伤椎置钉联合经椎弓根椎体内植骨治疗胸腰椎骨折44例

陈嘉裕，刘展亮，李晓彬

（梅州市人民医院脊柱外科，广东 梅州 514000）

伤椎置钉联合经椎弓根椎体内植骨治疗胸腰椎骨折44例

陈嘉裕，刘展亮，李晓彬

（梅州市人民医院脊柱外科，广东 梅州 514000）

目的 评价伤椎置钉联合经椎弓根椎体内植骨治疗胸腰椎骨折的临床效果。方法2008年6月至2012年6月我院脊柱外科应用伤椎置钉联合经椎弓根椎体内植骨治疗胸腰椎骨折患者44例，对比术前、术后伤椎椎体前缘压缩比值(X线侧位片上伤椎前缘高度/伤椎相邻上下两椎体前缘高度的平均值)及脊柱后凸Cobb角；记录术前、术后的神经功能改变。结果随访时间为1～4年，平均1.8年。术后3 d伤椎前缘压缩为93.4%，与术前的46.9%比较差异有统计学意义(P＜0.05)；术后3 d Cobbs角为5.2°，与术前的30.4°比较差异有统计学意义(P＜0.05)；术后1年23例有1～3级神经功能改善。结论伤椎置钉联合经椎弓根椎体内植骨可以恢复伤椎高度及矫正脊柱后凸畸形，临床效果满意。

胸腰椎骨折；椎弓根螺钉；伤椎；植骨

腰椎后路跨节段固定是目前胸腰椎骨折骨折最常用的手术方式，但是此术式存在着术后伤椎复位不佳、内固定松动、断裂等并发症[1-2]。为此，笔者2008年6月至2012年6月采用伤椎置钉联合经椎弓根椎体内植骨治疗胸腰椎骨折患者44例，取得较好的临床疗效，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组胸腰椎骨折患者44例，男性27例，女性17例；年龄16～51岁，平均43.3岁；高处坠落伤15例，车祸伤20例，重物砸伤9例；患者均为单一椎体骨折，T102例，T114例，T1211例，L118例，L25例，L33例，L41例。术前脊髓功能ASIS分级：A级5例，B级7例，C级11例，D级13例，E级8例。受伤至手术时间间隔为2～10 d，平均4.5 d。

1.2 手术方法 麻醉成功后，患者俯卧于脊柱外科架，胸腰背后正中切口，沿棘突、椎板骨膜下剥离椎旁肌，显露关节突关节，伤椎及上下节段常规连续置入椎弓根螺钉，安装预弯的棒，撑开复位伤椎高度，矫正后凸畸形。拧出伤椎椎弓根螺钉，异体骨经椎弓根植入椎体前、中柱处并压实，再次拧入伤椎椎弓根螺钉。有神经功能障碍者行椎板切除减压及神经探查。

1.3 术后处理及观察指标 术后预防感染、激素及胃黏膜保护剂，3周内床上腰背肌锻炼，3个月内胸腰支具保护下下地行走。术前行X线(图1、图2)、CT及MR检查，术后3 d、1年复查胸腰椎X线(图3、图4)，对比术前、术后伤椎椎体前缘压缩比值(X线侧位片上伤椎前缘高度/伤椎相邻上下两椎体前缘高度的平均值)及脊柱后凸Cobb角；记录术前、术后的神经功能改变。

1.4 统计学方法 应用SPSS13.0统计软件进行数据分析，术前、术后的数据以均数±标准差(±s)表示，采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

图1 术前腰椎正位X线

图2 术前腰椎侧位X线

图3 术后腰椎正位X线

图4 术后腰椎侧位X线

2 结 果

本组病例手术时间为45～150 min，平均95 min；术中失血量80～250 ml，平均158 ml。有5例发现硬脊膜破裂，给予修补。44例患者获得随访，时间为1～4年，平均1.8年。2例患者术后椎弓根松动及断裂(1例患者术后未遵医嘱早期活动，1例患者术后3个月发生车祸)，再次手术治疗。术后3 d伤椎前缘压缩为93.4%，与术前的46.9%比较差异有统计学意义(P＜0.05)；术后1年伤椎前缘压缩比为92.8%，与术后3 d的93.4%比较差异无统计学意义(P＞0.05)。术后3 d Cobbs角为5.2°，与术前的30.4°比较差异有统计学意义(P＜0.05)；术后3 d Cobbs角为5.2°，与术后1年的6.8°比较差异无统计学意义(P＞0.05)。术后1年23例有1～3级神经功能改善。

3 讨论

3.1 伤椎置钉 在胸腰椎骨折椎弓根内固定术中，传统跨节段固定的基础上增加伤椎固定可以增加脊柱的生物力学稳定性。Orchowski等[3]在椎弓根系统内固定的实验中发现螺钉的数量对于椎弓根系统的稳定性很重要，保持脊柱固定的长度不变，增加椎弓根螺钉的数量，能增强脊柱的稳定。王洪伟等[4]在新鲜小牛标本上进行生物力学测试后发现伤椎置钉可以增加脊柱各运动方向的稳定性，尤其是屈曲、后伸及轴向旋转稳定性。陈金传等[5]认为应用伤椎置钉联合经椎弓根椎体植骨治疗新鲜的胸腰椎骨折，减少内固定的松动及断裂，更好的恢复伤椎的高度。我们认为伤椎置钉的优点如下：①伤椎置钉比传统的跨节段置钉增加内固定的强度，增强脊柱的稳定；②伤椎置钉在撑开棒中央增加一个支点，使伤椎上下两椎体之间的连接棒一分为二，连接棒变短，前屈的力臂减小，伤椎上下椎螺钉承担相应的应力降低，因此伤椎置钉的可以分散应力，避免“平行四边形效应”及“悬挂效应”；③伤椎一般是后凸的顶点，在伤椎增加一个支点，撑开时，棒可以对伤椎以向前的推力，使伤椎解剖复位，避免对正常椎间盘的牵张，有利于恢复伤椎高度，重建脊柱的解剖序列。在本组病例中，除了1例患者术后未遵医嘱早期活动，另1例患者术后3个月发生车祸，导致内固定断裂及松动外，其余患者内固定均牢靠。从术后随访中发现伤椎置钉可以使伤椎前缘及后凸角近似解剖复位。

3.2 经椎弓根伤椎体内植骨 椎弓根内固定系统可以恢复伤椎的高度，但是骨小梁的支架结构被破坏。常常行伤椎复位后的CT扫描可以发现椎体内部存在着“蛋壳”样骨缺损，椎体内的空隙由纤维性组织充填，无负重能力。生物力学研究发现脊柱80%的应力通过前中柱传导[6]，前中柱骨缺损未重建，易导致术后矫正高度再次丢失及内固定失败。有学者[7]认为经椎弓根椎体内植骨数量有限，充填不确定，植入椎体的骨质可以被吸收，特别是对于空洞较大的伤椎时，难以达到满意临床效果；况且椎体严重骨折时，经椎弓根打压植骨易掉出椎体外，甚至突向椎管内，反而加重椎体损伤和椎管狭窄，造成医源性损伤。我们认为术中经椎弓根向伤椎植入异体骨填充骨缺损，形成蛋壳内的骨生长岛，易于对成骨细胞爬行替代成桥梁作用，防止椎体内纤维化修复，促进骨折的骨性愈合，重建伤椎前、中柱稳定性。我们在术后CT扫描时观察到伤椎植骨的骨性愈合，虽然我们也发现有些病例发生植骨经椎体裂缝掉入椎体前方，但是我们未发现因植骨造成椎管狭窄或损失脊髓及神经。目前大多数文献对植骨量都描述较模糊，基本上由术中的情况和术者的经验来估定。植骨过多可能损伤椎管内和椎体前方组织，植骨过少达不到恢复椎体高度的目的。叶春万等[8]提出植骨量至少应达到伤椎体的骨体积丧失量，其采取计算骨丧失量并经椎弓根打压植骨的方法治疗了17例胸腰椎压缩骨折，取得了满意的临床效果。

3.3 术中体会 术前应仔细阅读胸腰椎X线、CT平扫、三维重建，观察伤椎及上下椎体，了解椎弓根完整性、椎弓根大小、倾斜角，伤椎椎弓根不完整的病例不适应置钉。胸腰椎骨折常常引起横突、关节突等椎体附件骨折，使得进针点无法通过单一的解剖位置确定，我们体会结合“人字脊定点法”、Mager法、Roy-Camille法的结合定位通常可以成功的置钉。在选择伤椎椎弓根钉时选用短螺钉，即过椎体椎弓根即可，这样既可以满足恢复椎体高度及生物力学坚强固定的要求，又不会阻碍伤椎骨折块复位。在进椎弓根螺钉操作时伤椎的椎弓根螺钉多留1～2个螺纹，可以在伤椎上施加顶推力复位，更好的恢复椎体高度。

总之，伤椎置钉植骨治疗胸腰椎骨折更好的恢复椎体高度及矫正后凸矫形，增加脊柱前中柱的稳定性，能防止术后椎体高度丢失、减少内固定物松动及断裂。

[1]Butt MF,Farooq M,Mir B,et al.Management of unstable thoracolumbar spinal injuries by posterior short segment spinal fixation[J]. Int Orthop,2007,31(2):259-264.

[2]Dai LY,Jiang SD,Wang XY,et al.A review of the management of thoracolumbar burst fractures[J].Surg Neurol,2007,67:221-231.

[3]Orchowski J,Polly DW,Klemme WR,et al.The effect of kyphosis on the mechanical strength of a long-segment posterior construct using a synthetic model[J].Spine,2000,25(13):1644-1648.

[4]王洪伟,李长青,周 跃,等.用于脊柱内固定器生物力学评价的牛脊椎A型骨折模型的建立[J].第三军医大学学报,2010,18: 1967-1969.

[5]陈金传,王延玲,陈 鸣,等.伤椎植骨并置钉治疗胸腰椎骨折[J].中国矫形外科杂志,2012,20(12):1142-1143.

[6]Kopperdahl DL,Morgan EF,Keaveny TM.Quantitative computed tomography estimates of the mechanical properties of human vertebral trabecular bone[J].J Orthop Res,2002,20(4):801-805.

[7]Knop C,Fabian HF,Bastian L,et al.Late results of thoracohmabar fractures after posterior instiumentation and transpedicular bone grafting[J].Spine,2001,26(1):88-99.

[8]叶春万,樊道斌,朱 敏,等.计算骨丧失量经椎弓根打压植骨治疗胸腰椎压缩性骨折的生物力学研究[J].中国矫形外科杂志, 2010,18(8):654-658.

R683.2

B

1003—6350（2015）03—0428—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.03.0154

2014-04-30)

陈嘉裕。E-mail：chenjiayu12345@163.com