复发型PNS患儿肾组织P-糖蛋白170的表达及其临床意义

付 辉，张 静，吴小磊

(1.唐山市妇幼保健院儿内科，河北 唐山063000；2.唐山职业技术学院临床医学系，河北 唐山063000)

复发型PNS患儿肾组织P-糖蛋白170的表达及其临床意义

付 辉1，张 静2，吴小磊1

(1.唐山市妇幼保健院儿内科，河北 唐山063000；2.唐山职业技术学院临床医学系，河北 唐山063000)

目的探讨复发型原发性肾病综合征(PNS)患儿肾组织P-糖蛋白170(P-gp170)的表达及其临床意义。方法共选取2012年1月至2013年12月间我院住院诊治的58例PNS患儿，包括初发未用糖皮质激素(GC)组13例，复发未用GC组18例，复发用GC组27例，穿刺取得肾组织，另取12例正常肾组织作为对照组。采用免疫组化法检测并比较各组肾组织中P-gp170的表达，分析P-gp170表达与复发型PNS患儿病程、首次复发与初发间隔时间、糖皮质激素用量的关系。结果初发未用GC组、复发未用GC组和复发用GC组三组肾组织P-gp170的表达均高于正常对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，而复发未用GC组与初发未用GC组P-gp170的表达差异则无统计学意义(P＞0.05)，复发用GC组P-gp170的表达又高于复发未用GC组，差异有统计学意义(P＜0.05)。复发用GC组中P-gp170表达与病程、糖皮质激素用量呈正相关(r=0.651，r=0.788，P＜0.05)，而与首次复发与初发间隔时间呈负相关(r=-0.794，P＜0.05)。结论复发PNS患儿肾组织中P-gp170高表达，其表达与PNS患儿病程、复发时间及糖皮质激素用量有关，对P-gp170进行检测可有效指导PNS患儿的临床治疗，判断预后。

儿童；原发性肾病综合征；P-糖蛋白170

原发性肾病综合征(Primary nephrotic syndrome，PNS)是小儿常见的一种肾脏疾病，约占小儿肾病综合征(NS)的90%，其典型临床表现为“三高一低”即大量蛋白尿、高脂血症、明显浮肿、低蛋白血症[1]。目前PNS的具体病因和发病机制仍不十分明确。虽然糖皮质激素(Glucocorticoid，GC)是国内外治疗PNS的首选药物，多数患儿早期足量应用预后较好，但临床发现最初对GC敏感的患儿在治疗一段时间后却会表现出对GC的耐药现象，约20%对GC不敏感的患儿不能得到理想的治疗效果。而对GC耐药则是引起患儿PNS反复复发，病情迁延不愈主要原因，研究表明激素耐药型肾病综合征的复发率可达70%以上[2]，反复复发又可进一步导致对GC的敏感性下降，使临床后续治疗更加困难，很可能发展为终末期肾病及肾功能衰竭。因此，尽快找出GC耐药的原因及病情复发的因素极其重要，可为制定合理治疗方案，改善预后提供依据。而目前对激素耐药在通过调整激素用量、剂型或使用免疫抑制剂等措施的治疗效果并不很满意，且副作用明显，故激素耐药是研究的热点和棘手问题。目前有研究表明作为多药耐药基因1(MDR1)的表达产物之一的P-糖蛋白170(Permeability-glycoprotein170，P-gp170)在激素耐药型肾病综合征患儿外周血的表达高于激素敏感者[3]，但有关P-gp170在肾组织的表达研究较少，本研究通过观察P-gp170在PNS患儿肾组织中的表达、分布，探讨其与GC治疗疗效及PNS复发的关系，为临床治疗提供有价值依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年1月至2013年12月间我院住院诊治的资料完整的58例PNS患儿，诊断均符合2008年中华医学会儿科学分会肾脏病学组西安会议制定的标准[4]。其中男性36例，女性22例，中位年龄5.3岁。分为初发未用糖皮质激素(GC)组13例，复发未用GC组18例，复发用GC组27例。穿刺取得肾组织，随访1年。另取12例因外伤于我院外科行肾切除的正常肾组织作为对照组，男性7例，女性5例，中位年龄5.5岁。排除既往有肾脏疾病史者，各组间的性别、年龄比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。本研究获得患者及家属知情同意并签署知情同意书。

1.2 方法 所有研究对象各取1.0cm×1.0cm×0.5cm大小的肾组织福尔马林溶液固定，石蜡切片，二甲苯脱水，灭活。采用免疫组织化学SABC(链酶亲和素-生物素-过氧化物酶)法检测各组肾组织中P-gp170表达水平，检测所用试剂盒及鼠抗人抗体P-gp170均购自武汉明德生物科技有限公司，并严格按说明书进行操作。在光学显微镜下观察组织切片，严格控制光亮度，用同一台显微镜并统一拍摄条件，使用Image-Pro Plus6.0彩色图文分析软件观察测定免疫反应物，按文献[5]方法测定每个观察视野(×100)A区域(肾小球、近曲小管、远曲小管及间质)的灰度(GA)、阳性产物相的灰度(Gα)及面积密度(AAα)，按公式PU=100×∣Gα-GA∣/[(1-AAα)Gmax]计算观察视野中的P-gp170蛋白阳性单位PU值。

1.3 观察指标 观察各组肾小管及肾间质P-gp170表达水平，以及P-gp170表达与复发用GC组患儿的病程、首次复发与初发间隔时间(＜3个月、3～6个月、＞6个月)、糖皮质激素的使用剂量(小剂量、中剂量、大剂量)的相关性。

1.4 统计学方法 应用SPSS19.1统计软件包进行数据分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示，多组间比较采用方差分析，复发用GC组数据的相关分析采用Spearman秩相关分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组肾组织中P-gp170蛋白表达情况比较 P-gp170在各组肾组织中的近曲小管、远曲小管及间质表达，而在肾小球表达甚少或无表达，且PNS患儿P-gp170表达在近曲小管高于远曲小管高于肾间质(P＜0.05)。在近曲小管、远曲小管及肾间质，初发未用GC组、复发未用GC组、复发用GC组患儿P-gp170的表达PU值均明显高于正常对照组，差异均有统计学意义(均P＜0.05)，而复发未用GC组与初发未用GC组P-gp170的表达差异均无统计学意义(P＞0.05)，复发用GC组P-gp170的表达均明显高于复发未用GC组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 各组肾小管及肾间质P-gp170表达水平比较(±s，PU值)

表1 各组肾小管及肾间质P-gp170表达水平比较(±s，PU值)

组别 近曲小管 远曲小管 肾间质初发未用GC组(n=13)复发未用GC组(n=18)复发用GC组(n=27)正常对照组(n=12)F值P值23.85±1.1224.63±1.2831.52±1.3710.83±1.09750.3310.00021.53±1.1022.21±1.2628.22±1.3010.24±1.03611.4510.00016.79±1.0917.47±1.2023.57±1.289.62±1.01403.0870.000

2.2 P-gp170表达与复发用GC组患儿临床指标的相关性 复发用GC组P-gp170表达与患儿病程长短及糖皮质激素用量呈正相关性(r=0.651和r=0.788，均P＜0.05)，而与首次复发和初发间隔时间呈负相关性(r=-0.794，P＜0.05)，见表2。

表2 复发用GC组不同临床指标P-gp170的表达水平(±s，PU值)

表2 复发用GC组不同临床指标P-gp170的表达水平(±s，PU值)

观察指标P-gp170r值P值病程(年)＜11～2＞2首次复发与初发间隔时间(月)＜33～6＞6 GC用量小剂量中剂量大剂量0.651＜0.0519.13±1.1722.51±1.2429.93±1.31 -0.794＜0.0529.26±1.3324.83±1.2521.55±1.230.788＜0.0520.08±1.0226.81±1.3333.47±1.35

3 讨 论

小儿原发性肾病综合征(PNS)是一组多因素导致的肾小球滤过膜对血浆蛋白通透性增高，而引起大量蛋白质从尿中流失的临床综合征。糖皮质激素(GC)是最基本的也是主要的治疗药物之一，PNS患儿对GC的反应性一定程度决定了其预后。然而部分PNS患儿存在对GC的抵抗或耐药，影响了临床治疗效果，会导致PNS的复发，严重威胁患儿的生活质量。因此，为避免激素耐药的PNS患儿不必要的大量激素使用及其带来的副作用，通过有效的客观指标尽早尽快诊断，及时调整治疗方案，对控制PNS的复发意义重大。在肿瘤化疗药物治疗耐药机制的研究中发现多耐药基因(MDR1)编码的跨膜糖蛋白P-gP170与耐药有密切关系。P-gP170具有药泵功能，能把进入细胞的大多数化疗药物、激素、蛋白等泵出到细胞外，从而使细胞内药物浓度降低，引起细胞对药物的耐受[5]。已有少量研究报道耐药型PNS患儿外周血P-gp170表达高于敏感型PNS，而有关PNS患儿肾组织的P-gp170表达情况及其与激素治疗效果的关系研究甚少。肾组织是糖皮质激素主要作用的靶器官，故有理由认为PNS患儿的部分肾组织可能存在P-gp170的异常表达，且怀疑与GC耐药有关[6]。本研究观察PNS患儿肾组织P-gp170表达分布及其与患儿临床指标间的关系，探讨P-gp170在PNS患儿GC耐药及病情复发中的机制。

本研究结果显示P-gp170在PNS患儿肾组织及正常肾组织中的肾小管及间质表达，肾小球几乎无表达。PNS患儿P-gp170表达在近曲小管高于远曲小管高于肾间质(P＜0.05)，说明P-gp170表达主要是参与了某些代谢物质的转运和排泄，同时P-gp170在GC作用的主要部位肾小管的高表达说明其与GC的反应状态有一定关系。初发未用GC组、复发未用GC组、复发用GC组患儿P-gp170的表达均明显高于正常对照组(均P＜0.05)，而复发未用GC组与初发未用GC组P-gp170的表达差异无统计学意义(P＞0.05)，复发用GC组P-gp170的表达又高于复发未用GC组(P＜0.05)，说明PNS患儿肾组织中P-gp170的表达升高，且其可能与PNS的复发及GC的应用有关，复发PNS患儿可能在应用GC治疗中而产生了耐药现象；且本研究表明P-gp170表达与GC用量呈明显正相关关系(P＜0.05)，说明可能是应用GC后诱导了P-gp170的表达增加而导致继发耐药，从而进一步影响GC的疗效。P-gp170可能是PNS患儿GC耐药的因素之一，这与相关研究一致[7]。本研究显示复发用GC组的P-gp170表达与PNS患儿病程呈正相关，而与首次复发和初发间隔时间呈明显负相关，认为PNS患儿肾组织P-gp170的表达影响其预后，P-gp170表达较高的患儿其复发可能性加大，病程延长。因此，P-gp170的表达可反映细胞内GC的水平及患儿对激素的敏感性。

综上所述，我们建议在对PNS患儿进行肾组织病理学检查的同时可进行肾组织P-gp170表达的检测，将有助于判断PNS患儿对GC的反应性，预测其临床疗效，并可针对不同P-gp170水平患儿制定个性化的治疗方案，如应用一些能抑制P-gp170转运泵功能的药物等。同时尚需进一步探讨P-gp170的表达与GC应用时间的长短和PNS病理分型的关系，为深入探讨P-gp170在GC耐药及在PNS复发中的作用，寻找临床有效应对措施提供理论依据。

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Expression and clinical significance of P-glycoprotein170 in renal tissue in children with relapsed primary nephrotic syndrome.

FU Hui1,ZHANG Jing2,WU Xiao-lei1.1.Department of Pediatric Internal Medicine,Tangshan Maternal and Child Health Care Hospital,Tangshan063000,Hebei,CHINA;2.Department of Clinical Medicine,Tangshan Vocational and Technical College,Tangshan063000,Hebei,CHINA

ObjectiveTo explore the expression and clinical significance of P-glycoprotein170(P-gp170) in renal tissue of children with relapsed primary nephrotic syndrome(PNS).MethodsFifty-eight children with PNS diagnosed in our hospital from January2012 to December2013 were selected,including13 cases of incipient PNS without glucocorticoid(GC)treatment(incipient PNS without GC group),18 cases of relapsed PNS without GC treatment(elapsed PNS without GC group),27 cases of relapsed PNS with GC treatment(elapsed PNS with GC group),and kidney tissues were collected through puncture.Twelve cases of normal renal tissues were selected as control group.The expression of P-gp170 of renal tissues in all groups were detected by immunohistochemical method,and the correlations between P-gp170 expression and disease course,recurrence time,the dosage of glucocorticoid were analyzed.ResultsThe expression of P-gp170 were higher in incipient PNS without GC group,relapsed PNS without GC group and relapsed PNS with GC group than control group,and the differences had statistical significance(allP＜0.05).P-gp170 expression had no statistically significant difference between relapsed PNS without GC group and incipient PNS without GC group(allP＞0.05),and P-gp170 expression were higher in relapsed PNS with GC group than relapsed PNS without GC group,with statistically significant differences(allP＜0.05).P-gp170 expression were positively correlated with duration,dosage of glucocorticoid in relapsed PNS with GC group(r=0.651,r=0.788,P＜0.05),and was negatively correlated with recurrence time(r=0.794,P＜0.05).ConclusionP-gp170 is highly expressed in renal tissue of children with relapsed PNS.Its expression is closely related with duration,recurrence time and dosage of glucocorticoid.Testing the P-gp170 can effectively guide the clinical treatment of children with PNS and judge the prognosis.

Children;Primary nephrotic syndrome(PNS);P-glycoprotein170

R726.9

A

1003—6350（2015）20—2982—03

2015-04-16)

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.20.1086

付 辉。E-mail：fhts15@163.com