间歇性外斜视儿童术后双眼单视与心理状况的随访研究

耿韶辉　王雅丛　高洁　张素辉　马秀茹　宋亚琼

作者单位: 050011河北省石家庄市第四医院眼科(耿韶辉、王雅丛、宋亚琼) ;河北省石家庄市第八医院心理危机干预中心(张素辉) ;河北中医学院(高洁、马秀茹)

间歇性外斜视儿童术后双眼单视与心理状况的随访研究

耿韶辉王雅丛高洁张素辉马秀茹宋亚琼

作者单位: 050011河北省石家庄市第四医院眼科(耿韶辉、王雅丛、宋亚琼) ;河北省石家庄市第八医院心理危机干预中心(张素辉) ;河北中医学院(高洁、马秀茹)

【摘要】目的研究间歇性外斜视儿童斜视矫正手术后1年双眼单视功能与心理状况的变化。方法43例间歇性斜视患儿分别于术前和术后1年检查双眼单视功能，并应用儿童孤独量表和自尊量表进行问卷调查，选择41例相同年龄段健康儿童作为对照组。结果间歇性外斜视组患儿手术后双眼单视功能较术前明显改善;手术前孤独的评分值明显高于对照组，自尊评分值均明显低于对照组(P＜0.05) ;斜视组患儿手术后1年孤独的评分值明显低于手术前，自尊的评分值的均值明显高于手术前(P＜0.05)。其中4例患儿手术后1年孤独和自尊的评分值较手术前无明显改善。结论间歇性外斜视患儿普遍存在孤独和低自尊等心理问题，手术治疗有助于间歇性外斜视患儿双眼视功能和心理状况的改善。少部分患儿术后仍存在心理问题。间歇性外斜视患儿的心理问题需要长期随访和关注。

【关键词】间歇性外斜视;斜视矫正手术;双眼单视功能;心理状况

间歇性外斜视是共同性斜视中最常见的一类，多于儿童时期发病，斜视矫正手术是其目前的主要治疗方式，手术时机的选择一直是眼科学术界研究热点之一，目前大部分学者仍局限于将间歇性外斜视患者双眼单视视功能受损作为手术治疗时机选择的主要指征［1－3］。随着现代医学模式由单纯生物医学模式逐步向生物-心理-社会医学模式转变，国外已有研究证实:由斜视导致的容貌缺陷会在不同程度上阻碍斜视患儿与同伴之间的正常交往，从而使其更容易出现各种心理障碍问题［4］，而幼年时曾有斜视病史的成年人则更容易出现悲观厌世甚至自杀倾向等各种心理疾患［5］。有关间歇性外斜视患儿是否存在心理问题和手术治疗能否对其产生影响，以及手术时机的选择是否应该考虑患儿心理因素，国内外尚鲜见报道。为此，本文对一组间歇性外斜视儿童手术前和术后1年的孤独感与自尊状况进行调查总结，以明确间歇性外斜视儿童是否存在心理健康问题和成功的斜视矫正手术治疗能否对其心理状况产生影响，同时探讨间歇性外斜视患儿的心理健康受损是否可以作为选择手术时机的依据之一，报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料选择2011年7月至2014年6月石家庄市第四医院眼科住院行斜视矫正手术治疗的间歇性外斜视患儿43例(斜视组)，男20例，女23例;年龄6～12岁，发病年龄生后1个月～38岁，平均年龄(6.8 ±5.4)岁;其中6～8岁15例，9～10岁17例，11～12 岁11例。手术年龄6～12岁，平均(7.4±1.2)岁。双眼裸眼或矫正视力均≥0.8，均无明显屈光参差。患者斜视度为－15～－30(－20.2±8.1)Δ。所有患者排除其他眼部器质性病变及全身疾病。选择同期石家庄市某学校的健康体检儿童(正常对照组) 41例，男21例，女20例;年龄6～12岁。其中6～8岁14例，9～10岁16例，11～12岁11例。2组儿童性别比、年龄差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2研究工具同视机:同视机分别检查术前和术后间歇性外斜视患儿Ⅰ级、Ⅱ级和Ⅲ级双眼单视功能。儿童孤独量表［6］:用以评定儿童的孤独感程度。共有24个项目，其中10个条目指向孤独，6个条目指向非孤独，另有8个条目作为插入题，为了使儿童在答题时放松而设计，不计入总分。采用1“极不赞同”到4“非常赞同”点计分，均值越高表示孤独水平越高。自尊量表［7］:共10个条目，每个条目从“非常符合”至“很不符合”分别记为4～1分。总分越高，说明自尊程度越高。

1.3方法在进行问卷调查前，首先与当地教育卫生主管部门联系，对本课题的意义和实施方法进行讲解以获得支持和配合并经由斜视组患儿和正常对照组健康儿童及其家长和监护人的同意。斜视组患儿问卷填写时间分别在术前3 d和术后1年填写问卷，对照组健康儿童在视力健康体检时填写问卷。由经过专门培训的课题组人员对患儿进行调查，当场收回心理问卷，并对调查结果数据进行分析。

1.4统计学分析应用SPSS 11.0统计软件，计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1斜视矫正术后患儿眼位情况43例患者中，术后1年正位38例，轻度欠矫4例，轻度过矫1例。

2.2斜视矫正术前后患儿双眼单视功能情况变化术前同视机检查:无同时视19例;Ⅰ级功能24例;Ⅱ级13例;Ⅲ级5例。术前无同时视19例患者术后14例具有Ⅰ级视功能，术前24例I级功能患者术后继续保持I级视功能，手术前后比较差异有统计学意义(P＜0.05)，术前Ⅱ级功能者13例，术后增加到24例，差异有统计学意义(P＜0.05)。术前Ⅲ级功能者5例，术后增加到16例，差异有统计学意义(P＜0.05)。

2.3斜视组手术前后及正常对照组儿童孤独量表和自尊量表评分值比较斜视组患儿手术前孤独评分值明显高于正常对照组(P＜0.05)，斜视组患儿手术前自尊评分值明显低于对照组(P＜0.05)。斜视组患儿手术后孤独评分值明显低于手术前(P＜0.05)，斜视组患儿手术后自尊的评分值均明显高于手术前(P ＜0.05)。见表1、2。

表1　2组自尊及孤独量表评分值比较　±s

表1　2组自尊及孤独量表评分值比较　±s

指标　斜视组手术前(n=43)　正常对照组(n=41)　t值　P值自尊21.2±1.6　24.2±1.4　8.06　＜0.01孤独29.7±2.8　25.9±2.2　5.88　＜0.01

表2　斜视组手术前与手术后自尊及孤独量表评分值比较n=43，±s

表2　斜视组手术前与手术后自尊及孤独量表评分值比较n=43，±s

指标　斜视组手术前　斜视组手术后　t值　P值自尊21.2±1.6　23.1±1.5　4.89　＜0.01孤独29.6±2.8　26.2±3.2　4.62　＜0.01

3　讨论

间歇性外斜视是介于外隐斜和恒定性外斜视之间的一种常见类型斜视，在儿童中发病率较高。临床表现为有时正位，有时出现外斜视，在疲劳、机体免疫力低下以及注意力不集中或看远时出现外斜视或外斜更明显［8］，由于间歇性外斜视患者的眼位经常处于在正位和外斜位之间的变动状态，这就为包括立体视在内的双眼单视功能的发育和维持保留了机会，而间歇性外斜视矫正术的目的即是维持和改善斜视患者的双眼单视功能，而且部分患儿由于年龄问题需要全身麻醉而影响手术精确性，从而使斜视矫正手术本身也存在欠矫或过轿的风险，而过轿又有可能产生复视甚至形成单眼视皮层的抑制从而导致立体视的丧失。因此，其手术时机的选择一直是眼科学术界研究热点之一。目前大部分学者将间歇性外斜视患者双眼单视视功能受损作为手术治疗时机选择的主要指征［1，2］。本研究所有入选患儿也符合上述指征:在斜视矫正术前所有患儿的双眼单视视功能均有不同程度的受损，术前同视机检查: 19例患儿完全丧失双眼单视功能; 24例患儿保留Ⅰ级双眼单视功能; 13例患儿保留Ⅱ级双眼单视功能;仅有5例患儿保留Ⅲ级双眼单视功能。赵琪等［3］对178例间歇性外斜视儿童斜视矫正术手术前后的双眼单视功能进行比较，发现Ⅰ、Ⅱ级和Ⅲ级视功能均有明显提高，根据我们的研究结果:术前无同时视19例患者术后14例具有Ⅰ级视功能，术前24例I级功能患者术后继续保持Ⅰ级视功能，术前Ⅱ级功能者13例，术后增加到24例，术前Ⅲ级功能者5例，术后增加到16例，也证实了及早实施斜视矫正手术对保持和恢复双眼单视功能的重要性。

Wen等［4］对4 218名2岁至6岁的学龄前儿童进行问卷调查显示:斜视儿童在躯体、情绪和社会适应性等方面与正常儿童比较存在显著差异。Lukman等［9］对5～6岁儿童的一项调查发现:斜视患儿的心理问题检出率明显高于同龄正常儿童，而且，外斜视患儿更容易受到低龄伙伴的冷落和歧视，并且更易存在消极心理和孤僻性格。提示虽然这个年龄段的孩子并不一定会用语言表达自己的内心感觉，但是，斜视引起的容貌缺陷在幼儿期就已经对患儿的自我认知产生了不容忽视的消极影响，而这一问题并没有引起家庭与社会足够的重视。Mohney等［5］调查结果发现:少年儿童时期曾有斜视病史的成年人中有41.3%具有不同程度和类型的心理疾患，其中，有间歇性外斜视病史的被调查者出现各种急慢性心理疾病或者自杀倾向的几率高出对照组3倍之多。我们的研究结果也显示，间歇性外斜视患儿自尊的评分值均明显低于对照组，孤独的评分值均明显高于对照组，分析原因，间歇性外斜视患儿成长过程中随着年龄增大逐渐产生了自己眼睛不美观的感觉，而个体对自己的外貌是否满意及自我感觉如何，都会对其自尊心有着深远的影响，另一方面，部分斜视患儿的父母因长期担心孩子的身心发育而存在焦虑和担忧情绪［10］，也会对患儿的情感环境有着潜移默化的影响，从而加重患儿的自卑和胆怯心理。患儿常常会因为害怕自己的不足和丑陋而羞于和其他人长时间对视，从而限制了与同龄人的自由交往，在集体活动中与同伴相处时，更容易受到排斥和讥笑，使他们的自尊心受到伤害，产生失落、自卑和孤独感。儿童长时间处于这种消极的心理状态会导致其与人沟通和社会适应能力的下降，不同程度的影响其沟通与合作等社交能力。儿童的社交地位越是不利，其孤独感也就越强。长此以往，有可能使他们性格变得自闭，形成对其人格成长的严重负面效应。对其日后心理健康发展存在严重的心理安全隐患。

已有研究显示，成功的斜视矫正手术可以由于斜视患儿容貌的美化而改善其自信程度和社交状况从而有利于其身心理健康［11］。我们的研究结果也证实，斜视组患儿手术后1年孤独、自尊的评分值的均值明显低于手术前，提示成功的斜视手术可以明显改善斜视患者的心理状况，在提高自信心、增强社会交往的勇气、促进自我开放等方面发挥着积极作用。但是，本研究中有4例斜视患儿，其病史时间较长而且年龄较大，病史超过10年，年龄大于11岁，虽然他们术后1年眼位均为正位，而且双眼单视功能较术前有改善，但是其术后1年较高的孤独和很低的自尊的评分值，与其术前评分值比较无明显差别。说明其心理问题的严重程度更显著，提示单纯手术治疗改善容貌和外观可能并不足以解决此类斜视患儿的心理问题，分析其原因，可能由于长时间眼位偏斜使儿童在社交和集体活动中遭遇冷落而产生消极不良的心理和行为习惯根深蒂固有关。提示我们，长期随访此类患儿心理状况并给予相应心理干预的必要性。

综上所述，间歇性外斜视患儿普遍存在高孤独和低自尊心理健康问题，成功的斜视矫正手术可以在有效巩固和改善患儿的双眼单视功能的同时，更对大部分患儿的心理健康问题起到了明显的改善作用。因此，对于间歇性外斜视患儿，对其手术时机的选择，应该关注和考虑斜视患儿是否存在心理健康问题，在对其双眼视功能进行治疗和随访过程中，应该同时进行心理状况的定期观察与随访，对存在心理问题的患儿及时进行心理干预和指导，以确保斜视患儿的身心健康全面发展。鉴于本文样本例数有限，尚不能说明发病年龄、病史长短以及手术时机早晚对患儿的心理健康状况是否有关等问题，需要大样本病例和长时间随访进一步探讨。

参考文献

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3赵琪，邵彦，杨朝晖.儿童间歇性外斜视手术前后双眼单视功能的临床分析.中国斜视与小儿眼科杂志2014，22: 34-39.

4Wen G，McKean-Cowdin R，Varma R，et al.General health-related quality of life in preschool children with strabismus or amblyopia.Ophthalmology，2009，116: 1990-2000.

5Mohney BG，McKenzie J，Capo J，et al.Mental illness in young adults who had strabismus as children.Pediatrics，2008，22: 1033-1038.

6刘平.儿童孤独量表.中国心理卫生杂志，1999，(增刊) : 303-305.

7季益富，于欣.自尊量表.中国心理卫生杂志，1999，(增刊) : 318-320.

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9Lukman H，Kiat JE，Ganesan A，et al.Strabismus-relat prejudice in 5-6-year-old children.Br J Ophthalmol，2010，94: 1308-1351.

10Kothari M，Balankhe S，Gawade R，et al.Comparison of psychosocial and emotional consequences of childhood strabismus on the families from rural and urban India.Indian J Ophthalmol，2009，57: 285-288.

11Archer SM，Musch DC，Wren PA.Social and emotional impant of strabismus surgery on quality of life in children.JAAPOS，2005，9: 148-151.

(收稿日期:2014－08－11)

doi:10.3969/j.issn.1002－7386.2015.07.020

【文章编号】1002－7386(2015) 07－1024－03

【文献标识码】A

【中图分类号】R 777.41