保护性通气模式对上腹部肿瘤手术患者肺功能恢复的影响

舒六一，吴 妮，赖丽芬，刘 方

（海军总医院呼吸科肺功能室1、干部呼吸科2，北京 100048）

保护性通气模式对上腹部肿瘤手术患者肺功能恢复的影响

舒六一1，吴 妮2，赖丽芬1，刘 方1

（海军总医院呼吸科肺功能室1、干部呼吸科2，北京 100048）

目的 分析保护性通气模式对上腹部肿瘤手术患者肺功能恢复的影响。方法选择在本院接受上腹部肿瘤手术的患者作为研究对象，随机分为接受容量控制通气模式的对照组和接受保护性通气模式的观察组各48例，比较两组患者的呼吸力学参数、肺功能指标及血管内皮细胞相关指标的差异。结果(1)观察组患者接受保护性通气模式后，气道峰压(Ppeak)，气道平均压(Pmean)，呼气末二氧化碳分压(PETCO2)高于对照组患者，呼吸系统总阻力(Rrs)低于对照组患者(P＜0.05)；(2)观察组患者接受保护性通气模式后肺功能指标，如RI、OI、Cs、Cd均显著优于对照组患者(P＜0.05)；(3)两组患者通气前的vWF与sICAM-1水平差异均无统计学意义(P＞0.05)，接受不同通气模式后其vWF与sICAM-1水平均呈上升趋势，但观察组患者的上升值明显小于对照组患者(P＜0.05)。结论保护性通气模式可以降低呼吸系统阻力、优化肺功能指标、减少血管内皮细胞损伤，有助于术后患者的肺功能恢复。

保护性通气模式；上腹部肿瘤；肺功能

上腹部肿瘤在临床较为多见，多采取根治性手术切除，术中采用气管插管及机械通气维持患者呼吸[1]。传统机械性通气模式采用大潮气量，长时间易造成肺功能损伤。目前有学者提出采用小潮气量加呼气末正压(PEEP)的全新通气模式有助于患者的术后肺功能恢复[2]。本文旨在分析保护性通气模式对上腹部肿瘤手术患者肺功能恢复的影响，现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择于2013年3月至2014年3月间在本院接受上腹部肿瘤切除术治疗的96例患者作为研究对象。排除标准：(1)肺功能障碍者；(2)肺炎、气胸患者；(3)心功能不全者；(4)肝肾功能明显异常者；(5)了解研究过程后拒绝签署知情同意书者。按照随机数表法将所有入组患者分为接受常规通气模式的对照组和接受保护性通气模式的观察组，每组各48例。观察组患者中男性27例，女性21例，年龄25～78岁，平均(63.28±11.05)岁，手术时间(1.68±0.71)h；对照组患者中男性25例，女性23例，年龄27～79岁，平均(65.14±12.34)岁，手术时间(1.64±0.67)h。两组患者的基线资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 通气方法 对照组患者在术中及术后ICU均选择容量控制性通气模式，潮气量(VT)=8～10 ml/kg，呼吸频率(f)=12次/min，吸气呼气时问比(I:E)=1:2，吸入氧浓度40%。观察组患者在术中及术后ICU均选择保护性通气模式(间歇性指令通气加压力支持)，VT= 5 ml/kg，吸气平台压≤30 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，f=18次/min，呼气末正压通气(PEEP)=3～5 cmH2O，I:E=1:2，吸入氧浓度40%。

1.3 观察指标

1.3.1 呼吸力学参数 采用不同通气模式后，测定两组患者的相关呼吸力学参数，包括气道峰压(Ppeak)、气道平均压(Pmean)、呼气末二氧化碳分压(PETCO2)、呼吸系统总顺应性(Crs)、呼吸系统总阻力(Rrs)。

1.3.2 肺功能指标 采用不同通气模式后，测定两组患者的肺功能指标，具体包括呼吸指数(RI)、氧合指数(OI)、静态顺应性(Cs)、动态顺应性(Cd)。

1.3.3 血管内皮细胞相关指标 在通气前及通气后1 h、拔管后2 h，采集患者外周静脉血，用酶联免疫吸附法测定血浆血管性假血友病因子(vWF)、可溶性细胞间粘附分子-1(sICAM-1)的浓度。

1.4 统计学方法 采用SPSS18.0软件分析，计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用两独立样本t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 呼吸力学参数比较 观察组患者接受保护性通气模式后，Ppeak、Pmean、PETCO2高于对照组患者，Rrs低于对照组患者，差异均具有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 两组患者接受不同通气模式后的呼吸力学参数比较(±s)

表1 两组患者接受不同通气模式后的呼吸力学参数比较(±s)

组别对照组观察组t值P值Ppeak(cmH2O) 13.21±2.07 16.83±3.67 3.184＜0.05 Pmean(cmH2O) 5.37±0.78 11.59±2.14 5.834＜0.05 PETCO2(mmHg) 28.64±4.82 39.17±3.19 5.284＜0.05 Crs(ml/cmH2O) 67.29±11.03 71.34±12.45 0.784＞0.05 Rrs(cmH2O·L-1·s-1) 14.29±1.64 8.94±1.32 5.391＜0.05

2.2 肺功能指标比较 观察组患者接受保护性通气模式后肺功能指标均显著优于对照组患者，差异均具有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

2.3 血管内皮细胞相关指标比较 两组患者的通气前vWF与sICAM-1水平差异均无统计学意义(P＞0.05)，接受不同通气模式后其vWF与sICAM-1水平均呈上升趋势，但是观察组患者的上升值明显小于对照组患者(P＜0.05)，见表3。

表2 两组患者接受不同通气模式后的肺功能指标比较(±s)

表2 两组患者接受不同通气模式后的肺功能指标比较(±s)

对照组观察组t值P值1.04±0.31 1.73±0.54 4.392＜0.05 215.89±43.21 258.34±45.26 3.945＜0.05 112.06±20.31 142.48±28.57 3.075＜0.05 40.14±5.38 47.12±8.23 4.283＜0.05

表3 两组患者接受不同通气模式后的血管内皮细胞相关指标比较(±s)

表3 两组患者接受不同通气模式后的血管内皮细胞相关指标比较(±s)

组别vWF(ng/ml) sICAM-1(ng/ml)对照组观察组t值P值通气前95.34±16.28 96.07±15.79 0.523＞0.05通气后1 h 127.45±34.20 114.29±24.15 3.854＜0.05拔管后2 h 185.23±21.05 137.18±19.45 5.492＜0.05通气前147.23±24.05 145.67±27.33 0.364＞0.05通气后1 h 203.17±34.28 171.24±28.43 4.281＜0.05拔管后2 h 235.18±34.23 198.43±30.64 5.879＜0.05

3 讨论

在上腹部肿瘤切除术中，气管插管及机械通气是维持患者正常呼吸及生命体征稳定的最根本方式，由于手术时间较长，病情严重患者术后入ICU短时间内需继续机械通气支持，可大幅增加患者出现院内肺炎的危险性[3]。传统的通气模式为容量控制性机械通气，潮气量较大、肺泡反复开放闭合易出现肺损伤，甚至可能出现呼吸机相关性肺损伤，对患者的拔管后呼吸功能恢复无益[4]。

随着传统机械通气模式带来的并发症逐步增多，对于更为合理的通气模式的探寻成为目前麻醉科的临床研究重点。有学者发现，低潮气量、低PEEP的肺保护性通气模式更有助于对急性呼吸窘迫综合征的治疗，故我们联想到这一通气模式能否应用到日常手术及术后ICU应用[5-6]。目前关于肺保护性通气模式在国内日常手术中的应用实践及研究较少，但是方林森等[7]在其研究中已经证实：保护性通气模式可以改善大面积烧伤合并重度吸入性损伤患者的呼吸功能，为这一通气模式在上腹部手术中的应用提供了一定的理论支持。

本次研究从呼吸力学、肺功能指标及内皮细胞功能指标三方面展开研究，观察组患者采用VT=5 ml/kg，f=18次/min，I:E=1:2，PEEP=3～5 cmH2O的通气策略，结果显示其气道峰压，气道平均压，呼气末二氧化碳分压均较对照组患者有所上升，而呼吸系统总阻力则明显降低。这是由于PEEP的使用增加功能残气量，导致呼气末二氧化碳增高，同时加用PEEP后支气管管径增大，气道阻力减少。有研究[8]证实适当的高碳酸血症对肺有保护功能，可能与肺组织抗氧化能力增强有关，但是应注意其对血流动力学的影响，将其上升维持在安全范围内，避免造成酸碱失衡。

本次研究中的入组患者在术前均无明显肺功能损伤，故其在术中及术后的肺功能情况直接取决于通气模式的选择。上文结果显示：观察组患者的呼吸指数、氧合指数、静态顺应性、动态顺应性等值均明显高于对照组患者。呼吸指数与氧合指数作为肺内氧合力的指标，其变化与肺功能状态具有明显关系；肺顺应性可较敏感的反映肺实质的病理改变，肺顺应性越小、肺功能越差[9-10]。因此以上结果说明保护性通气模式对肺功能损伤较小，较传统机械性通气模式更适合手术患者及其术后恢复。

传统的大潮气量通气模式肺泡过渡膨胀，肺顺应性下降，呼吸功增加但是肺泡通气量减小；低潮气量通气虽然可以克服以上缺点，但是易发生小气道过早闭合、部分肺泡不张，因此联合PEEP可以增加功能性残气量，复张闭合肺泡，提高通气血流比[11]。肺具有特殊的毛细血管床，内皮细胞可被机械力活化，vWF及sICAM-1可以作为血管内皮细胞损伤程度的指标[12-13]。本次研究结果显示：观察组患者的vWF及sICAM-1值均明显低于对照组患者。可见保护性通气模式有助于对肺血管内皮细胞的保护，利于患者的术后肺功能恢复。

综上所述，保护性通气模式可以降低呼吸系统阻力、优化肺功能指标、减少血管内皮细胞损伤，具有积极的临床意义，值得临床实践中推广使用。

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Impact of protective ventilation mode on pulmonary function recovery in patients undergoing abdominal cancer surgery.

SHU Liu-yi1,WU Ni2,LAI Li-fen1,LIU Fang1.Pulmonary Function Test Room,Department of Respiration1,Department of Cadre Respiration2,Naval General Hospital of PLA,Beijing 100048,CHINA

ObjectiveTo analyze the impact of protective ventilation mode onpulmonary function recovery in patients who had received abdominal cancer surgery.MethodsPatients received upper abdominal cancer surgery in our hospital were selected as research subjects,which were randomly assigned to control group(received volume control ventilation mode)and observation group(received protective ventilation mode),each with 48 cases.The respiratory mechanics parameters,lung function indicators and vascular endothelial were compared between the two groups.Results(1)After ventilation,Ppeak,Pmean,PETCO2in the observation group were significantly higher than the control group,but Rrs level was significantly lower(P＜0.05).(2)After ventilation,the patients'lung function indicators such as RI,OI,Cs,Cd in the observation group were significantly better than control group(P＜0.05).(3)vWF and sICAM-1 levels showed no statistically significant difference between the two groups before treatment,and they were significantly increased after ventilation in the two groups.The increase in the observation group were significantly smaller(P＜0.05).ConclusionThe protective ventilation mode can reduce respiratory system resistance,optimize lung function indicators,reduce capillary damage,and help the recovery of lung function.

Protective ventilation mode;Abdominal tumor;Lung function

R735

A

1003—6350（2015）05—0661—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.05.0237

2014-08-21)

吴 妮。E-mail：wulid@163.com