羟乙基淀粉胶体复苏方案在感染性休克早期复苏中的应用

陈裕光，江植成，鲁少军

（深圳市宝安区沙井人民医院急诊科，广东 深圳 518104）

羟乙基淀粉胶体复苏方案在感染性休克早期复苏中的应用

陈裕光，江植成，鲁少军

（深圳市宝安区沙井人民医院急诊科，广东 深圳 518104）

目的探讨羟乙基淀粉胶体复苏方案在感染性休克早期复苏中的应用效果。方法将100例感染性休克患者随机分为胶体组和晶体组，每组50例。胶体组患者给予羟乙基淀粉胶体复苏，晶体组患者给予乳酸林格氏液复苏。比较两组患者的凝血指标、血清乳酸水平、炎症因子水平指标、危重症评分变化以及死亡率。结果治疗前后两组患者的凝血指标比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。治疗前两组患者的血清乳酸水平和炎症因子水平比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。治疗后胶体组患者的血清乳酸水平和炎症水平显著低于晶体组(P＜0.01)。治疗后胶体组患者的危重症评分和死亡率均低于晶体组(P＜0.01或P＜0.05)。结论羟乙基淀粉胶体复苏方案运用于感染性休克早期复苏显著优于乳酸林格氏液复苏方案，具有临床推广价值。

感染性休克；液体复苏；羟乙基淀粉胶体；乳酸林格氏液

感染性休克是ICU常见的危重症，具有病情危重、死亡率高等特点，是病原菌感染患者的主要死因[1]。目前，对于感染性休克患者的治疗主要包括抗生素的运用和液体复苏抢救[2]。已有大量研究证实了运用液体复苏治疗在感染性休克中具有确切的疗效，但随着液体复苏药物种类的不断增加，不同复苏药物间的选择成为了新的问题。目前主要运用的液体复苏药物可分为晶体液和胶体液两种[3]。乳酸林格氏液属于临床上常用的晶体复苏液，而羟乙基淀粉属于胶体复苏液[4-5]。本研究拟通过随机对照研究比较两种药物的临床运用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2008年10月至2014年5月期间收治的感染性休克患者100例。入选标准[6]：具有明确感染灶；存在全身性炎症反应；收缩压＜90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，或较原基础血压降低＞40 mmHg；存在组织灌注不良表现。排除标准：年龄＞75岁或＜12岁；存在原发性心、脑、肝、肾等重要器官慢性疾病；存在原发性血液系统疾病；羟乙基淀粉过敏患者。研究方案取得医院伦理委员会批准且所有入选者均取得家属知情同意，其中男性67例，女性33例，年龄15～75岁，平均(41.8±16.2)岁。将患者随机分为胶体组和晶体组，每组50例。两组患者在性别、年龄和中心静脉压等基础资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

表1 两组患者的一般资料比较(±s)

表1 两组患者的一般资料比较(±s)

胶体组晶体组31 36 19 14 40.2±14.7 43.4±15.4 52.1±5.6 53.4±4.5 4.7±1.3 4.6±1.5 122.8±13.4 121.4±17.7

1.2 方法 所有患者均积极查找感染源并依据培养结果进行针对性抗生素治疗和糖皮质激素抗炎，并给予肠内营养支持。晶体组患者给予乳酸林格氏液，胶体组给予6%羟乙基淀粉进行复苏，给患者常规放置中心静脉导管，严密监测患者中心静脉压，并通过中心静脉通路输入复苏液，进行6 h早期液体复苏[7]。对比治疗前和治疗7 d后患者的凝血指标、乳酸水平、炎症指标、危重症评分和复苏率。

1.3 统计学方法 应用SPSS19.0软件处理数据分析，计量资料以均数±标准差(±s)表示，首先使用K-S检验验证数据正态性，符合正态分布的数据采用t检验，不符合的采用成组资料秩和检验；计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者凝血指标比较 治疗前后两组患者凝血指标均符合正态分布且其差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表2。提示两种治疗方案均不会改变患者凝血状况，安全可行。

表2 两组患者的凝血指标比较(±s)

表2 两组患者的凝血指标比较(±s)

组别APTT(s)D-二聚体(µg/L)PT(s)胶体组(n=50)晶体组(n=50)t值P值治疗前38.6±11.2 38.0±11.6 0.26＞0.05治疗后39.8±11.9 39.1±10.0 0.32＞0.05t值-0.52 -0.51P值＞0.05＞0.05治疗前522.9±117.2 509.7±110.9 0.58＞0.05治疗后500.3±121.5 498.4±111.0 0.08＞0.05t值0.95 0.51P值＞0.05＞0.05治疗前12.5±2.3 12.9±1.3 -1.07＞0.05治疗后13.0±2.4 12.7±1.0 0.82＞0.05t值-1.06 0.86P值＞0.05＞0.05

2.2 两组患者血清乳酸及炎症因子比较 患者血清乳酸和炎症因子均符合正态分布，治疗前两组患者乳酸及炎症因子水平比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，治疗7d后胶体组患者乳酸水平、IL-10和TNF-α水平均显著低于晶体组，差异均有统计学意义(P＜0.01)，见表3。提示运用羟乙基淀粉胶体进行复苏可有效改善感染性休克患者的炎症反应和灌注水平。

表3 两组患者治疗前后的血清乳酸及炎症因子比较（x±s）

2.3 两组患者危重症评分及死亡率比较 治疗前两组患者APACHEⅡ评分均符合正态分布且差异均无统计学意义，治疗后胶体组患者APACHEⅡ评分明显低于晶体组(P＞0.05)，见表4。胶体组患者死亡率为38.0%，也明显低于晶体组的56.0%，差异有统计学意义(χ2=5.84，P＜0.05)。

表4 两组患者治疗前后的危重症评分比较(±s)

表4 两组患者治疗前后的危重症评分比较(±s)

组别APACHEⅡ评分(分)胶体组(n=50)晶体组(n=50)t值P值治疗前30.4±3.3 31.2±3.2 -1.23＞0.05治疗后20.8±2.5 26.3±4.0 -8.24＜0.01t值16.40 6.76P值＜0.01＜0.01

3 讨 论

在过去，人们一直认为病原微生物和其毒性代谢物对机体组织细胞的直接破坏是导致感染性休克的主要原因[8]。然而，随着大量基础实验结果的发布，人们发现感染性休克是因病原微生物入侵机体后导致机体的炎性细胞激活和体液性炎症介质被大量的激活和释放。过度强烈的炎性反应对机体带来了严重的压力，间接或直接导致机体各器官的损伤和衰竭，严重者甚至可能死亡[9]。

已有研究证实，肿瘤坏死因子在感染性休克的发生和发展过程中均扮演着重要角色，TNF-α可以启动脓毒血症患者体内的炎性反应，并引发全身炎症反应呈指数型增长，最终使患者的血管通透性增加，血管收缩力下降，血压低至正常值以下。IL-10属于一种由T细胞和巨噬细胞等免疫细胞分泌的免疫因子，是最重要的一种机体的保护性细胞因子，具有抗炎和抑制机体免疫力双重属性。当机体受到微生物及其代谢毒素物质的攻击时，IL-10的表达量会显著上升。当机体抗炎反应占优势时，则会使机体表现出“免疫麻痹”，加速感染的扩散，从而加剧感染性休克的病情[10-11]。羟乙基淀粉胶体是一种为中分子大小的羟乙基淀粉制剂，具有有效改善组织氧合、预防和治疗毛细血管漏、降低促炎性因子释放物质的表达、改善血管内皮功能、降低内皮激活、从而改善内皮损伤和全身性的炎性反应[12]。乳酸林格氏液是一种晶体复苏液，主要含有人体所需的多种微量元素和钠钾离子，具有维持患者电解质平衡和中和乳酸的作用[13]。与已有文献报道相符[4-5]。然而通过组间APACHEⅡ评分比较和死亡率比较可知胶体组患者临床疗效更优，提示运用羟乙基淀粉胶体进行复苏对预防患者死亡和改善患者症状具有优势。

本研究证实，两组患者的凝血指标变化均无统计学意义，其均在正常范围内，提示两种治疗方案均不会改变患者凝血状况，安全可行。同时，治疗后胶体组患者的乳酸水平显著低于晶体组，其原因可能是羟乙基淀粉胶体复苏具有更好的改善患者灌注的能力，从而使患者缺氧现象得到更好的改善，降低了乳酸的生成速率。治疗后胶体组患者的IL-10和TNF-α水平均较晶体组和治疗前显著改善，其原因是羟乙基淀粉胶体具有促炎性因子释放下降的能力，与糖皮质激素共同作用降低了患者体内的炎症反应。而在晶体组中治疗前后差异无统计学意义，其原因是虽然患者运用皮质激素进行抗炎治疗，但由于感染控制效果较差且乳酸林格氏液不具有抗炎作用，使得患者的炎症水平因子治疗后未出现显著降低。治疗后胶体组患者的APACHEⅡ评分和死亡率均显著低于晶体组。其原因是通过改善患者的炎症水平和灌注情况降低了代谢毒性物质的浓度，进而减轻了患者机体负担，降低了重症评分和死亡率。

综上所述，运用羟乙基淀粉胶体治疗感染性休克患者临床效果更佳，具有推广运用价值。

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Clinical efficacy of hydroxyethyl starch gel resuscitation treatment on septic shock.

CHEN Yu-guang,JIANG Zhi-cheng,LU Shao-jun.Department of Emergency,Shajing People's Hospital of Bao'an District of Shenzhen,Shenzhen 518104,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo study the clinical effects of hydroxyethyl starch gel resuscitation treatment on septic shock.MethodsA total of 100 septic shock patients were randomly divided into colloid group and crystalloids group,with 50 patients in each group.Patients in colloid group were treated with hydroxyethyl starch gel resuscitation treatment and patients in crystalloids group were treated with Lactated Ringer's solution resuscitation treatment.The coagulation index,serum lactate level,serum inflammatory cytokines,APACHEⅡ score and death rate between two groups were compared.ResultsThere was no statistically significant difference between the coagulation index of two groups before and after treatment(P＞0.05).Before treatment there was no statistically significant difference of serum lactate level and inflammatory cytokines between two groups(P＞0.05).After treatment,both of the serum lactate level and inflammatory cytokines in colloid group were significantly lower than those in crystalloids group(P＜0.01).After treatment,the APACHEⅡscore and death rate in colloid group were significantly lower than those in crystalloids group (P＜0.01,P＜0.05).ConclusionHydroxyethyl starch gel resuscitation treatment has a better clinical efficacy on septic shock than that of the Lactated Ringer's solution resuscitation treatment,which makes it worth for clinical application.

Septic shock;Fluid resuscitation;Hydroxyethyl starch gel;Lactated Ringer's solution

R631+.4

A

1003—6350（2013）03—0336—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.03.0121

2014-07-18)

广东省科技计划项目(编号：2011B031600055）

陈裕光。E-mail：chenyuguang198006@163.com