头颈部肿瘤术后并发急性肺栓塞的诊治进展

张永超，梁艳，谷京城

(辽宁医学院附属第一医院耳鼻咽喉头颈外科，辽宁 锦州 121001)

肺栓塞(pulmonary embolism，PE) 是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征总称［1］。肺血栓栓塞症 (pulmonary thromboembolism，PTE) 是肺栓塞的最常见类型，其血栓栓子主要来源于下肢深静脉及盆腔静脉，该病起病急，病程短，误诊率和病死率较高。在西方国家，PE 发生率仅次于冠心病和高血压，其病死率高达20%，位于死因序列的第三位［2］。在我国，尤其是骨科、妇产科的患者，肺栓塞的发病率也较高［3-4］。在耳鼻喉头颈外科临床工作中，部分医师由于缺乏关于肺栓塞的专业知识，在发生急性PTE时容易造成漏诊、误诊而错过最佳的抢救治疗时机。刘绍严等［5］统计头颈肿瘤手术5 801 例，结果发生严重PTE 患者5 例，其中4 例于2 h 内死亡，占同期术后死亡率的10.3% (4/39)，仅1 例得到正确诊断，经积极溶栓治疗挽救了生命。因此，提高耳鼻喉头颈外科医师对头颈部肿瘤手术患者并发PTE 的认识是十分必要的。本文复习国内外相关文献，综述如下。

1 头颈部肿瘤手术并发PTE 病因

临床上认为肺血栓栓塞(PTE) 与深静脉血栓形成(deep venous thrombosis，DVT) 是同一种疾病在不同发病阶段、不同部位的不同表现。头颈部肿瘤术后并发PTE 者，其血栓栓子也多是由于DVT 脱落后阻塞肺动脉及其分支所致［6］。

人体内DVT 形成有3 大因素，即血流淤滞、血管内皮损伤和血液高凝状态［7］。对于头颈肿瘤高危患者，如下情况易引起PTE:(1) 年龄是PTE 发生的独立危险因素，其发病率随患者年龄增加而增高［8-9］。头颈恶性肿瘤患者多为高龄，且老年人易合并高血压、糖尿病、心脏病等其他高危因素，使其术后发生PTE 的几率大大升高［10］;(2) Zwicker等［11］研究发现恶性肿瘤细胞表面可表达组织因子及癌促凝物质，故患者术前血液即有潜在高凝状态。头颈肿瘤手术难度大、时间长，手术过程易损伤血管内皮，导致机体内凝血因子和血小板反应性增加，使血液处于高凝状态［5］304-306;(3) 患者围手术期紧张焦虑的情绪及频繁应用止血药物，可使血液黏稠度增高;(4) 气管切开术后病人的呼吸模式改变，深呼吸及有效咳嗽不够，胸腔负压较低，使静脉血液回流速度缓慢;(5) 头颈肿瘤手术患者麻醉前后禁食水，长时间鼻饲饮食，进食水不足，导致机体血容量相对减少，血流缓慢;(6)头颈肿瘤术后患者因留置导尿管及静脉置管输液等长期卧床制动，使肢体活动减少，下肢静脉回流差，致使体内血液循环处于淤滞状态［12］。以上各因素均可增加头颈肿瘤手术患者下肢DVT 的发病几率，当患者体位改变时，易造成血栓栓子脱落而发生急性PTE。张淑彩等［13］研究报道5 例头颈部手术并发PTE 的临床资料，结果发现5 例均为全麻下实施手术，1 例围手术期应用止血药物。4 例患者为术后入厕时发生PTE，1 例为术后床边小便时发生。

2 头颈部肿瘤手术并发PTE 诊断

头颈部肿瘤手术围手术期并发急性PTE 的病死率较高，很多情况下是由于肺栓塞早期发病时的漏诊、误诊，延误了最佳的抢救治疗时机。因此，临床医师要熟悉和掌握PTE 的诊断方法，在发病早期做出迅速、准确的诊断并给予恰当治疗，对于挽救患者生命至关重要。

2.1 临床表现

肺栓塞的主要症状有呼吸困难、胸痛、咳嗽等，常见的体征包括呼吸急促、心动过速、肺部啰音、P2 亢进等，这些症状和体征普遍缺乏特异性，极易误诊为其它心、肺疾病。头颈肿瘤患者术后本身可有咳嗽，或因吸痰不彻底、气管套管阻塞等而出现憋气等症状，这更增加了肺栓塞的诊断难度。但头颈肿瘤术后并发PTE 也有其发病特点:(1)患者一般起病急，尤其是合并PTE 发生高危因素且长期卧床的病人在起床活动时突然发病;(2)病人呼吸困难较重，伴有顽固性低氧血症，而肺部的体征不甚明显;(3) 低血压、咯血晕厥、紫绀等体征一旦出现，提示病人情况危重，病死率高［14］。临床医师可根据急性PTE 上述起病特点，为早期诊断提供有价值的参考，并针对性地行进一步的辅助检查。

DVT 作为肺栓塞的发病源头，其常见临床表现为患肢肿胀或两下肢非对称性肿胀，两侧肢体周径相差1 cm 有诊断意义，应引起重视。刘绍严等［5］304-306研究5 例头颈手术并发严重PTE 患者中，1 例患者术后出现单侧下肢肿胀，当时误认为经下肢输液所致而未给予及时处置，导致患者下地时突然出现呼吸困难而发病。

2.2 心电图

心电图是早期诊断术后并发PTE 的重要方法之一，具有简便、快捷等优点。王斌等［14］80-84研究分析38 例肺栓塞病人的心电图资料，发现PTE 发生时心电图的主要表现为:窦性心动过速、电轴右偏、SⅠQⅡTⅢ图形、肺型P 波、ST-T 改变、不完全性或完全性右束支阻滞。其中SⅠQⅡTⅢ图形、肺型P 波及右束支阻滞的出现还提示可能为肺动脉主干栓塞。孙丽红等［15］总结46 例急性PTE患者入院时的心电图特点和变化规律，结果发现:PTE 发病时心电图中出现窦性心动过速、右束支传导阻滞、房颤、ST 段改变等非特异性心电图组合，出现的越多提示肺栓塞的可能性就越大。需要注意的是，临床医师在头颈肿瘤术后患者并发PTE 时不仅要能及时行床旁心电图检查，也要对心电图的特征性结果有足够认识，再结合其他辅助检查结果，才能最终作出PTE 的正确诊断。

2.3 D-二聚体

血浆D-二聚体是体内高凝状态和纤溶亢进的分子标志物之一，高水平的D-二聚体提示体内血栓形成的可能性增加。刘辰方等［16］研究发现，血浆D-二聚体含量异常增高对急性PTE 的诊断敏感性能达到92%以上，当检测值小于0.5 μg/mL时对PTE 具有较高的排除诊断价值。王榕生［17］统计72 例肺栓塞患者资料，分为A 组大面积栓塞36例和B 组小面积栓塞36 例，并选取36 例健康者作对照组，比较三组的血浆D-二聚体水平，结果发现随D-二聚体检测值的升高，血栓形成的可能性增加，患者预后也较差。因此，血浆D-二聚体检测可以较精确地对PTE 进行诊断排除，结合患者的临床表现对制定治疗方案也有较好的指导意义。

2.4 核素肺灌注扫描或肺动脉造影CTPA

PTE 的确诊主要依靠核素肺灌注扫描或肺动脉造影CTPA，可清楚显示血栓栓子堵塞部位及堵塞面积，对评价患者病情严重程度及预后有重要价值。李承峰等［18］报道，33 例急性肺栓塞患者采用肺增强螺旋CT 检查，结果30 例患者肺动脉出现充盈缺损表现，诊断准确率达90.9%。但由于检查时来回搬动患者可能造成栓子脱落而加重病情，故一般不作为临床首选检查手段。对于具备条件的医院且病情相对较轻的患者，可行核素肺灌注扫描或肺动脉造影CTPA 确诊并给予相应治疗。

临床上对怀疑PTE 的患者还可行床旁血管超声、超声心动图、血气分析等检查方法，也都具有较高的诊断价值。此外，施旖旎［19］等研究分析132 例急性肺血栓栓塞患者的血清酶学指标和肌钙蛋白I，结果发现，血液中丙氨酸转氨酶等血清酶学指标和肌钙蛋白I 在PTE 发病时检测值升高。

总之，头颈肿瘤术后并发PTE 的检查手段较多，临床医师需要根据患者的发病情况及医院设备条件选择最恰当的诊断方法，可联合使用多种方法进行综合分析，以提高诊断急性PTE 的正确率。

3 头颈部肿瘤手术并发PTE 治疗

目前临床常用的急性PTE 治疗方法包括抗凝、溶栓及介入治疗。治疗目的是使患者渡过危险期，缓解因肺栓塞引起的心肺功能紊乱，尽快恢复和维持循环血量和组织供氧，并防止复发［20］。

抗凝治疗是PTE 最基本的治疗手段，可防止血栓的进展并溶解已形成的血栓。临床常用的抗凝药物为低分子肝素和华法林，二者配合使用可有效减少PTE 患者由于复发导致的病死率。范阳等［21］研究报道80 例经CT 检查确诊为肺栓塞的患者，分为3 组并分别使用单纯抗凝法、溶栓法和手术/介入法治疗，最后统计治疗效果，结果发现抗凝法治疗PTE 总有效率为92%，明显高于溶栓组和手术/介入组。

溶栓治疗可以明显提高患者生存率，公认的溶栓治疗适应症为大面积PTE。广泛应用的溶栓药物有重组型组织纤溶酶原激活剂、尿激酶及链激酶。目前推荐优先使用2 h 方案，即静脉滴注尿激酶20 000 U/kg，重组型组织纤溶酶原激活剂50～100 mg;静脉注射瑞替普酶10 U，30 min 后再重复相同剂量1 次［10，22］2276-2315。马万堂等［23］报道12 例老年下肢骨折术后并发PTE 的患者，经积极溶栓治疗后仅死亡1 例，病死率为8.3%。

出血是抗凝、溶栓治疗的主要并发症。头颈肿瘤术后并发PTE 时间多在术后2～7 d 左右，此时手术切口尚未完全愈合，术区出血影响切口愈合，甚至形成咽瘘。因此应定期监测患者血小板及凝血功能，密切观察手术伤口愈合情况，及时调整药物剂量。

近年来，介入治疗在PTE 患者的治疗中也越来越受到重视，其治疗难度较低，安全性及治疗效果较好，尤其是当急性大面积PTE 患者存在抗凝溶栓治疗禁忌症时，可应用介入治疗抢救患者生命，所以逐渐得到临床工作者的大力推崇。PTE 介入治疗方法主要包括导管血栓捣碎术、导管内溶栓术、局部机械消散术和腔静脉滤器置入术等［24］。但是应用介入治疗也存在一定风险，所以在实际操作中必须严格掌握其适应症和禁忌症并综合评估患者病情后方可决定是否采用。

4 头颈部肿瘤手术并发PTE 预防

头颈肿瘤手术并发PTE 发病凶险，有效的前瞻性预防措施可显著降低PTE 的发病率和病死率。目前普遍采用药物预防、物理预防和二者联合应用的方法对围手术期可能并发PTE 的患者进行早期干预。

药物预防主要是采用皮下注射低分子肝素的方法。低分子肝素具有抗凝、抗血栓作用，并且对血小板功能无明显影响，不增加微血管的通透性，使出血的副作用减少。陈志俊等［25］研究比较87 例术后6 h 内给予低分子肝素皮下注射的头颈肿瘤手术患者和83 例术后未使用低分子肝素的头颈肿瘤手术患者发生肺栓塞的结果，发现治疗组术后均未发生肺栓塞，对照组发生肺栓塞6 例，死亡3 例，两组差异有统计学意义。但应用抗凝药物可能造成患者手术切口出血或皮下积血，故需密切观察患者切口恢复情况并定期监测血常规及凝血功能。

物理预防措施主要有:间歇充气加压、梯度压力弹力袜和足底静脉泵，适用于术前评估DVT 发生低、中危的患者或高危伴高出血风险的患者，在出血风险降低之前的情况［26］。对头颈肿瘤术后患者，在病情允许的条件下，术后应尽早下床活动，若不能下床者，亦应让患者肢体被动活动，同时多做咳嗽和深呼吸动作，以促进下肢静脉血液回流。

对于老年人合并高血压、糖尿病、高脂血症等高凝状态且无高出血风险的患者，可采用物理预防和抗凝药物联合预防的方法。Pitto 等［27］研究发现，在允许使用抗凝药物的前提下应用联合药物和物理预防措施，可以将深静脉血栓形成的风险降至一半。

5 小 结

急性PTE 一种发病急、症状重、误诊率及致死率较高的头颈肿瘤围手术期并发症。临床医师术前对患者并发PTE 高危因素进行评估分级，遵循个体化原则采取有效的预防措施，突发PTE 时迅速、准确的诊断以及规范化的治疗方案，是提高救治成功率的关键所在。

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