重型脑外伤患者院前评估指标与ICU死亡率的相关性

许慧中，颜庆华，常志英，向定朝，王存祖

(1.南通大学附属东台人民医院神经外科，江苏 东台 224200；2.江苏大学附属医院病案室，江苏 镇江 212001；3.无锡市解放军101医院神经外科，江苏 无锡 214000；4.苏北人民医院神经外科，江苏 扬州 225001)

重型脑外伤患者院前评估指标与ICU死亡率的相关性

许慧中1，颜庆华1，常志英2，向定朝3，王存祖4

(1.南通大学附属东台人民医院神经外科，江苏 东台 224200；2.江苏大学附属医院病案室，江苏 镇江 212001；3.无锡市解放军101医院神经外科，江苏 无锡 214000；4.苏北人民医院神经外科，江苏 扬州 225001)

目的研究重型颅脑损伤(sTB)患者入院前评估指标与ICU死亡率之间的关系。方法回顾性分析140例sTBI患者在ICU期间的诊治资料，统计患者入院前的血氧、血压、Glasgow评分(GCS)、瞳孔等四项评估指标。采用二元Logistic回归和χ2检验分析上述指标与ICU死亡率之间的关系。结果140例中65例(46.43%)在ICU治疗期间死亡，血氧、血压、GCS评分、瞳孔四项指标与ICU死亡率分析，差异均有显著统计学意义(P＜0.01)。以上指标进一步与ICU死亡率行二元Logistic回归分析显示，GCS评分项是影响预后的独立因素(P＜0.01)。结论sTBI患者入院前血氧、血压、GCS评分、瞳孔变化均为预后重要指标，其中GCS评分为影响预后的独立因素。

重型颅脑外伤；院前评估；ICU死亡率

颅脑外伤是一种较常见的神经外科疾病，在我国颅脑外伤的发病率已经超过100/10万人口，接近西方发达国家(150～200)/10万人口的水平[1]。随着交通的发展，重型颅脑损伤(Severe traumatic brain injury，sTBI)患者也呈逐年增加趋势，其高死亡率和致残率已成为青壮年和儿童死亡的重要原因。因此，sTBI已成为重要的公共卫生问题，需要迫切解决[2]。从我国目前的脑外伤治疗来看，院前急救已成为我国提高sTBI救治成功率的瓶颈。本文回顾性分析近三年来本院和协作医院神经外科ICU收治的140例sTBI患者的临床诊治资料，探讨了患者入院前的血压、血氧、GCS评分、瞳孔变化四项指标与ICU死亡率之间的关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2011年1月至2013年12月期间本院和协作医院神经外科ICU收治的140例sTBI患者。患者入选标准：GCS评分3～8分，排除其他部位损伤导致的低血压、低血氧等影响生命体征的情况。

1.2 方法 统计患者的一般基本资料、主要诊断、到达急诊室时的血氧、血压、GCS评分、瞳孔四项指标。其中血压指标以收缩压高低分为低血压组(＜90 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa)和正常组(≥90 mmHg)。血氧指标以氧分压高低分为低氧血症组(≤90%)、正常组(＞90%)。瞳孔变化指标以双侧瞳孔等大等圆，直径2～5 mm为正常组；双侧瞳孔不等大或散大为异常组。

1.3 统计学方法 应用SPSS17.0统计软件进行数据分析，以ICU死亡率为观察指标，分析各影响因素对ICU死亡率的作用强度，计数资料采用χ2检验，变量间的关系采用二元Logistic回归分析，以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 患者一般资料 140例患者中男性98例，女性42例，年龄9～85岁，平均50岁。脑干损伤14例(10%)，单侧硬膜下血肿61例(43.57%)，硬膜外血肿18例(12.86%)，弥漫性轴索损伤22例(15.71%)，双侧血肿16例(11.43%)，脑的其他部位损伤9例(6.43%)。入院前评估指标：低血氧组15例(10.71%)，正常组125例(89.29%)；低血压组10例(7.14%)，正常组130例(92.86%)；GCS评分3～5分68例(48.57%)，6～8分72例(51.43%)；瞳孔正常组72例(51.43%)，异常组68例(48.57%)。预后指标：ICU死亡65例(46.43%)，未死亡75例(53.57%)。

2.2 院前评估指标与ICU死亡率之间的关系 四项指标均与ICU死亡率比较差异有统计学意义(P= 0.002，P=0.009，P=0.000，P=0.002)，即入院时血氧、血压、GCS评分越低，瞳孔散大的患者，死亡率越高，见表1。

表1 院前评估指标与ICU死亡率之间的关系[例（%）]

2.3 影响ICU死亡率的二元Logistic回归分析 进一步将以上指标与ICU死亡率进行二元Logistic回归分析，结果显示，除GCS评分外，血氧、血压、瞳孔变化并不是影响患者死亡与否的独立因素，见表2。

表2 影响ICU死亡率院前评估指标Logistic回归分析结果

3 讨 论

针对sTBI高死亡率和致残率的特点，美国神经外科“脑外伤基金会”(Brain Trauma Foundation)和我国江基尧等分别于1995年和2001年编写了“颅脑损伤临床救治指南”，标志着sTBI的救治进入规范化。在近二十年关于TBI病理生理学研究中证实，继发性脑损伤危害更大。对于重型颅脑外伤的患者继发性损伤重于原发性的损伤，且耽误了患者的就诊最佳时机[3]。此项研究提醒我们在sTBI急救和转运的过程中，首先要及早、准确地完成院前的病情评估工作，为下一步治疗争取更多的时间，同时明确抢救重点和具体的措施。然而由于时间和条件的限制，往往很难做到全方位的判断。因此尽可能选择简单、基层医疗机构较易实施的评估指标尤为重要。

3.1 血压和血氧 低血压和低血氧与ICU死亡率密切相关(P＜0.05)，患者伤后早期低血压、低血氧的发生率约占33%以上，颅脑损伤合并低血压可使患者的死亡率增加一倍[4]。研究表明，当伤者的收缩压＜90 mmHg时其死亡率和致残率将会明显升高[5]。在本组回顾的病例中，休克组和低氧血症组患者死亡率都是80%，较正常组明显增加，进一步证实了低血压和低血氧是sTBI患者继发性脑损伤的重要原因。在此情况下，脑组织中灌注压不足，氧合降低，致脑细胞代谢障碍而死亡，且早期表现尤为显著，提示早期的低血压和低血氧对脑组织损害更大[6]。

3.2 GCS评分 GCS是评价sTBI伤情严重程度的可靠指标，尤其是通过反复的评分更能准确地反应患者的真实状况[7]。临床上常用GCS评分对颅脑损伤患者进行伤情分型：13～15分为轻型，9～12分为中型，3～8分为重型，其中GCS＜4分是预后不良的指标，是患者院前治疗、转运的重要依据。本组研究中，GCS评分与ICU死亡率关系密切(P=0.000)，该结果与先前学者研究一致[8-9]，且GCS为影响ICU死亡率的独立因素，是院前评估的可靠指标。

3.3 瞳孔变化 瞳孔的改变是预后不良的指标，临床上可以通过观察瞳孔大小、对光反射的变化来判断是否有脑疝形成及疾病的转归[10]。在回顾的140例患者中，患者ICU死亡率与瞳孔的变化关系密切(P=0.002)，此也可作为判断sTBI患者预后的重要指标之一。

总之，sTBI患者病情重，发展快，致死和致残率极高。其预后既与其伤情有关，也与创伤后抢救时机、抢救措施有关，其治疗是一个复杂的综合问题。结合目前国内外sTBI救治指南，院前急救已成为sTBI救治的薄弱环节。从本研究可以看出，抗休克和改善缺氧是院前急救的重点。sTBI患者均呈不同程度昏迷状态，口腔内呕吐物，尤其脑脊液漏和外伤出血，会使患者呼吸道梗阻或误吸窒息，所以对于此类患者急救的首要任务是确保患者的呼吸道通畅，有助于患者的康复和预后[11-12]。梁金虎等[13]认为院前急救可将重型颅脑损伤患者的抢救时间大大提前，有利于及早纠正低氧血症和低血压等二次脑损伤因素，为后续抢救赢得宝贵时间。

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R651.1

B

1003—6350（2015）21—3208—03

2015-03-26)

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.21.1166

江苏省卫生厅医改试点单位基金资助项目（编号：YG201318）

许慧中。E-mail：jsdfxhz649@163.com