术中实时超声定位在颅脑深部病变显微外科手术中的应用

贺 祎，张忠磊，何晓伟，张文君，刘建新，贺 赟，段 波

(湖北医药学院附属太和医院超声影像科1、神经外科2，湖北 十堰 442000)

术中实时超声定位在颅脑深部病变显微外科手术中的应用

贺 祎1，张忠磊1，何晓伟1，张文君1，刘建新1，贺 赟1，段 波2

(湖北医药学院附属太和医院超声影像科1、神经外科2，湖北 十堰 442000)

目的 探讨术中实时超声定位在颅脑深部病变显微外科手术中的临床应用价值。方法对38例行外科手术的颅内病变患者，术中开颅后应用超声显示病变的位置、深度、范围、性质以及与毗邻血管的关系，对病灶进行定位；瘤体切除后再次探测有无残留。结果38例病变均在术中超声图像上清晰显示并准确定位，其中12例患者病灶较小或相对较深，超声引导下先行穿刺置入人工标志物后得以清除。结论术中超声检测可清晰显示颅内深部病变并进行准确定位，并可监控病变切除情况，缩短了手术时间，提高了手术成功率，具有较大临床应用价值。

术中超声；定位；颅脑病变；显微外科

颅脑显微外科手术中，对病灶准确定位并快速切除可大大减少脑组织损伤，对手术效果及预后有着重要的临床意义。我科自2009年以来对颅脑手术患者应用彩色多普勒超声诊断仪进行术中定位或引导，效果良好，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2009-2014年我院神经外科手术患者38例，其中男性21例，女性17例；年龄35～69岁，平均(48.3±9.2)岁；肿瘤32例，非肿瘤6例。患者手术前均常规行头颅MRI检查，MRI显示病灶位置相对较深。

1.2 仪器和方法 使用飞利浦公司CX50型、深圳迈瑞M7型便携式彩色超声诊断仪，凸弧形腹部超声探头，频率3～5 MHz；浅表高频超声探头，频率10～12 MHz。开颅去骨瓣后暴露硬脑膜，在探头上涂以耦合剂，并用无菌塑胶手套紧密包裹，再用无菌塑料套套住探头导线，适量0.9%氯化钠溶液以保证探头与组织良好接触。若已除去硬脑膜暴露脑组织，为确保严格无菌，可先在术野给以适量0.9%氯化钠溶液，再覆以无菌塑料薄膜，然后用无菌塑胶手套包裹好的探头进行轻柔扫查。结合术前MRI检查结果，超声清晰显示病变的位置、深度、范围及物理性质，运用彩色多普勒检测病变血流以及与毗邻血管的关系。测量病灶距离脑表面的深度并运用十字交叉法精确定位，为术者提供最佳入路。对部分病例在超声引导下先行穿刺置入人工标志物以利手术精准操作。病灶切除后，为方便探测病灶有无残留，灌注0.9%氯化钠溶液于残腔，再行超声检察。病灶清除后送病理检查。

2 结果

38例患者中胶质瘤15例、海绵状血管瘤5例、脑膜瘤4例、脉络丛乳头状瘤2例、转移性肿瘤3例、囊肿3例、颅内血肿6例。术中超声均清晰显示病变的位置、深度、范围、物理性质及与毗邻血管的关系。病灶最大者大小约4.5 cm×4.0 cm×3.8 cm，最小者约1.2 cm×1.0 cm×0.7 cm。胶质瘤、脑膜瘤、脉络丛乳头状瘤等形态规则或不规则，内部多呈高回声，多数分布均匀，4例高级别胶质瘤瘤内有不规则低或无回声(图1、图2)；3例转移性肿瘤与前二者超声表现类似(图3)。5例血管瘤表现为边界清楚的高回声，形态不规则，高频超声显示内部呈蜂窝样改变(图4)。3例囊肿表现为边界清楚的类圆形无回声区，透声良好。而6例颅内血肿术中超声表现为透声差的液性回声区或杂乱回声(图5)，CDFI显示病灶内部无血流信号。

26例患者超声定位后快速准确到达并清除病灶，12例患者病灶较小或位置较深超声引导下先行穿刺置入人工标志物后精准清除病灶(图6、图7)。5例患者超声显示病灶残留，进一步手术得以完整清除。

图1 胶质瘤患者，术中超声显示与MRI图像

图2 侧脑室砂粒体型脑膜瘤患者，术中高频超声显示与MRI图像

图3 肺癌脑转移，术中超声显示与MRI图像

图4 小脑海绵状血管瘤患者，术中高频超声显示与MRI图像

图5 颅内血肿患者，术中高频超声显示与MRI图像

图6 距离脑表面2.6 cm脑肿瘤超声引导下穿刺置入人工标志物(箭头所示)

图7 颅内囊肿患者超声引导下穿刺置入人工标志物(箭头所示)

3 讨论

术中超声在普外科、泌尿外科、心脏外科等应用较为普遍，近年来，在神经外科手术中应用逐渐增多。去骨瓣后，为超声探测颅脑提供了良好的声窗，使颅内病变得以清晰显示。术中超声能够提供准确的病灶图像，帮助术者了解病变的空间位置关系，已经成为指导手术、协助手术不可缺少的工具[1]。

3.1 术中超声能够准确定位病灶，协助术中导航 准确定位并完整切除病灶，关系着颅脑手术成功与否以及术后患者的预后。颅脑手术一般依据术前CT或MRI检查结果进行定位。但手术过程中头部的移动、硬脑膜打开致脑脊液流失等均可能造成脑移位，使术前影像检查结果与术中病灶的实际位置出现偏差，从而影响手术定位的准确性。吴曙军等[2]术中超声观察56例患者有23例发生不同程度脑移位，程伟等[3]运用MRI、CT联合Brain-LAB超声导航系统，术中超声证实神经导航脑移位在3～15 mm，平均5.9 mm。本组38例患者术中超声发现20例发生不同程度脑移位，移位方向多为正常脑组织较多一侧，这可能与脑脊液流失后脑组织向重力侧偏移有关。并且在手术中很多病变经脑表面不能被发现，为了显示颅内的病灶，神经外科医生需要切开或牵拉脑组织，花费大量时间去寻找病变，这不可避免造成较大范围脑组织损伤。基于超声成像原理，正常脑组织显示为均匀的低弱回声区，而病灶与周围脑组织形成的阻抗差别使颅脑术中超声能够清晰显示颅内病变并对其进行精确定位，可有效解决术中脑移位。术中超声还能明确病变与周围组织的解剖关系，尤其与周围血管关系，可以协助手术医师选择最佳的手术入路，快速、准确地清除病灶，同时最大限度地减少功能区损伤，大大提高了手术精度，使肿瘤切除更彻底[4]。术中超声显示的是病灶局部解剖结构，图像整体观不如CT和MRI，这需要超声医师与神经外科医师进行良好沟通与交流。王佳等[5]随访观察发现超声引导脑胶质瘤切除术可提高肿瘤的全切率和患者的生存时间。国外一项研究表明，采用术中超声检查可能对术后患者生活质量产生积极影响，患者欧洲五维健康量表(EQ-5D)测量亦相对乐观[6]。而对于儿童患者，术中超声提供的无辐射的安全成像方法尤为重要[7]。本组患者中26例经术中超声定位后快速准确到达病灶，其中3例患者开颅后探查1 h无果才借助术中超声定位10 min左右到达病灶；对于位置较深和/或病灶较小的12例患者，我们采取超声引导下先行穿刺置入人工标志物，然后再沿标志物对病灶进行精准清除，速度快，损伤小。

3.2 选择恰当频率的超声探头是获得良好术中超声图像的前提 不同部位、不同深度、不同性质病灶，术中超声成像效果不同。根据病变的位置、大小和深度，选择恰当频率的超声探头可获得理想的影像；同时超声医师了解正常的颅脑超声图像可帮助快速寻找病灶，缩短术中超声探查时间。浅部病变易于显示，深部恶性占位病变边界、周围水肿带及病变内血流信号等方面的检出率相对减低[8]。而超声图像质量好坏与手术效果具有一定关系，超声成像清晰，定位准确，有利于更好的手术[9]。高频探头具有良好分辨力，对于颅脑病变图像细节显示更为清晰[10]，但穿透性差，常用于显示浅部病变。腹部探头频率较低穿透性好，利于显示深部病灶，但对于较小病变则分辨困难。本组患者根据术前MRI检查图像，26例病变相对较浅患者选择频率为10～12 MHz的高频探头，另外12例患者病变较深选择频率为3～5 MHz的凸阵探头，所有病灶均得以清晰显示。但如果病灶较深且较小，则需要既有穿透性又有良好分辨力的合适频率探头(如颅脑专用术中超声探头)，若病灶回声与周围脑组织类似，则术中超声显示困难。对于开颅后声窗较小者，或硬脑膜已打开患者，上述探头直接检查可能操作不便。我们采取颅窗内给以适量0.9%氯化钠溶液，再覆以无菌塑料薄膜，然后用无菌塑胶手套包裹好的探头进行轻柔扫查。当然若配有专用术中超声探头，则操作更为方便，显示效果更佳。术中颅脑超声目的是病灶定位，所以一旦病灶显示清晰，应尽量缩短超声探查时间，避免探头对脑组织的反复挤压可能导致的脑组织挫伤。术中超声操作的时间依病变的复杂程度不同而存在明显差异，病灶较小、位置较深患者往往需要花费更多时间，但提高了外科手术精确度和安全性，反而有效地缩短了手术时间。

3.3 术中超声可粗略估计病变性质 根据病变回声特点，术中超声能够准确判断病变的物理性质(囊性或实性)；实性病变常表现为高回声，与周围脑组织分界清晰；囊性病变则表现为无回声区或透声差液性区，后方回声增强。由于病例数有限，目前尚没发现与脑组织等回声病灶。CDFI则可显示病灶内部有无血流信号及丰富程度，进一步推测病变性质。胶质瘤常表现为形态规则、边缘规整的高回声团块，内部回声一般均匀，随着胶质瘤级别的增加，肿瘤的形态可不规则，边缘可不清晰，回声亦可不均匀，甚至出现囊变、钙化等，周边水肿低回声带亦较明显[11]。脑膜瘤位置常较表浅或靠近脑室，边界清楚，多呈高回声，分布欠均匀，周边可见带状包膜。转移性肿瘤与前二者超声表现类似，鉴别诊断较为困难，最终确诊有赖于术后病理检查。血管瘤亦多表现为边界清楚的高回声，形态可不规则，高频超声显示内部呈蜂窝样改变。虽然颅脑不同类型实性肿瘤超声表现具有一定特征性，但通过术中超声特征判断肿瘤具体病理性质任然存在较大困难。我们认为术中颅脑超声的意义在于解决可能出现的脑移位并对病灶进行定位，以及判断术后有无残留。颅内囊肿与其他脏器囊肿表现类似，为边界清楚的类圆形无回声区，透声良好。而颅内血肿术中超声表现为透声差的液性回声区或杂乱回声，CDFI显示病灶内部无血流信号，一般容易与肿瘤性病变鉴别。

3.4 术中超声可准确评估病灶的切除情况 颅脑手术原则是在尽可能减少损伤正常脑组织的同时完全切除肿瘤。由于病变周围充血组织的影响，肉眼判断肿瘤是否完全切除有一定困难，术中超声有助于实时监测术中肿瘤的切除情况。病灶切除后，为方便探测病灶有无残留，可灌注0.9%氯化钠溶液于残腔，再行超声检察。若残腔周围显示同切除前病灶类似局限性组织，应怀疑残留可能性。但手术创面起伏不平及其附壁小血栓均可造成回声增强，干扰超声对残留组织的判断。国外一项关于胶质母细胞瘤的研究表明，切除术前超声对肿瘤边界显示清晰，具有较高的特异性和灵敏度。在切除过程中，超声显示灵敏度仅稍有下降，但特异性降低明显。切除后，灵敏度亦同时大幅下降[12]。而通过CDFI显示局部可疑病灶有无血流信号或术中超声造影则可弥补其不足[13]，但对较少残留组织判断仍然困难，并且是否有假阳性也需进一步研究。

颅脑术中超声具有方便、实时、定位准确、可反复检查等优点，越来越受到神经外科医生的青睐。术中超声可清晰显示颅内深部病变位置、深度、范围、性质，彩色多普勒可了解病灶内部血供情况及其与周围血管的关系，并进行准确定位，便于术者制定及调整手术方案，可有效缩短手术时间。术中超声还能实时监控病变切除情况，提高手术成功率，具有较大临床应用价值。

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Application of intraoperative real-time ultrasonography in microsurgery of deep brain lesions.

HE Yi1,ZHANG Zhong-lei1,HE Xiao-wei1,ZHANG Wen-jun1,LIU Jian-xin1,HE Yun1,DUAN Bo2.Deparment of UItrasound1, Department of Neurosurgery2,Taihe Hospital,Hubei University of Medicine,Shiyan 442000,Hubei,CHINA

ObjectiveTo explore the clinical value of real-time ultrasonography in microsurgery of deep brain lesions.MethodsIntraoperative ultrasonography was applied to observe location,depth,scope and nature of lesion,as well as its relationship with the adjacent vascular after craniotomy surgery in 38 patients with intracranial lesions undergoing surgery.Then ultrasonography was used again to observe the residual tumor after tumor resection.ResultsThe 38 lesions were showed clearly and located accurately in the intraoperative ultrasonography,including 12 patients with lesions smaller or relatively deeper,which were cleared after the implantation of artificial markers by ultrasound-guided puncture.ConclusionIntraoperative ultrasonography can clearly show intracranial lesions,with accurate positioning and real-time monitoring,which helps shorten the operation time and improve the success rate of surgery.

Intraoperative ultrasonography;Localization;Brain lesions;Microsurgery

R445.1

A

1003—6350（2015）14—2089—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.14.0754

2014-12-14)

张文君。E-mail：pulushi68@126.com