实时超声引导深静脉置管降低导管相关性感染发生率的系统评价

张华东，陈怀生，王 薇

(暨南大学第二临床医学院深圳市人民医院留医部重症医学科，广东 深圳 518020)

实时超声引导深静脉置管降低导管相关性感染发生率的系统评价

张华东，陈怀生，王 薇

(暨南大学第二临床医学院深圳市人民医院留医部重症医学科，广东 深圳 518020)

目的 评价实时二维超声(TDU)引导深静脉置管降低导管相关性感染(CRI)的有效性。方法检索Medline、EMBASE、CENTRAL(the Cochrane Library)、中国生物医学数据库、CNKI和万方数据库(均从开始到2014年2月28日)。两名评价者分别根据纳入标准筛选、纳入文献。结果从2 184篇文献中筛查出符合纳入标准的2篇RCT进行分析。两个试验的Jadad评分均较低。2篇RCT文章共有1 216例患者，TDU组619例，体表标志组597例。TDU组穿刺成功率为100%，体表标志组成功率为95%，但是两个RCT存在较大异质性，数据难以合并。TDU组CRI发生率为7.75%，体表标志组为12.90%，两组CRI发生率差异无统计学意义[RR 0.52，95%CI (0.19,1.39)]。其中Karakitsos等的研究提示，危重症患者采用TDU引导的深静脉穿刺引起的CRI发生率明显低于体表标志组[RR 0.65，95%CI(0.46，0.92)]。结论TDU引导可以提高深静脉穿刺的成功率，且能降低CRI的发生率。但是研究较少，且由于纳入的对象不同、方法学质量较低等原因而导致结果可信度较低，需要设计更为严格的随机对照试验以明确TDU引导深静脉穿刺在CRI防治上的作用。

二维实时超声；深静脉导管；深静脉穿刺；导管相关性感染

深静脉穿刺置管是重症监护科(ICU)、麻醉科、心血管科、肾内科、急诊科的常见操作。既往均以体表标志定位穿刺，为提高穿刺的成功率，减少穿刺并发症，曾采用多种方式进行定位，以提高穿刺的成功率。这些定位方式包括计算机断层扫描(CT)、超声多普勒和二维超声。二维超声开始以定位深静脉位置为主，随后发展至采用二维超声实时监测穿刺过程。多个研究认为实时二维超声(TDU)可以减少穿刺的并发症，提高穿刺成功率。

如何解决院内感染是ICU需要面对的重要问题[1]，有研究认为，营养不良、高糖血症等是院内感染的高危因素，手卫生、环境清洁以及合适的ICU工作人员人数有助于降低ICU中院内感染的发生率[2]。深静脉导管相关性感染(CRI)是ICU常见的院内感染，目前认为患者的健康情况、导管留置时间、导管穿刺的部位以及导管类型均与感染有关[3]。CRI可能加重患者的病情，并导致病死率增加。提高深静脉穿刺的质量，有助于降低CRI的发生率[4]。目前，TDU技术已逐步为ICU医生所熟悉、掌握、应用，TDU引导的深静脉穿刺有助于提高成功率和穿刺次数，因此，也有可能降低CRI的发生。我们拟通过对中英文医学数据库的检索，筛查并纳入相关随机对照试验(RCT)，以评估TDU引导的深静脉穿刺是否有助于降低CRI的发生率。

1 资料与方法

1.1 纳入标准

1.1.1 研究类型 所有比较超声引导与体表标志定位深静脉穿刺的临床随机对照试验(RCTs)，排除半随机试验和前后对照临床试验。

1.1.2 研究对象 所有需要留置深静脉导管或经外周穿刺置入深静脉导管(PICC管)的患者，包括任何年龄和种族的患者。

1.1.3 干预措施 任何情况下超声引导下进行深静脉穿刺，或留置PICC管。

1.1.4 观察指标 终点指标包括：穿刺成功例数和一针穿刺成功例数。次要终点指标包括：(1)穿刺时间；(2)并发症，并发症包括穿刺到动脉、血肿以及气胸、血胸。

1.2 检索策略 以“ultrasound AND(Centre venous catheter)OR(centre venous access)”检索Medline，EMBAS，和CENTRAL(the Cochrane Library)，并以“超声引导”和“静脉导管”分别检索中国生物医学文献数据库(CBMdisc)、中国知识网(CNKI)和万方医学数据库(均自开始至2014年2月28日)。

1.3 资料提取 两名评价人员独立通过浏览文题，摘要选择相关文献，然后查找并阅读全文，根据上述纳入标准对文献的研究设计、纳入患者、干预措施及观察结果进行评价，筛选试验。如遇分歧通过讨论解决。如不能解决通过与第三方讨论解决。

1.4 RCT的质量评估 本研究对纳入RCT采用改良Jadad量表进行质量评估。该量表分别对随机序列的产生、随机化隐藏、是否采用盲法以及对撤出或退出研究病例的描述四个部分进行评分，并计算总分，1～3分视为低质量，4～7分视为高质量(见表1)。

表1 改良Jadad量表

1.5 治疗效果评估和统计学方法 对于二分法数据比较采用危险比(RR)和95%可信区间(CI)。对于连续性数据比较采用平均差(MD)。对于研究的同质性，采用χ2检验计算I2进行评估[5]。数据采用随机效应模型进行合并。统计学软件采用Cochrane协作网发行的Revman 5.02。

2 结果

2.1 纳入RCT研究的基本特征 文献检索获得英文文献2 138篇、中文文献46篇，经阅读标题及摘要后，共2 172篇文献给予排除，仅2篇RCT符合纳入标准，给予纳入分析[6-7]。这2个RCT，共包括1 216例需要留置深静脉导管的患者，其中900例患者来自ICU，316例患者为慢性肾功能不全需要血透患者；TDU组619例，体表标志组597例；男性189例，女性127例，其余患者性别未描述，均为成人患者。

2.2 纳入RCT的方法学质量评价 文献采用改良的Jadad评分，Karakitsos等[6]的研究采用计算机随机，Jadad评分3分；龚金玲等[7]的研究随机方法未描述，Jadad评分2分，提示这两个RCT总体质量较低。

图1 流程图(所有数据库均自开始至2014年2月28日)

2.3 超声引导下放置深静脉导管的效果

2.3.1 穿刺成功率 TDU组619例，穿刺成功率为100%，体表标志组597例中，569例穿刺成功，成功率为95%。但因两RCT存在较大的异质性(I2=78%)，数据难以进一步合并分析(见图2)。

2.3.2 CRI发生率 TDU组48例发生CRI，发生率为7.75%，体表标志组77例发生CRI，发生率为12.90%，两组CRI发生率差异无统计学意义[RR 0.52，95%CI(0.19，1.39)]。两试验异质性不高，但其中Karakitsos等[6]的研究提示，危重症患者采用TDU引导的深静脉穿刺引起的CRI发生率明显低于体表标志组[RR 0.65，95%CI(0.46，0.92)] (见图3)。

图2 两试验穿刺成功率比较

图3 两试验CRI发生率比较

3 讨论

深静脉穿刺技术已越来越多应用到临床各个专科。实时二维超声可以在可视化的情况下穿刺深部静脉，理论上有助于提高成功率及减少副作用。本系统评价主要针对TDU引导的深静脉穿刺是否能够降低CRI的发生进行筛查研究，仅2个RCT符合标准纳入分析，总体上看TDU引导穿刺的穿刺成功率高于体表标志组，但两组异质性较高，而且本分析纳入研究较少，穿刺成功率的比较难以说明问题。而仅有2个RCT评估TDU引导的深静脉穿刺与CRI的关系，虽然Meta分析的结果提示两组的CRI发生率相似，但是从两个研究纳入对象来看，Karakitsos等[6]的研究纳入ICU中的危重症患者，而龚金玲等[7]的研究纳入需要血透的慢性肾功能不全患者。两个研究采用的深静脉导管也不同，Karakitsos等[6]的研究采用一般的二腔深静脉导管，而龚金玲等[7]的研究采用血透用深静脉导管。从研究设计看，虽然两组均未采用盲法，但是Karakitsos等[6]的研究采用计算机随机分配患者，患者的例数较多；而龚金玲等[7]的研究则仅描述随机，而未描述随机化的方法，纳入的例数也较少。这些都可能影响了研究的结果。Karakitsos等[6]的研究获得阳性的结果。

综上所述，TDU引导可以提高深静脉穿刺的成功率，并且降低CRI的发生率。但是研究较少，且由于纳入的对象不同、方法学质量较低等方面，导致结果可信度较低，需要设计更为严格的随机对照试验以明确TDU引导深静脉穿刺在CRI防治上的作用。

[1]Tao L,Hu B,Rosenthal VD,et al.Device-associated infection rates in 398 intensive care units in Shanghai,China:International Nosocomial Infection Control Consortium(INICC)findings[J].Int J Infect Dis,2011,15(11):e774-780.

[2]Barsanti MC,Woeltje KF.Infection prevention in the intensive care unit[J].Infect Dis Clin NorthAm,2009,23(3):703-725.

[3]Drasković B,Fabri I,Benka AU,et al.Infections associated with the central venous catheters[J].Srp Arh Celok Lek,2014,142(3-4): 261-266.

[4]Blot K,Bergs J,Vogelaers D,et al.Prevention of central line-associated bloodstream infections through quality improvement interventions:a systematic review and meta-analysis[J].Clin Infect Dis, 2014,59(1):96-105.

[5]Higgins JPT,Green S(editors).Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0[updated March 2011].The Cochrane Collaboration,2011.Available from www.cochrane-handbook.org.

[6]Karakitsos D,Labropoulos N,De Groot E,et al.Real-time ultrasound-guided catheterisation of the internal jugular vein:a prospective comparison with the landmark technique in critical care patients[J].Crit Care,2006,10(6):R162.

[7]龚金玲,潘 旭,李祥琳,等.超声引导经皮穿刺中心静脉导管置入的临床价值[J].临床超声医学杂志,2011,13(1):43-44.

Effect of deep vein puncture guided by real-time two-dimensional ultrasound in reducing catheter-related infection:a meta-analysis.

ZHANG Hua-dong,CHEN Huai-sheng,WANG Wei.Critical Care Medicine,the Second Clinical Medical College of Jinan University,Shenzhen People's Hospital,Shenzhen 518020,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo evaluate the clinical effectiveness of deep vein puncture guided by real-time two-dimensional ultrasound in reducing catheter-related infection.MethodsMedline,EMBASE,CENTRAL(the Cochrane Library),CBM,CNKI,WANGFANG databases were searched according to certain strategies,all from their inception to Feb 28,2014.Two reviewers selected and included references respectively.ResultsTwo RCTs were selected from 2 184 references and were included into analysis.Jadad Scores of both RCTs were low.A total of 1 216 patients(619 cases in TDU group,and 597 cases in landmark group)were included.Success rate of puncture was 100%in TDU group and 95%in landmark group.But data could not be combined for high heterogeneity between both RCTs.Incidences of CRI in TDU group was 7.75%,while in landmark group it was 12.90%.The difference was not statistically significant[RR 0.52，95%CI(0.19,1.39)].Results from Karakitsos's study showed that in patients with critical care,incidence of CRI in TDU was significantly lower than that in landmark[RR 0.65，95%CI (0.46,0.92)].ConclusionTDU might improve success rate of deep vein puncture,and reduce incidence of CRI. The reliability of the conclusion is reduced due to few studies included,the difference of inclusive population, low-quality methodologies.To further illustrate this point,strict designation of RCT will be needed for assessing effects of TDU on reducing CRI.

Real-time two-dimensional ultrasound;Deep vein catheter;Deep vein puncture;Catheter-related infection.

R63

A

1003—6350（2015）10—1531—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.10.0547

2014-11-26)

王 薇。E-mail：windy97333@aliyun.com