Wiltse入路在脊柱后路手术中的应用

Wiltse入路在脊柱后路手术中的应用

Application of Wiltse approach in posterior spinal surgery

刘列华1，张鸿2，周强3(1.重庆市第十三人民医院骨科，重庆400053；2.重庆市精神病院五病区，重庆400038；3.第三军医大学西南医院骨科，重庆400038)

[关键词]Wiltse入路；腰椎融合术；腰椎动态固定术；胸腰椎骨折

1968年，Wiltse等[1]首次提出经多裂肌与最长肌之间的间隙到达关节突和横突，实现腰椎后外侧的植骨融合，临床上称这一手术入路为“Wiltse入路”或“椎旁肌间隙入路”。经过近半个世纪的发展，目前该手术入路在临床上应用非常广泛，与传统的后正中入路比较，能够更容易到达关节突关节外侧和横突根部，已用于后路腰椎融合(非融合)、胸腰椎骨折手术及椎间隙感染甚至肿瘤性疾病的外科治疗。该手术入路是否适合所有的腰椎融合(非融合)术、胸腰椎骨折手术，而且对于腰椎感染甚至肿瘤性疾病是否适合还有争论。本文主要从Wiltse入路的历史回顾、局部解剖和临床应用作一综述。

1Wiltse入路的历史回顾

1959年，Watkins[2]首次报道经骶棘肌和腰方肌间隙完成腰骶椎的后外侧融合，当时是一种全新的手术入路。1968年，Wiltse对Watkins入路进行了改进，“椎旁肌间隙入路”的概念由此提出，相比Watkins入路和传统的后正中入路，通过多裂肌与最长肌之间的间隙，能够更容易到达关节突关节外侧和横突根部，尤其适用于不需要椎管减压的下腰椎后外侧融合病例，其优点是避免了椎旁肌从椎板上广泛剥离，但需要在棘突两侧各作一纵形切口。1988年，Guyer等[3]对该术式进行了进一步改进，将之前棘突旁开2条纵切口改为1条后正中切口，纵形切开腰背筋膜后，分离多裂肌与最长肌之间的间隙，直接到达椎弓根螺钉置钉点。并且，通过该入路成功完成了1例极外侧型腰椎间盘突出的摘除[4]。国内郭明昇等[5]自1974年开始采用改良Wiltse骶棘肌劈开入路行横突间植骨。1999年，方国华等[6]用Wiltse入路摘除极外侧型腰椎间盘突出。二十世纪八十年代后期，随着椎弓根螺钉的问世和不断研发，经Wiltse入路完成胸腰椎椎弓根螺钉固定的外科手术也逐渐开展并盛行。

2Wiltse入路的局部解剖

胸腰椎后外侧自外向内的腰方肌、髂肋肌、最长肌和多裂肌之间分别形成了3个肌间隙，即Watkins间隙、LIMP间隙和Wiltse间隙。Wiltse间隙在不同的脊柱节段有一定的差异，在L1节段距中线的距离最短，在L5～S1节段距中线的距离最长，呈“八”字形。Palmer等[7]通过200例MRI测量Wiltse间隙距中线的距离：L1～L2为7.9 mm，L2～L3为10.4 mm，L3～L4为16.2 mm，L4～L5为28.4 mm，L5～S1为37.8 mm。指出在手术过程中不应机械地采用双侧直切口，术前通过MRI检查测量Wiltse间隙距中线的距离，从而减小切口及剥离范围，更加微创。Warren等[8]测量L4、L5、S1节段Wiltse间隙距正中分别为25 mm、30 mm、35 mm。Vialle等[9]通过50例尸体标本发现，88%的Wiltse间隙内有纤维间隔、脂肪组织及小动静脉，容易寻找到该间隙。在腰4棘突平面，最长肌和多裂肌之间的间隙距离正中平均4.04cm(2.4～7 cm)。Vialle等[10]测得该距离为4 cm(2.4～5.5cm)。Olivier等[11]将10例尸体标本的腰动脉注射染色剂，取正中切口和距正中10 mm、20 mm、30 mm、40 mm、50 mm切开L2～L5的皮肤、皮下组织后观察血管数量：结果发现中线位置的来自深面的皮肤血管最多，有16.7条；距中线30毫米处血管较少，左侧11.1条、右侧10.3条。因此认为两个侧切口尊重皮肤的血供解剖，避免了正中切口皮下剥离对皮肤血供的影响。

王洋等[12]测量200例腰腿痛患者L1～L2、L2～L3、L3～L4、L4～L5、L5～S1椎间盘水平Wiltse间隙至棘突平分线的平均距离分别为(16.17±1.87)mm、(19.91±2.38)mm、(24.97±2.96)mm、(29.85±3.45)mm、(33.56±3.97)mm。姜睿等[13]在术中测量了32例椎旁肌间隙距后正中线的距离：T12水平，男性(2.1±0.6)cm，女性(1.9±0.7)cm；L4水平，男性(3.7±1.0)cm，女性(3.3±0.6)cm。随着节段的上升，肌间隙与中线的距离逐渐缩小，男女性别之间差异无显著性意义。王世栋等[14]发现Wiltse间隙由脂肪及疏松结缔组织填充，通过该间隙可清晰显露腰椎上关节突、椎间孔及横突，75.0%的CT片和93.3%的MRI片可显示Wiltse间隙。

3Wiltse入路的临床应用

3.1腰椎融合术及腰椎动态固定(非融合)术

Tsutsumimoto等[15]比较分析比较了双侧Wiltse入路和传统正中入路行L4滑脱后路椎间融合内固定术，各10个病例。L4～L5融合节段由于内植物的影响，评估肌肉损伤的部位选择在L3、L3～L4、L5～S1与S1水平。术后2组JOA改善率、节段性前凸角度、融合率无显著性差异，滑脱显著复位。血清磷酸肌酸激酶(creatine phosphate kinase，CPK)水平术后第1天升高，第7天下降至接近正常。术后第1天和第7天，Wiltse入路组的CPK比率小于传统正中入路组。术后1年通过MRI测量多裂肌残存率，结果Wiltse入路组多裂肌的萎缩和T2信号强度的增加比传统正中入路组明显减小。因此，认为Wiltse入路安全、有效，对多裂肌的损伤更小。Hsiang等[16]对40例患者用单侧Wiltse切口行单节段后路椎间融合辅以后路单侧椎弓根螺钉、对侧关节突关节螺钉固定。结果组织破坏减少、手术时间及出血量减少，还改善了术后并发症发生率、植骨融合率和慢性腰痛的发生率。

Moon等[17]行L4～L5节段手术，非融合组32例，其中正中切口21例、Wiltse切口11例；融合组11例，其中正中切口7例，Wiltse切口4例，平均随访13月。比较多裂肌横断面面积：非融合组、融合组术前分别为(629.8±182.6)mm2、(657.9±167.4)mm2，术后分别为(565.3±160.7)mm2、(481.8 ±130.7)mm2，差异有显著性意义；Wiltse组、正中入路组术前分别为(569.5±141.1)mm2、(661.3±196.7)mm2，术后分别为(571.0±147.7)mm2、(562.4±170.8)mm2，差异有显著性意义。认为Wiltse入路较正中入路能保留较多的多裂肌，同时腰椎固定节段运动功能的保持更有利于多裂肌的恢复。国内也有学者将该入路用于腰椎动态固定，项良碧等[18]用Dynesys动态固定系统治疗腰椎退行性疾病患者71例，随机分为2组:Wiltse入路组39例，传统入路组32例，平均随访11个月。2组手术时间无明显差异，但Wiltse入路组的术中失血量和住院时间明显少于传统入路组。术后末次随访时的两组视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)、腰腿痛功能障碍指数(Oswestry Disability Index，ODI)均较术前显著降低，Wiltse入路组术后VAS和ODI评分均明显低于传统入路组。术后3周Wiltse入路组、传统入路组各20、18例行多裂肌肌电图检查，各有2例(10%)、15 例(83%)出现失神经纤颤电位。黄勇等[19]用Wiltse入路行腰椎滑脱手术25例，完全复位22例，Nakano标准优良率为88%；所有患者术后神经症状均有不同程度的改善。

前述文献[15-19]通过对术后血清磷酸肌酸激酶的测定，术前术后多裂肌横断面面积、多裂肌肌电图等的观测证实了Wiltse入路对椎旁肌的损伤小、较后正中入路具有一定的优势。并且，通过Wiltse入路植入椎弓根螺钉或椎间融合器时减少了椎旁肌的阻挡，不会影响椎弓根螺钉的外展角，提高了内植物植入的准确性。尤其是肥胖患者，Wiltse入路的这种优势会更明显。但是，作者认为，术后并发症发生率、植骨融合率、VAS、ODI、JOA评分与患者的症状体征、围手术期处理、手术操作及病人的全身情况等多种因素有关，与所选择的切口入路关系不大。再则，Wiltse入路也有其弊端，主要是需要交替通过两个肌间隙入路来完成一个后正中切口就可以完成的手术，术野的转移、牵开器的转换导致手术操作相对复杂。

黎庆初等[20]比较215例双节段腰椎管狭窄症患者，其中A组113例采用微创Wiltse入路经椎间孔减压椎间植骨融合手术，B组102例采用传统后正中入路椎板切除减压椎间植骨融合手术，结果A组手术切口长度、术中出血量、末次随访时腰背痛残留率和腰痛VAS评分均明显优于B组。顾仕荣等[21]在椎旁肌暴露即刻、松开牵开器后提取肌肉标本测定CPK浓度，结果肌间隙入路组椎旁肌组织内CPK降低幅度明显小于正中入路组。

康辉等[22]利用Wiltse入路行腰椎翻修术24例取得较好的临床效果，提出Wiltse入路能较好显露椎间孔区域，是侧方椎管、椎间孔狭窄的最佳适应证，是腰椎翻修的一种可行方法。陈国平等[23]通过Wiltse入路行腰椎翻修手术12例也取得了较好的临床效果。胡慧敏等[24]将Wiltse入路用于治疗青年峡部裂，行峡部植骨融合钉钩内固定，认为该术式创伤小，手术时间短，术后恢复快，可获得较满意疗效。近年来，国内外学者经Wiltse入路利用Sextant、Quadrant等微创器械完成了腰椎融合手术[15，25]，也取得了较好的临床效果。

作者认为，对于腰椎中央椎管狭窄、椎管内脊髓病变等疾病并不适宜Wiltse入路，因为该入路并不是就近入路，反而增加了手术操作距离与难度。另外，峡部裂钉钩固定选用该入路也值得商榷，因为该手术需要暴露椎板下缘及清理峡部断端(或辅以峡部植骨)，椎板表面的椎旁肌也被剥离，支配椎旁肌的脊神经后支的分支被损伤，椎旁肌会出现失神经性萎缩。对于腰椎翻修手术也有争论，翻修手术为第二次甚至多次手术，需要充分显露术野，正中入路自动拉钩牵拉可以充分显露棘突、双侧椎板、关节突关节及横突，便于寻找解剖标志、置钉及行椎管减压等操作，而Wiltse入路为肌肉间隙入路，需双侧交替显露术野、不便于左右对比，并且术野显露有限、操作繁琐。

3.2胸腰椎骨折后路手术

方向前等[26]采用后路椎弓根螺钉复位固定治疗胸腰段椎体骨折47例，随机分为Wiltse入路22例，传统后正中入路25例。结果2组手术时间无明显差异；肌间隙入路组术中出血量，术后CPK水平，术后1、6个月VAS评分均明显低于传统入路组。肌间隙入路组术后肌电图未发现失神经电位；而传统入路组术后肌电图存在明显失神经纤颤电位。结论肌间隙入路相比开放入路具有置钉容易，术中创伤小，术后恢复快和对椎旁肌的损伤少等优点。林子丰等[27]对82例胸腰椎骨折进行了前瞻性研究，椎旁肌间隙入路39例(A组)，传统后正中入路43例(B组)。2组手术时间、术中出血量、切口内残腔体积、术后引流量、术后VAS评分，A组均低于B组，差异有显著性意义。2组手术切口长度无显著差异。术后24h、72h的CPK值，A组显著低于B组，术后1周2组CPK值恢复至正常水平。术后1年取出内固定时取椎旁肌病理切片，B组椎旁肌肌纤维萎缩、变细，排列紊乱，肌纤维间脂肪沉积、瘢痕形成，而A组肌纤维无明显萎缩、排列有序正常，未见明显退变、瘢痕形成及脂肪沉积。张鹏翼等[28]治疗60例无神经症状、无须减压的胸腰椎骨折患者，结果Wiltse入路较传统入路缩短手术时间约20%，出血量也减少40%。戴胡明等[29]、王斌等[30]、杨兵等[31]等经Wiltse入路治疗胸腰椎骨折均报道了较好的临床效果。

刘侃等[32]通过Wiltse入路、后正中入路行经椎弓根椎体内植骨治疗胸腰椎骨折各23 例，随访12～18个月。Wiltse入路组手术时间、出血量、术后引流量及术后住院时间明显少于后正中入路组。2组均能明显矫正后凸和恢复椎体前缘高度，末次随访时2组后凸矫形丢失及椎体前缘高度丢失差异无显著性意义。王想福等[33]经Wiltse入路行椎体内植骨治疗胸腰椎骨折也取得了较好的短期效果。

作者认为，对于椎管占位不重(骨折块突出椎管小于4 mm)或无神经损伤的椎体爆裂骨折，不需要行椎管减压、后路椎板间植骨的胸腰椎骨折病例，Wiltse入路具有较好的优势。但是对于需要行后路椎板开窗、椎管减压甚至通过后路行前方椎体部分切除、钛网支撑植骨或需行后路椎板(后外侧)植骨的病例，选用Wiltse入路其术野的显露和操作均不及后正中入路方便。部分学者利用该术式行内固定取出术，作者认为第二次手术入路应和原手术入路一致，一般不要增加新的入路和创伤。胸腰椎骨折后脊柱的稳定性明显下降，尤其是AO分型中B、C类骨折，后路钉棒固定后往往需要在双侧钛棒之间添加横向连接器以增强内固定的稳定性，Wiltse入路由于双侧多裂肌仍附着在棘突上，不便于在两侧的钛棒间安装横连接，造成了固定节段的稳定性下降[34]。

3.3腰椎感染后路手术

Lin等[35]用前路病灶清除植骨融合辅以Wiltse入路后路内固定治疗单节段腰椎椎间隙感染17例，随访时间为24～41个月。所有病例均取得了较好的椎间骨性融合，神经功能均得到了较好的恢复。认为该术式创伤小，固定可靠，是治疗单节段腰椎间隙感染的可靠选择。郑燕平等[36]经Wiltse入路一期后路病灶清除、植骨内固定治疗胸椎结核12例，病灶未侵及椎管，平均随访15.4个月，切口均Ⅰ期愈合。末次随访时均无内固定松动、断裂及钛网塌陷等并发症。认为Wiltse入路用于脊柱结核的优点是：仅显露硬膜囊外侧，对椎管内刺激少；可以直接显露、清除病灶及椎旁脓肿；椎弓根螺钉置钉方便，组织血运保护良好，避免了切口感染等并发症的发生。

作者认为，对于椎间隙化脓性感染、单椎间结核、椎体破坏不重者，通过Wiltse入路可以完成病灶清除及椎间融合，Wiltse入路是一较好的选择。但这种病情轻、脊柱稳定性破坏不重的病例很大一部分也可以通过非手术疗法治愈，手术适应症相对较少。当然，对于椎体破坏重、椎管内病灶或病变波及后柱者，不应选择Wiltse入路，应选择后正中入路或/和前路手术以增加显露、便于病灶清除和前柱的稳定性重建。

3.4脊柱肿瘤手术

González-Darder等[37]通过椎旁肌间隙入路治疗18例有神经症状的胸椎肿瘤、创伤性病变、椎间盘病变取得了较好的临床疗效，认为该入路有利于术中减压操作、术后并发症少等优点，尤其适用于上胸椎、颈胸段椎体水平病变，拓宽了Wiltse入路的适应证。陈云生等[38]报道经Wiltse入路手术治疗2例腰神经根鞘膜瘤、1例腰2横突骨样骨瘤取得了较好的临床效果。作者认为，对于一侧横突肿瘤、神经根肿瘤，通过Wiltse入路可以进行手术操作。对于大部分脊椎肿瘤，需要作椎体切除、矢状或扇形切除、后弓切除或全脊椎切除者，Wiltse入路很难完成该手术，后正中切口、充分暴露、完整切除瘤体达到肿瘤切除的外科边界及无瘤操作是必须遵循的外科原则。

目前，大宗文献报到了Wiltse入路具有较好的临床效果，已广泛应用于腰椎融合(非融合)、胸腰椎骨折手术，但并不是所有病例都适合选择该入路，需要根据患者的病理解剖特点及影像学资料，结合患者体格、手术体位、拟定的手术策略及医生的手术技术，选择合适的手术入路。譬如腰椎中央椎管狭窄、脊髓病变、峡部裂钉钩固定、腰椎翻修手术以及需要椎管减压、椎体次全切除、前柱稳定性重建、后外侧植骨的胸腰椎骨折手术病例，或肥胖患者，仍主张选择后正中入路。对脊柱感染、脊柱肿瘤疾病，虽有通过Wiltse入路成功完成手术的报道，但是，能经Wiltse入路完成的脊柱感染和脊柱肿瘤病例十分有限，其适应症主要是单椎间隙感染和一侧的横突或神经根肿瘤，对大多数病例仍首选后正中入路，以便于充分暴露、彻底清除病灶及无瘤操作。目前支持Wiltse入路的文献大多数是回顾性研究，还需要大样本、多中心的随机对照研究来进一步证实。

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(编辑：左艳芳)

[收稿日期]2015-01-28[修回日期] 2015-02-25

[通讯作者]张鸿，E-mail:554540378@qq.com

doi:10.11659/jjssx.01E015052

[中图分类号]R681.5

[文献标识码]B

[文章编号]1672-5042(2015)04-0453-05