产前超声对胎儿肺部肿块的诊断及监测

胡永铭，陈 新，俞 钢，邹 勤，康 岚，葛 菲

(1.海口市妇幼保健院超声影像科，海南 海口 570203；2.广东省妇幼保健院胎儿医学科，广东 广州 511422；3.武警海南省总队医院特诊科，海南 海口 570203)

产前超声对胎儿肺部肿块的诊断及监测

胡永铭1，陈 新1，俞 钢2，邹 勤3，康 岚1，葛 菲1

(1.海口市妇幼保健院超声影像科，海南 海口 570203；2.广东省妇幼保健院胎儿医学科，广东 广州 511422；3.武警海南省总队医院特诊科，海南 海口 570203)

目的探讨产前超声诊断及监测胎儿肺部肿块的价值。方法2012年7月至2015年1月海口市妇幼保健院中孕期产前超声筛查发现肺部肿块的胎儿36例，对胎儿肺部肿块进行诊断分析，检测肺部肿块的体积与胎儿头围比值(CVR值)或健侧肺面积与胎儿头围比值(LHR值)，初步评估预后并超声监测复查。结果产前超声诊断胎儿肺部囊腺瘤(CCAM)18例，隔离肺(BPS)6例，隔离肺合并囊腺瘤5例，膈疝(CDH)7例。除引产12例外，出生后状态良好未行检查11例，病灶变小或不明显5例，手术7例，出生1 d内死亡1例。结论产前超声及早诊断胎儿肺部肿块，通过规范监测和临床干预，对促进胎肺成熟、减少不良妊娠结局具有较大临床意义。

产前超声；诊断；监测；胎儿肺部肿块

胎儿肺脏良好的发育是出生后是否能够存活的决定性因素之一[1]，最常见影响胎肺发育的疾病有先天性肺囊腺瘤样畸形(Congenital cystic adenomatiod malformation，CCAM)、支气管肺隔离症(Bronchopulmonary sequestration，BPS)、先天性膈疝(Congenital diaphragmatic hernia，CDH)及胸腔积液等。胎儿肺部肿块造成胎肺受压致其发育不良、胎儿水肿，是导致预后不良的常见原因[2]，但大部分胎肺肿块，尤其是CCAM、BPS可能随着孕周增大肿块逐渐缩小[3]。因产前评估胎肺肿块未规范和全面普及，往往导致一些预后良好的盲目引产，因此，超声及早对胎儿肺部肿块进行准确的诊断及规范的评估和监测非常重要。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2012年7月至2015年1月海口市妇幼保健院中孕期产前超声筛查发现肺部肿块的胎儿36例，均为单胎妊娠，孕妇年龄18～46岁，中位年龄32岁，首次超声发现异常孕周18～26周，中位孕周22周。

1.2 仪器 三星麦迪逊XG、GE voluson E8彩色多普勒超声诊断仪，经腹部二维凸阵或三维容积探头，探头频率2～8 MHz。

1.3 方法 按中晚孕常规产前超声扫查胎儿各系统发育及妊娠附属物情况。发现肺部肿块时：①初步判断肿块性质、来源及大小：寻找肿块供血血管；膈疝要判断疝入内容物，如肝、胃泡或肠等；以胎儿四腔心水平为基本平面，按肿块横轴、纵轴方向分别测量肿块长、宽、高；②评价肺脏大小，判断肺发育受损程度：计算肺部肿块的体积与胎儿头围比值(CVR值)=肿块容积(长×宽×高×0.523)/胎儿头围，截断值1.6，测值越大肺发育受损越大[4]；CDH则计算健侧肺面积与胎儿头围比值(LHR值)，＞1.4预后好，＜1预后差，测值越大肺受损越小[5]；观察或测量心胸比、心轴，观察有无纵膈移位、心脏受压及胎儿水肿情况；③复查、监测肿块情况：CVR＜1.6或LHR＞1.4每3周复查一次；CVR＞1.6或LHR＜1每1～2周复查一次。晚孕32周后CCAM、BPS常显示不清，重点观察心肺受压情况及胎儿MRI[6]。所有引产胎儿均经尸解证实；继续妊娠的，随访手术结果或胎儿出生后生长发育状况。

2 结 果

36例胎儿肺部肿块中，超声诊断胎儿肺部囊腺瘤18例，其中Ⅰ型3例，Ⅱ型10例，Ⅲ型5例；隔离肺6例；隔离肺合并囊腺瘤5例(见图1～图6)；膈疝7例。其超声表现及随访结果见表1。

表1 36例胎儿肺部肿块的超声表现及随访结果

图1 孕21+周，超声显示心脏受压，左肺下部肿块，长31 mm、宽37 mm、高39 mm，CVR=1.21(≤1.6)，肿块内见多个无回声区，最大约5 mm× 3 mm；

图2 同一病例彩色血流显示肿块由降主动脉供血；

图3 同一肿块静脉回流至肺静脉，超声诊断BPS+CCAM；

图4 同一病例孕29+周，多次复查，肿块较前缩小，CVR=1.0，心脏受压已不明显；

图6 同一胎儿出生后一个月手术，术中见肿块供血血管为主动脉，病理可见囊腺瘤的病理特征，诊断肺内型隔离肺合并肺囊腺瘤

3 讨论

肺发育不良的胎儿约占活胎中的1.1‰[7]，产前超声于16～18周检查胎儿肺部时就可以很敏感的获取肺部占位性病变声像，明确病变类型，并根据测值和有无合并水肿等预测结局，有助于形成临床处理意见。

CCAM是一种错构或发育不良的良性肿瘤，以终末细支气管的过度增生伴随肺泡数量的减少为特点的非瘤性先天性气道发育畸形[8]，超声可见肿块由肺动脉供血。BPS是额外发育的气管和支气管胚芽接受体循环的血液供应而形成的无功能肺组织团块，多位于左肺底，肿块显示主动脉供血。CCAM及BPS多数胎儿晚孕期显示肿块缩小或消失，因为此孕期正常肺体积的迅速发育增大压迫肿块，使肿块生长呈现逐渐缩小的趋势；另正常肺回声增强可造成与肿块对比不明显致肿块未能显示。因此晚孕期超声评估肺部肿块受限，可依据MRI检查以及超声间接征象如心脏、纵膈的偏移判断。本组资料晚孕期显示肿块消失的出生后CT显示肿块仍然存在。

较大肿块占据胸腔一定空间后，压迫肺造成肺发育受影响，并对心脏、纵膈压迫，导致胎儿水肿，进一步可导致心衰和宫内死胎，造成不良妊娠结局。超声检测CVR值间接评判肺发育受损程度意义重大，研究显示[9]：CVR＜1.0预后良好，无需干预；CVR≤1.6胎儿100%成活；CVR＞1.6有75%胎儿水肿，需临床干预治疗。Grethel等[10]总结了15年294例胸腔占位性病变，不合并胎儿水肿者术后存活率＞95%，认为虽然合并胎儿水肿的原因尚不完全清楚，但胎儿水肿的发生确与占位性病变的体积有关，故超声定期监测胎儿非常必要。本组资料CCAM及BPS接受监测及母胎医学专业咨询者多数预后结局良好；但亦有孕母对肺部肿块不了解，加之目前对胎儿肺部肿块的监测处理规范标准不统一，造成孕妇对胎儿未来结局及去留无法把握，有4例肿块较小也遭致引产。

CDH是由于膈肌发育异常致腹腔内容物如：胃、肠、肝等疝入胸腔压迫肺，造成肺发育不良，心脏受压。CDH对肺发育影响取决于LHR值：＞1.4预后好，＜1预后差；由于肝脏硬度大于胃、肠，肝脏是否疝入也是评判预后的重要指标，超声可依据门静脉显示及胃泡的位置评判是否肝脏疝入及疝入的多少。小的CDH往往难于显示，本组资料中发现CDH最早23周，其他均在25～28周，LHR值均＜1.4，合并心脏畸形2例；预后仅1例手术存活，1例出生不久死亡，其余引产。合并畸形、产后肺动脉高压难于解决导致临床对CDH评估治疗不主张冒险。超声监测LHR等间接提供肺发育情况利于临床选择方案。

产前超声发现胎儿肺部肿块，如果出现纵隔移位、出生可能出现呼吸道梗阻者，建议采用剖腹产；妊娠32周后出现胎儿水肿应紧急行剖宫产术，并在出生后急诊手术治疗，＜32周宜在胎儿期干预促进胎肺成熟。总之，超声规范化的系统筛查结合密切复查，能敏感的对胎儿肺部肿块作出诊断，评估监测肺脏发育情况，避免盲目引产；对有不良预后倾向胎儿提供依据及早形成干预及处理意见，减少不良妊娠结局的发生。

[1]李胜利.胎儿畸形产前超声诊断学[M].北京：人民军医出版社, 2004：238-240.

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[3]俞 钢,洪 淳,马小燕,等.先天性肺囊性腺瘤样畸形胎儿的围产结局分析[J].中华妇产科杂志,2013,48(9)：683-685.

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[7]Callen PW,常 才,戴 晴,等.妇产科超声学[M].北京：人民卫生出版社,2010：427.

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Diagnosis and monitoring of fetal lung mass by prenatal ultrasound.

HU Yong-ming1,CHEN Xin1,YU Gang2, ZOU Qin3,KANG Lan1,GE Fei1.1.Department of Ultrasound,Haikou Women and Children Hospital,Haikou 570203, Hainan,CHINA;2.Fetal Medicine Department,Maternal&Child Health Hospital of Guangdong,Guangzhou 511422, Guangdong,CHINA;3.VIP Department,Hainan Frontier Corps Hospital,Haikou 570203,Hainan,CHINA

ObjectiveTo study the value of prenatal ultrasonic diagnosis and monitoring of fetal lung mass.MethodsThirty-six fetuses with lung mass found by prenatal ultrasonic monitoring in Haikou Women and Children Hospital from Jul.2012 to Jan.2015 were included in the study.The lung masses were diagnosed and analyzed,with cystic volume ratio(CVR)or lung area to head circumference ratio(LHR)determined.The prognosis was preliminary assessed and the fetuses were reexamined by ultrasound.ResultsAmong the 36 cases of fetal lung mass,there were 18 cases of congenital cystic adenomatiod malformation(CCAM),6 cases of bronchopulmonary sequestration(BPS), 5 cases of CCAM+BPS,7 cases of congenital diaphragmatic hernia(CDH).Among the 36 fetuses,12 suffered odinopoeia.Eleven were in good health condition after birth and received no more examination.Five showed smaller or unobvious lesions.Seven underwent surgery,and one died within one day after birth.ConclusionPrenatal ultrasonic diagnosis of fetal lung mass,combined with standardized monitoring and clinical intervention,has great clinical significance for promoting fetal lung maturation and reducing adverse pregnancy outcome.

Prenatal ultrasound;Diagnosis;Monitoring;Fetal lung mass

R714.5

A

1003—6350（2015）21—3157—03

2015-08-25)

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.21.1148

海南省自然科学基金(编号：20158269)

胡永铭。E-mail：huyongming64@163.com