自由体位分娩对促进自然分娩的临床研究

祁志宇 韩萍

作者单位: 067000河北省承德市妇幼保健院(祁志宇) ;河北联合大学附属医院(韩萍)

自由体位分娩对促进自然分娩的临床研究

祁志宇 韩萍

作者单位: 067000河北省承德市妇幼保健院(祁志宇) ;河北联合大学附属医院(韩萍)

【摘要】目的探讨自由体位分娩对母儿结局的影响。方法选择2012年9月至2014年9月在承德市妇幼保健院住院分娩的孕妇共600例，研究组:2013年9月至2014年9月分娩的孕妇300例，在分娩时依据产妇舒适度选取自由体位分娩，可选择坐位、蹲位、侧卧位、俯卧位、直立位。对照组:2012年9月至2013年9月分娩的孕妇300例，分娩时采取传统平卧位分娩。结合胎儿体重及胎位情况评价自由体位与传统体位分娩对母儿结局的影响，探讨2组产妇的分娩疼痛情况及分娩满意度。结果研究组第二产程时间略短于对照组，阴道助产率、剖宫产率、会阴侧切率、肩难产发生率、会阴严重裂伤发生率明显低于对照组，会阴I度裂伤发生率及自然分娩率高于对照组，而产后出血及新生儿窒息率与对照组差异无统计学意义(P＞0.05)。研究组产妇的分娩疼痛较传统体位分娩组明显减轻，舒适满意度高于对照组。结论在产时全面评估孕妇及胎儿情况，选择自由体位分娩及采取自然娩肩方式，有效降低了胎位异常及胎儿体重偏大孕妇的剖宫产率及阴道助产率，减轻了产妇的分娩疼痛，增加了产妇的分娩满意度，对于促进自然分娩，保障母婴健康具有重要的社会意义。

【关键词】自由体位;传统体位;自然分娩

E-mail: myhanping@163.com

目前，剖宫产率日益升高所伴随的各种并发症给母婴健康带来了极大危害，如何降低剖宫产率，促进自然分娩已成为全社会关注的话题，针对造成高剖宫产率的众多原因，国内外的医学工作者已研究出众多有效的干预措施及更加完善的助产技术。近年来，国内外对于自由体位分娩的技术有了深入的研究，并广泛应用于临床，本研究进一步探讨在临床实践中自由体位分娩应用的适应证及技术，以及与传统卧位分娩相比，对于促进自然分娩的重要作用。

1　资料与方法

1.1一般资料选取2012年9月至2014年9月在承德市妇幼保健院住院分娩的单胎足月头位孕妇共600例，孕周37～41周，均为初产妇，年龄18～38岁，均无妊娠合并症及并发症，胎儿分娩体重2 500～4 500 g。

1.2方法将上述孕妇非随机分为2组，采用现况研究。

1.2.1对照组: 2012年9月至2013年9月住院分娩的孕妇300例，产妇宫口开全，予以上产床行接产，分娩时均采取传统平卧位，胎头娩出后即协助胎儿娩肩的传统娩肩法。

1.2.2研究组: 2013年9月至2014年9月住院分娩的孕妇300例，在分娩时依据产妇舒适度选取不同体位分娩，可选择坐位、蹲位、侧卧位、俯卧位、直立位，每种体位分娩并非固定，根据产妇个人感觉及适宜情况予以转换，不同分娩体位均为产妇宫口开全，有自主用力感觉时予以上产床行侧卧位，俯卧位及半坐位接产，胎头娩出后采取至少等待1次宫缩的自然娩肩法。

1.3观察指标

1.3.12组孕妇进行分层比较:第1层分为产程中胎位异常及胎位正常组，胎位异常组包括不均倾位、枕横位及枕后位，第2层按体重大小分为2组，分别为体重2 500～3 500 g，3 501～4 500 g，将胎儿体重与胎位分别分类进行组合，分层分别比较2组孕妇在不同胎儿体重及胎位时自然分娩率、阴道助产、中转剖宫产、会阴侧切、会阴裂伤、产后出血、第二产程时间、新生儿窒息、肩难产发生情况。

1.3.22组孕妇产痛及分娩满意度情况比较:①产妇疼痛评分:采用VRS 5级评分法进行评估，其中0级为无痛; 1级为轻度疼痛，可以忍受，生活正常，睡眠无干扰;2～3级为中度疼痛，不能忍受，睡眠受干扰; 4级为重度疼痛，不能忍受，睡眠严重受干扰，可伴自主神经紊乱及被动体位。②满意度判断:产妇对分娩满意度通过问卷调查方式，包括对分娩方式，产痛，分娩12 h后肢体动作的恢复情况，是否可以自由下床活动，有无不适感(除宫缩痛及会阴部不适感外)进行记录。

1.4统计学分析应用SPSS 18.0统计软件，计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1按胎位及胎儿体重情况分别组合进行分层比较

2.1.1 2组胎位异常(不均倾位、枕横位、枕后位)、胎儿体重2 500～3 500 g产妇及新生儿情况比较:研究组自然分娩率(92%)高于对照组(61%)，差异有统计学意义(P＜0.05)。研究组剖宫产率(6%)、阴道助产率(1%)、会阴侧切率(1%)、会阴Ⅱ度裂伤率(1%)及第二产程时间(28.6±10.34) min，肩难产发生率(1%)，明显低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。研究组会阴Ⅰ度裂伤率(12%)、Ⅲ度裂伤率(0)，新生儿窒息率(1%)和产后出血发生率(4%)与对照组比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1　2组胎位异常、胎儿体重2 500～3 500 g产妇及新生儿情况比较　例(%)

2.1.22组胎位异常(不均倾位、枕横位、枕后位)、出生体重3 500～4 500 g产妇新生儿情况比较:研究组自然分娩率(84%)高于对照组(40%)，差异有统计学意义(P＜0.05)。研究组剖宫产率(10%)、阴道助产率(6%)、会阴侧切率(6%)、会阴Ⅱ度裂伤率(6%)、第二产程时间(38.6±10.34) mm及肩难产发生率(6%)，明显低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，研究组会阴Ⅰ度裂伤率(22%)、Ⅲ度裂伤率(0)、新生儿窒息率(2%)和产后出血发生率(6%)与对照组比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

表2　2组胎位异常、出生体重3 501～4 500 g产妇及新生儿情况比较　例(%)

2.1.32组胎位正常、出生体重2 500～3 500 g产妇及新生儿情况比较:研究组自然分娩率(90%)高于对照组(75%)，差异有统计学意义(P＜0.05)。研究组剖宫产率(10%)、阴道助产率(1%)、会阴侧切率(1%)、会阴Ⅱ度裂伤率(1%)、第二产程时间(27.5± 10.34) min及肩难产发生率(1%)，明显低于传统体位分娩组，差异有统计学意义(P＜0.05)。研究组会阴Ⅰ度裂伤率(11%)、Ⅲ度裂伤率(0)、新生儿窒息率(0)和产后出血发生率(1%)与对照组比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表3。

表3　2组胎位正常、出生体重2 500～3 500 g产妇及新生儿情况比较　例(%)

2.1.42组胎位正常、胎儿体重3 501～4 500 g产妇及新生儿情况比较:研究组自然分娩率(88%)高于对照组(69%)，差异有统计学意义(P＜0.05)。研究组剖宫产率(10%)、阴道助产率(2%)、会阴侧切率(2%)、会阴Ⅱ度裂伤率(2%)、第二产程时间(38.6± 10.34) min及肩难产发生率(2%)，明显低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。研究组会阴Ⅰ度裂伤率(13%)、Ⅲ度裂伤率(0)、新生儿窒息率(0)和产后出血发生率(1%)与对照组比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表4。

表4　2组胎位正常、胎儿体重3 501～4 500 g产妇及新生儿情况比较　例(%)

2.22组产痛及分娩满意度比较2组产痛比较:研究组轻度疼痛比例(49%)高于对照组(1%)，中度疼痛比例(29%)及重度疼痛比例(21%)低于对照组中度疼痛比例(31%)及重度疼痛比例(66%)，2组差异有统计学意义(P＜0.05)。2组分娩满意度比较:研究组满意度(92%)高于对照组满意度(70%)，2组差异有统计学意义(P＜0.05)。见表5。

表5　2组产痛及分娩满意度比较　n=300，例(%)

3　讨论

异常产程的常见原因可分于宫颈难产、情感难产、胎儿难产、医源性难产、骨盆性难产及子宫性难产［1］，在以上因素中，有些是不可改变的，如骨盆因素，而大多数则是可变及可以纠正的，甚至许多因素之间是可以相互影响转化的，如胎位异常，胎儿体重过大，则可以进一步发展为宫缩异常，产妇因产程进展慢，宫缩痛导致对分娩失去信心，继而形成情感难产，而在早期及时给与母体体位的指导以及产妇精神的支持，均有可能使难产转化为顺产，从而使产妇安全分娩。

3.1分娩体位与胎位通常情况下，临产时胎头是倾势不均的，当胎头继续下降或更低时，这种倾势不均常会自行解决［1］，然而，第二产程持续性头盆倾势不均可防碍胎头俯屈、旋转、塑形和下降，恰当的干预措施有利于胎头更好的适应产道，从而转变为头盆均倾位，分娩时采取自由体位可以改变胎儿重力，轻微改变骨盆形状，从而解决异常的胎儿位置，并提供更大的骨盆空间使胎头转动速度加快，当产妇采取悬吊位或支撑式蹲位时，有可能使其躯体拉长，给胎儿提供更大的空间［1］，从而使胎头摆脱倾势不均，促进胎儿自然娩出，俯卧位分娩则具有较大的骨盆空间，并增加重力作用，有利于解除嵌顿的胎肩，对枕后位有较好纠正作用，并能有效预防和处理肩难产，故为适于较大胎儿及胎位异常孕妇的分娩方式。而传统平卧位分娩妨碍胎儿从枕后位或枕横位转至枕前位，由于该体位有对抗重力的作用，胎轴与骨盆入口不一致，因此胎儿娩出时需要产妇更加用力，使分娩难度增加，国内众多研究发现平卧位分娩胎儿宫内窘迫及新生儿窒息的发生率明显高于自由体位分娩组，可能由于产妇平卧位分娩时，妊娠子宫压迫腹主动脉、下腔静脉或盆腔血管，使循环血量减少，子宫-胎盘-胎儿灌注量减少，造成胎儿缺氧，而自由体位分娩妊娠子宫对腹主动脉、下腔静脉压迫减轻，胎盘血液循环良好，胎儿得到足够的氧气来承受子宫收缩时短暂的缺氧，减少新生儿窒息的发生率［2］，还由于产妇产时采取自由体位，及时纠正胎位异常，缩短产程，减少胎头在盆底受压时间，降低难产率，也使得新生儿的并发症减少，本研究发现，在胎位正常组，胎儿体重在2 500～3 500 g的情况下，研究组略优于对照组，而在胎位异常组，自由体位分娩阴道助产率、中转剖宫产率、会阴侧切率及肩难产率明显低于传统体位，自然分娩率高于对照组。综上所述，在同一胎儿体重因素的前提下，胎位异常及胎位正常组，研究组阴道助产率、中转剖宫产率、会阴侧切率及肩难产发生率均低于对照组，第二产程时间均短于对照组，自然分娩率均高于对照组，但在胎位异常组的差异显著高于胎位正常组，充分论证了自由体位分娩可以明显缩短第二产程时间，降低会阴损伤程度，有效降低剖宫产率及阴道助产率、肩难产发生率，减少母儿损伤，尤其在促进胎位异常产妇自然分娩，降低剖宫产率方面的重要作用，较传统体位分娩有着极为明显的优势。

3.2分娩体位与胎儿体重胎儿体重与母体骨盆的相称性是决定分娩正常进展与否的重要因素，胎儿体重过大势必会影响产程进展，增加肩难产的发生风险［3］，既往以传统平卧位方式分娩时，产妇活动受限，若胎儿体重偏大，不能利用重力促使胎儿正常机转，很容易形成持续性枕横位、枕后位，持续性不均倾位等胎位异常［4］，产妇不能随身体的舒适度调整体位，容易感到疲劳、焦虑，而疲乏及焦虑常会导致子宫血流量减少，子宫收缩强度降低，产程时间增加，并且可以减少胎盘血流量，从而增加难产及胎儿窘迫的几率，自由体位分娩时产妇可以本能的采取不同的体位，并充分利用重力的作用，促使胎儿发生机转及下降，有利于减少难产的发生，从而促进自然分娩［5］。本研究发现，无论是在胎位正常，还是在胎位异常组，当胎儿体重由2 500～3 500 g组增至3 501～4 500 g组时，研究组自然分娩率明显高于对照组，剖宫产率、阴道助产率、会阴侧切率、会阴Ⅱ度裂伤率明显低于对照组，第二产程时间明显短于对照组，充分体现了自由体位分娩对于促进胎儿体重偏大胎儿自然分娩的优越性，降低剖宫产率及阴道助产率，减少母儿损伤的重要作用。当胎儿出生体重3 501～4 500 g时，胎位异常组，研究组自然分娩率(84%)明显高于传统体位分娩组(40%)，研究组剖宫产率(10%)、阴道助产率(6%)、会阴侧切率(6%)、会阴Ⅱ度裂伤(6%)、肩难产发生率(6%)，明显低于对照组剖宫产率(37%)及阴道助产率(23%)、会阴侧切率(21%)、会阴Ⅱ度裂伤(23%)，肩难产发生率(21%)，显而易见，自由体位分娩对于促进较大胎儿合并胎位异常产妇自然分娩，降低剖宫产率及母儿损伤的重要作用。

3.3分娩体位与产痛的关系近年来，全国各地医院产妇因为社会因素而选择的剖宫产逐年增加，而导致社会因素剖宫产的主要原因则为惧怕分娩疼痛及担心发生不良的产科结局。研究发现，分娩疼痛仅次于烧灼伤痛，位于医学疼痛指数的第二位［6］，临产后，分娩疼痛逐渐加强，许多产妇因分娩痛以及对胎儿情况、产程进展的担忧而产生焦虑、紧张及恐惧心理，从而加强机体的应激性，使交感神经系统活动增强，从而使孕妇血液中的儿茶酚胺类物质，如肾上腺素及去甲肾上腺素的分泌增加，使得孕妇疼痛阈值减低，对疼痛更加敏感，从而导致恶性循环，致使疼痛更加剧烈，难以忍受，同时，由于精神焦虑紧张诱导的应激反应又可抑制缩宫素的释放，高水平的儿茶酚胺会减少产时子宫和胎盘的血液循环，导致无效宫缩，减少胎儿血氧供应，致使产妇宫缩乏力、胎儿窘迫、不能正常进食，从而使产妇发生脱水、酸中毒、疲乏无力等症状，焦虑情绪令盆底肌肉过度紧张，影响胎儿在骨盆内机转及下降，从而影响产程进展，增加了助产及剖宫产的几率。提高产妇的孕期健康水平，减轻其焦虑状态都将减轻产妇的分娩疼痛，从而有助于促进产妇自然分娩，降低难产及剖宫产几率，从而有效保障母亲和婴儿的安全［7，8］。

分娩疼痛主要由于分娩时子宫收缩牵拉腹膜及子宫韧带，暂时闭塞子宫壁血管，使子宫缺血缺氧以及分娩时胎儿通过产道时对产妇的压迫等原因导致，研究表明，分娩时产妇的焦虑恐惧的情绪会提高对疼痛的敏感性，故找到一种不仅可以减轻产妇分娩疼痛感，而且可以促进产程进展的方法尤为重要［9，10］。在分娩过程中，可通过对孕妇的情绪管理及分娩体位的指导来减轻分娩疼痛，当产妇采取自由体位分娩时，产妇可根据自身的感觉自由选择分娩姿势，每种分娩体位并非固定，可根据自身的需要进行转换，增加了分娩的舒适度，增加了看护者与产妇之间交流的机会，从而使产妇从看护者那里获得更多有关于分娩及产痛的知识，使得产妇可以正确认识分娩疼痛，获得分娩的信心，有效缓解焦虑紧张情绪，并可因能够自由活动从而减少对产痛的过多关注，提高痛阈，同时因自由体位分娩时可随意变换体位，能够使骨盆骨骼重新调整，有利于骨盆形状及容积发生改变，使得胎儿下降的方向与母体骨盆轴相一致，使胎头移动到更合适的位置，并有利于胎头与宫颈紧密衔接，从而引发更频繁、持续时间更长及更有效的宫缩，且可充分利用重力的作用，促使胎儿下降，缩短产程时间，有效减轻了产痛。而传统平卧位分娩时，产妇被迫躺在床上，尽管有利于看护，但是却减少了助产者同产妇之间的交流，产妇容易感到孤独与焦虑，且平卧位分娩时胎头直接压迫骶尾部，使得腰骶部疼痛更为明显，而产痛的增加使得产妇容易产生焦虑及绝望情绪，同时活动受限及焦虑紧张情绪又使得产妇对疼痛更加敏感，从而导致恶性循环，致使中转剖宫产率及难产率增加，不利于母儿的健康及安全。本研究对600例孕妇进行分娩疼痛评分，采用VRS 5级评分标准进行评价，0～1级表示无痛，2级表示轻度疼痛，3级表示中度疼痛，4级表示重度疼痛，研究发现:研究组产痛与对照组进行比较，轻度疼痛(49%)多于对照组(1%)，中度疼痛例数(29%)及重度疼痛例数(21%)少于对照组中度疼痛例数(31%)及重度疼痛例数(66%)，2组差异有统计学意义(P＜0.05)。2组分娩满意度比较:研究组(92%)高于对照组(70%)，2组差异有统计学意义(P＜0.05)。充分体现了自由体位分娩对于减轻产痛，增加分娩满意度，促进自然分娩的重要作用。

综上所述，自由体位分娩有效降低剖宫产率，提高自然分娩率，并不增加产后出血及新生儿窒息率，充分尊重分娩本能的灵活多变的母体体位，最大程度减少医疗干预，同时自由体位分娩可有效增强产妇的舒适满意度，减轻因分娩所伴有的产痛，产后会阴部及腰骶部的疼痛程度，有利于产妇身体恢复及哺乳，值得推广应用。

参考文献

1陈改婷，张宏玉主编.产程进展手册.第2版.西安:世界图书出版社，2011.110-259.

2张宏玉，张慧欣.正常分娩定义与产程研究进展.中国生育健康杂志，2014，25: 189-191.

3段涛主编.产科手术学.第11版.北京:人民卫生出版社，2009.117-119.

4谢幸，苟文丽主编.妇产科学.第8版.北京:人民卫生出版社，2013.117-118.

5张宏玉，赵宁宁.手膝俯卧位分娩与等待至少一次宫缩原则的效果分析.中国生育健康杂志，2014，25: 219-222.

6肖华荣，殷红阳.不同娩肩方法对会阴裂伤发生的影响.中国实用乡村医生杂志，2013，20: 49-50.

7张依妮，郭红花.不同分娩体位在第二产程应用的研究进展.中华护理杂志，2013，48: 281-283.

8潘韧.自由体位与传统卧位对分娩的影响.河北医药，2010，32: 187-188.

9郝晖，金庆英.产妇分娩疼痛的影响因素分析.中国妇幼保健杂志，2013.28: 5698.

10Dahlen HG，Jackson M，Stevens J.Homebirth freebirth and doulas: casualty and conseguenes of a broken matermity system.Women Birth，2011，24: 47-50.

(收稿日期:2014－11－07)

通讯作者:韩萍，063000河北省唐山市，河北联合大学附属医院;

doi:10.3969/j.issn.1002－7386.2015.07.011

【文章编号】1002－7386(2015) 07－1000－04

【文献标识码】A

【中图分类号】R 714.3