尿药物治疗，未给予口服抗凝药物。

2.2 术后并发症

Ⅲ度房室传导阻滞1例，术后30 d植入永久起搏器。低心排出量抢救成功1例。胸腔积液3例，心包腔积液1例，给予胸腔穿刺或心包开窗引流。败血症合并胸骨延迟愈合1例，血培养为金黄色葡萄球菌阳性。肺感染合并胸骨延迟愈合1例，痰培养为伯克霍尔德菌阳性。16例患者均经痊愈出院。

2.3 随访

术后随访16例,随访时间为术后6个月～8.5年，平均(4.5±1.2)年。随访内容包括患者自觉症状、X线胸片、超声心动图等。随访期间无患者死亡。中度肺动脉瓣反流1例，15例未见明显肺动脉瓣反流。中度三尖瓣反流3例。2例分别于第5、7年出现肺动脉跨瓣压差64、58 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。患者无临床症状，未做进一步处理。所有随访患者未发现管道瘤样扩张和血栓形成。1例于1年后因残余室间隔缺损和主动脉瓣反流行室间隔残余分流修补和主动脉瓣成形术，术后顺利出院。1例在术后3个月复查发现室间隔残余分流5 mm，未再手术，密切观察中。植入永久起搏器的患者在术后5年发生起搏器电极脱落，左侧小切口开胸，再次手术将永久起搏器电极缝在心表。所有患者无紫绀, 心功能均达到Ⅰ～Ⅱ级。

3 讨论

同种带瓣管道植入体内后，其耐久性是医生关注的重点，这与管道直径、管道类型、患者年龄和管道保存时间相关[3- 5]。不论是主动脉还是肺动脉管道，其直径越小，越早发生带瓣管道失功[6]。本组带瓣管道均来自成人，直径20 mm以上，且未做管道直径的缩减或改制，根据患者的年龄、体质量和肺动脉发育情况选择直径大小合适的管道。术中要保证管道长短合适、避免打折成角。术毕可打开同侧胸膜，保证管道有足够的空间，必要时可采取延迟关胸的方法。本组有2例延迟关胸，待术后72 h心肌水肿消退后均得以顺利关胸。

与异种带瓣管道相比，同种带瓣管道有明显的抗感染能力。这是由其生物学特性决定的。文献报道使用牛颈静脉带瓣管道的患者发生管道内膜炎的概率明显高于使用同种带瓣管道的患者[7]。本组病例中，术后有仅2例出现感染。制备管道和手术中做到无菌、弃用细菌培养阳性的管道、术后重视抗生素的使用可预防感染的发生。对于保存时间在2年以上的管道，其发生术后感染的机会增加，且管壁脆性会增大，均被弃用。

术后患者出现右心衰竭表现、右室至肺动脉压差>50 mmHg、右心室进行性扩张时，应该再次手术处理同种带瓣管道[3]。对外管道狭窄可以采取介入治疗或外科补片扩大、再次更换外管道的方法来处理[8]。随访到的16例患者中，虽然有2例患者的右室至肺动脉压差大于50 mmHg，但是无明显症状，右心室无进行性增大，仍在继续观察中。这2例患者分别在1岁和2岁时手术。患者的年龄越小，管道发生钙化狭窄越早, 这是因为低龄患儿的钙代谢旺盛且免疫排斥反应强。带瓣管道植入后的免疫反应是导致术后管道失功的原因之一，临床实验结果表明，接受同种血型匹配的同种带瓣管道植入的患者，术后再次更换管道的时间明显较血型不匹配者晚[9]。本组患者有1例因发生低心排出量于术后1 d死亡。其原因是患者的左心室发育小，且肺动脉发育差，无法适应根治术后的生理改变。

同种异体带瓣管道具有良好的抗反流作用，不易形成血栓，也不需要长期抗凝，在手术治疗肺动脉闭锁时可作为重建右室流出道的首选材料。

[1] 贺东,吴清玉. Rastelli 手术治疗复杂先天性心脏病[J].中华胸心血管外科杂志, 2003, 19: 175- 176.

[2] Bando K, Danielson GK, Schaff HV,etal. Outcome of pulmonary and aortic homografts for right ventricular outflow tract reconstrunction[J]. J Thorac Cardiovasc Surg,1995,109:509- 518.

[3] Sfyridis PG, Avramidis DP, Dirvassilis GV,etal. The Contegra® valved heterograft conduit for right ventricular outflow tract reconstruction:A reliable solution[J]. Hellenic J Cardiol,2011, 52: 501- 508.

[4] Ong K, Boone R, Gao M,etal. Right ventricle to pulmonary artery conduit reoperations in patients with tetralogy of fallot or pulmonary atresia associated with ventricular septal defect[J]. Am J Cardiol, 2013,111:1638- 1643.

[5] Forbess JM, Shah AS, St Louis JD,etal. Cryopreserved homografts in the pulmonary position: determinants of durability[J]. Ann Thorac Surg,2001,71:54- 59.

[6] Mainwaring RD, Patrick WL, Punn R，etal. Fate of right ventricle to pulmonary artery conduits after complete repair of pulmonary atresia and major aortopulmonary collaterals[J]. Ann Thorac Surg, 2015, 99：1685- 1691.

[7] Ugaki S, Rutledge J, Aklabi M,etal. An increased incidence of conduit endocarditis in patients receiving bovine jugular vein grafts compared to cryopreserved homograft for right ventricular outflow reconstruction[J]. Ann Thorac Surg,2015,99:140- 146.

[8] Zachariah JP, Pigula FA, Mayer JE,etal. Right ventricle to pulmonary artery conduit augmentation compared with replacement in young children[J]. Ann Thorac Surg,2009, 88: 574- 580.

[9] Christenson JT, Sierra J, Colina Manzano NE,etal. Homografts and xenografts for right ventricular outflow tract reconstruction: long-term results[J]. Ann Thorac Surg,2010,90:1287- 1293.

新闻点击

红酒无助延年益寿

据英国《BBC新闻》(BBC NEWS)2014- 05- 13报道，根据刚刚公布的美国约翰霍普金斯大学医学院研究显示，红酒所含的抗氧化剂“白藜芦醇”(resveratrol)无助延长寿命，也无法预防癌症与心血管疾病。

美国约翰霍普金斯大学医学院学者森巴(Richard Semba)发表在《美国医学会内科医学期刊》(JAMAInternalMedicine)的研究指出，日常饮食摄取白藜芦醇，对于延长寿命、抑制炎性反应和预防心血管疾病及癌症，没有显著影响。

过去动物实验显示白藜芦醇或许有益健康。消息一出，尽管效果未经人体实验证实，只是美国，白藜芦醇补充品每年销售额就达3 000万美元。

约翰霍普金斯大学医学院的最新研究指出，针对意大利托斯卡尼(Tuscany)两座村落近800名65岁以上居民，研究人员自1998年开始观察受试者尿液中的白藜芦醇浓度，以了解饮食与健康的关联。

研究持续9年后， 34%受试者过世，研究人员没有发现受试者早逝与人体中白藜芦醇浓度的相关性，也未发现其与罹患癌症或心脏疾病风险明显相关。

Application of cryopreserved valved homograft conduit in the treatment of pulmonary atresia

PAN Guang-yu1*, WU Qing-yu2, TANG Xiu-jie2, JIN Yong-qiang2

(1.Dept. of Cardiovascular Surgery, Peking University International Hospital, Peking University, Beijing 102206; 2.Dept. of Cardiovascular Center, the 1st Hospital, Tsinghua University,Beijing 100016, China)

Objective To observe theraputic value the outcomes of the treatment of pulmomary atresia treatment with ventricle septum defect utilizing the cryopreserved valved homograft conduits in pulmonary atresia patients. Methods Cryopreserved valved homograft conduits were implanted from October 2005 to May 2014 from 17 patients of pulmonary atresia with ventricle septum defect. Cryopreserved pulmonary homograft conduits were implanted in 11 patients, and aortic homograft conduits were implanted in 3 patients. Average conduit size was 22.1mm. Routine electrocardiogram, transthoracic echocardiography and chest radiography was performed to assess the degree of pulmonary insufficiency and stenosis at 3 months, and then every 6-12 months postoperatively. Results The patient of early death is a 1-year girl, 8 kg with pulmonary atresia caused by ventricle septum defect, patent ductus ateriosus, patent foramen ovale. Left ventricle is dysplasia and there is narrow at the beginning of left pulmonary atery. One patient had to be implanted a permanent pacemaker because of complete atrioventricular heart block 30 days after operation. Sixteen cases discharged. The mean follow-up period was 4.5 years (range, 6 months to 8.5 years). During the follow-up, echocardiography showed moderate pulmonary valvular regurgitation in 1 patient and moderate tricuspid valvular regurgitation in 2 patients. Fifteen patients did not show obvious pulmonary insufficiency. Gradient pressure of pulmonary vavle was 64mmHg and 58 mmHg at the 5th and 7th year after operation respectively in two patients. Conclusions Cryopreserved valved homograft conduit may provide a reliable option for reconstruction of right ventricle outflow tract in patients with pulmonary atresia.

congenital; pulmonary atresia; homograft; transplantation

2015- 09- 24

2015- 10- 23

1001-6325(2015)12-1659-04

临床园地

R654.2

A

*通信作者(corresponding author)：panguangyu701@163.com