两种输血方案在择期手术大量输血患者中的应用效果比较

陈冠伊，欧阳锡林，吴靖辉，王丽华

(中国人民解放军总医院第一附属医院输血科，北京 100037)

两种输血方案在择期手术大量输血患者中的应用效果比较

陈冠伊，欧阳锡林，吴靖辉，王丽华

(中国人民解放军总医院第一附属医院输血科，北京 100037)

目的探讨择期手术患者术中采用血栓弹力图试验(TEG)监测止凝血功能指导输血和大剂量输血方案(MTP)输血的临床应用效果。方法选取2011年4月至2014年6月实施择期手术并于术中大量输血(输血量＞8 U红细胞/24 h)的72例患者，按输血方案不同分组，A组34例术中检测TEG指导输血，B组38例按大剂量输血方案输血。术前和术后24 h分别采集两组患者的血常规、凝血四项、出血量及异体血用血量等数据并进行比较。结果A、B两组术后24 h内的血红蛋白(Hb)、血细胞压积(Hct)、血小板计数(Plt)、凝血酶原时间(PT)、纤维蛋白原(Fib)与术前比较均有显著性降低或延长，差异均有统计学意义(P＜0.05)；术后检测显示，A组Fib浓度高于B组，PT时间短于B组，差异均有统计学意义(P＜0.05)；两组24 h内的出血量和异体血输入量比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；TEG监测发现大量输血后最大振幅(MA)低于参考值，差异有统计学意义(P＜0.05)。结论两种方法指导输血，患者术后24 h内出血量和输血量基本一致，术后凝血功能较术前均有所降低，但仍在正常参考范围内，证明两种方法指导输血都可以维持患者较稳定的凝血功能，避免大出血和大量输血。

大量输血；血栓弹力图试验；输血管理；凝血功能

大量输血常见于严重创伤出血、宫外孕破裂出血或产后大量出血、消化道大量出血等。大量输血的定义有3个：(1)24 h内输入≥10 U红细胞(RBCs)；(2)1 h内输入＞4 URBCs并且需要继续输血；(3)3 h内输入血容量一半的血量[1]。外科择期手术的患者围手术期发生大量输血的事件在临床上时有发生，部分择期手术患者由于术中及术后大量出血、大量的液体和血液成分不合理输注造成血液稀释，引起凝血功能障碍[2]。凝血功能障碍又会造成围手术期的持续出血和大量输血，从而增加酸中毒、凝血功能障碍、低体温等并发症的发生，致使患者的死亡率增加[3-4]。因此加强维持患者围术期内的凝血功能稳定是减少输血量和输血并发症甚至死亡率的重要手段。

急性创伤后大量输血治疗的研究方案国内外已有不少研究，如我国于2011年9月在西安召开了《大量输血现状调研及指导方案》项目阶段性研讨会，对指导临床大量输血工作有重大意义；2012年美国血库联合会(AABB)年会中也强调大量输血的患者应采用大剂量输血方案(MTP)并动态监测凝血和纤溶系统变化，以达到患者预后的最优化和血液成分管理的系统化。徐翠香等[5]推荐输注的红细胞：血浆：血小板的比例为1：1：1，这种类似全血输注的大剂量输血方案能早期纠正凝血功能障碍，改善患者预后。国外研究[6]报道使用血栓弹力图试验(Thromboelastography，TEG)监测患者的止凝血功能并指导输血，能减少输血量。TEG[7-8]能对全血标本进行止凝血功能检测，通过各个参数(R、K、α-Angle、MA)对凝血因子、纤维蛋白原、血小板聚集功能以及纤维蛋白溶解等方面的监测，揭示了患者止凝血系统全貌。本研究旨在探讨对择期手术大量输血患者采用国内、外研究普遍推荐的两种输血指导方案，即采用TEG监测止凝血功能指导输血和MTP方案输血的临床应用效果比较，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2011年4月至2014年6月期间在我院实施择期手术的72例大剂量输血患者的临床资料，男性39例，女性33例，年龄14～79岁。病例纳入标准：在我院实施择期手术的患者，术前血红蛋白(Hb)＞100 g/L、红细胞压积(Hct)＞30%、血小板计数(Plt)＞100 g/L，凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、纤维蛋白原(Fib)检测结果在正常参考范围之内，围手术期24 h内输血量大于8 U红细胞。排除标准：合并有血液系统疾病；服用抗凝药物进行抗凝治疗的患者；肝功能异常患者。根据术中采用不同的指导输血方案分为两组，A组34例术中采用TEG监测并指导输血，B组38例按MTP输血。

1.2 方法 通过病历查询所有入选患者的年龄、性别、Hb、Hct、Plt、PT、APTT、Fib、出血量、异体血输入量及A组患者TEG的指标。所有项目均按标准操作规程操作，检测时严格质量控制。采用双人筛选病例、核对统计数据。一是两组患者术前术后各项指标的比较；二是两组术中及术后24 h内出血量及异体血输入量的比较；三是分析A组患者TEG检测各参数的变化和意义。

1.3 统计学方法 应用SPSS19.0统计学软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，检验水准P=0.05。

2 结 果

2.1 两组患者术前术后的各项指标比较 两组患者术前年龄、性别、科室以及血型分布比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表1。两组患者术前各指标的组间比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；术后24h内的Hb、Hct、Plt、PT、Fib与术前比较均有降低或延长，差异均有统计学意义(P＜0.05)；两组术后各项指标比较发现，A组Fib浓度高于B组，差异有统计学意义(P＜0.001)，同时A组的PT时间短于B组，差异有统计学意义(P=0.044)，见表2。

2.2 两组患者的出血量和异体输血量比较 A、B两组患者术中出血量和术后24 h内异体血输血总量比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，而异体悬浮红细胞、冰冻血浆、单采血小板的输入量比较则差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表3。

2.3 A组患者TEG检测结果分析 A组患者TEG检测结果显示，代表凝血因子的R时间和代表血小板功能MA值与参考值均值比较差异有统计学意义，R时间低于均值，表示凝血因子活性强，MA值低于均值，表示血小板功能减弱；代表纤维蛋白原功能的K值和α-Angle与均值无统计学差异(P＞0.05)，表示纤维蛋白原水平在正常范围内，见表4。

表1 两组患者术前相关因素比较

表2 两组患者术前术后围手术期相关指标比较(±s)

表2 两组患者术前术后围手术期相关指标比较(±s)

注：与A组术前对应指标比较：aP＜0.05；与B组术前对应指标比较：bP＜0.05。

项目 术前术后Hb(g/L) Hct(%) Plt(G/L) PT(s) APTT(s) Fib(g/L) A组129.29±14.00 38.73±4.28 218.26±91.97 11.18±0.80 31.38±3.30 3.47±0.62 B组130.18±14.00 38.12±4.47 214.03±67.06 10.98±1.24 30.12±3.54 3.69±0.78t值0.269 -0.591 -0.225 -0.792 -1.555 1.344P值0.788 0.556 0.823 0.431 0.125 0.183 A组98.56±19.69a31.71±18.26a141.59±81.07a13.59±2.32a32.01±3.86 3.12±0.64aB组99.29±18.26b29.02±5.49b147.92±93.05b15.00±2.56b35.59±13.93 2.08±0.59bt值0.163 -0.864 0.306 2.067 1.219 -5.441P值0.871 0.391 0.76 0.044 0.23＜0.001

表3 两组患者术后24 h内出血量及异体血液成分输入量比较(±s)

表3 两组患者术后24 h内出血量及异体血液成分输入量比较(±s)

注：200ml全血分离出的红细胞悬液为1 U，分离出的血浆为1 U，血小板每个机采治疗量(≥2.5×1011/L)为1 U。

组别A组B组t值P值术中出血量(ml) 2585.29±1733.47 2623.68±1561.78 0.099 0.922输血总量(ml) 3650.59±1358.99 3510.53±1287.53 -0.449 0.655悬浮红细胞(U) 11.24±3.97 11.00±3.25 -0.276 0.783冰冻血浆(U) 12.74±5.92 12.36±5.81 -0.273 0.785单采血小板(U) 0.65±0.65 0.37±0.82 -1.589 0.116

表4 TEG各参数检测结果及与正常参考值的对比分析(±s)

表4 TEG各参数检测结果及与正常参考值的对比分析(±s)

注：aP＜0.05，差异有统计学意义；R时间(min)是凝血因子反应时间；K (min)是血凝强度达到20 mm的所需时间；α-Angle(°)描记图最大曲线弧度切线与水平线的夹角；MA(mm)是最大振幅。

参数R(min) K(min)α-Angle(°) MA(mm)P值＜0.001a0.052 0.674 0.003a结果3.922.74 2.62±1.78 61.6±12.1 53.9±10.94参考值均值7.5 2 62.5 60t值-7.48 2.01 -0.42 -3.19

3 讨 论

围手术期患者由于疾病本身或手术操作等影响，当出现有效循环血容量减少和(或)血液成分明显变化时输血治疗能挽救患者的生命，并有利于术后恢复。据统计，围手术期用血量约占全部用血量的66.27%，应重视输血在围手术期的合理应用[9]。但目前临床普遍存在的问题是，临床医生仅依据出血量来输注红细胞，而忽视了凝血因子的补充和血小板的输注，进而使患者凝血功能异常，继发大量出血导致预后不良。针对围术期如何合理输血，国内外研究普遍推荐早期监测凝血功能，及时进行合理干预，对改善围术期内凝血功能、减少血液制品输注以及预后恢复均有积极意义。

本次回顾性研究通过对择期手术患者术中采用TEG监测止凝血功能指导输血和依照MTP方案输血进行比较，分析比较两种方法的临床应用效果。研究发现A、B两组患者在术前各项参数基线一致的前提下，经历手术操作、术中大量出血及不同指导方案输血后，患者术后凝血功能较术前均有所降低，术后检测结果显示PT、Fib、Plt比术前明显延长或降低；同时A组术中TEG检测结果发现代表血小板功能的MA值低于参考值，并有统计学差异，表明大量输血不仅会造成血小板数量下降，也会引起功能降低。研究组依据TEG结果提示，对A组患者增加了血小板和血浆的输入，从而术后凝血功能维持在正常范围内，结果证明A组术后凝血因子和纤维蛋白原的水平和功能均高于B组。本研究证明术中通过监测患者的止凝血功能，早期干预合理指导输血，可以维持患者相对稳定的凝血功能，从而减少出血。国内外也有文献报道[10-11]通过TEG试验监测止凝血功能可以更加合理地指导输血。本研究同时证明，在无法监测患者凝血功能的条件下，按照MTP方案将各血液成分按比例输注，是能够维持患者凝血功能的稳定，可避免大出血及降低死亡率。

但本研究发现A组术后24 h内的出血量和异体血使用量与B组无显著性差异，未达到能明显减少出血量和输血量的预期目标，引发以下两点考虑：一、按照目前厂商提供的TEG参考范围指导输血是否合理？国内外均有文献报道[12-13]对当地健康人群进行TEG检测，各参数所得的参考区间与厂家提供的参考范围有显著性差异，因此我们依照TEG厂商提供的参考范围判断，可能会漏诊有凝血障碍的患者；二是对于有出血症状的患者是否应该提高TEG指导输血的阈值？本研究结果提示依照目前TEG各参数范围指导输血，未能明显减少出血量，凝血功能较术前也有所降低；考虑若能提高输血阈值即可更加准确地判断出血患者是否存在凝血障碍，更加合理指导输血并维持稳定的止凝血功能。通过本研究中发现的问题及思考，希望通过进一步的实验研究，使用TEG连续性监测患者围术期内的止凝血功能的变化情况，总结出更加合理的输血阈值及参考范围，得出更加适用于指导临床的输血方案。

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Comparison on effect of two different blood transfusion methods for patients who need massive transfusion in elective surgery.

CHEN Guan-yi,OUYANG Xi-lin,WU Jing-hui,WANG Li-hua.Department of Blood Transfusion, First Affiliated Hospital of PLA General Hospital,Beijing 100037,CHINA

ObjectiveTo study the clinical effect of two transfusion methods,blood transfusion by monitoring patients’coagulation state with thromboelastography(TEG)and the massive transfusion protocol(MTP),in patients with elective surgical procedures.MethodsSeventy-two patients with massive transfusion(＞8 units of red blood cells/24 hours)were divided into two groups：the TEG group(n=34)and MTP group(n=38).Patients'data of routine blood test,coagulation test,total bleeding volume and allogeneic blood transfusion volume before and after operation were compared.ResultsWithin 24 h after operation,patients'hemoglobin concentration(Hb),hematocrit (Hct),platelet count(Plt),fibrinogen(Fib),and prothrombin time(PT)were significantly decreased and prolonged(P＜0.05).The postoperative fibrinogen concentrate of group TEG was higher than that of group MTP.And the postoperative prothrombin time of group TEG was shorter than that of group MTP.The differences were statistically significant (P＜0.05).There was no statistically significant difference in the bleeding volume and allogeneic blood transfusion volume between two groups(P＞0.05).The maximum amplitude(MA)of TEG after massive transfusion was lower than the reference value(P＜0.05).ConclusionThe bleeding volume and allogeneic blood transfusion volume of both groups were similar.The postoperative coagulation function of both groups were weaker but in the normal reference range.Therefore,both of the two methods can maintain the stability of patients'coagulation function and then avoid massive bleeding or blood transfusion.

Massive transfusion;Thromboelastography;Blood transfution management;Blood coagulation function

R457.1

A

1003—6350（2015）21—3173—04

2015-02-01)

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.21.1154

陈冠伊。E-mail：yiyi037118@sina.com