血栓弹力图评价冠心病患者抗血小板药物治疗的临床疗效

张兵兵，唐海沁，张勇，周铭，刘铭，钟涛

(安徽医科大学第一附属医院，a老年心内科，b输血科，合肥230022)

目前，抗血小板药物已成为预防心肌梗死、脑卒中、PCI术后抗凝等心脑血管疾病的主要药物之一。阿司匹林及氯吡格雷单用及双联抗血小板治疗已成为缺血性心脑血管疾病常规治疗方案，可以明显提高患者预后［1］。

阿司匹林和氯吡格雷分别通过抑制花生四烯酸(AA)和二磷酸腺苷(ADP)通道来抑制血小板聚集，两者联用是血管内支架植入术后的标准治疗方案。然而不同患者对同一剂量的抗血小板药物可能存在反应差异，在抗血小板治疗的情况下仍有心脑血管事件发生或者血栓形成［2-3］。

血栓弹力图(TEG)是一种新兴的检测抗血小板药物疗效的方法，可以动态描记凝血全过程的图像，能够完整评估最初的凝血、血小板相互作用以及纤维蛋白溶解过程的全血检测［4］。本研究采用血栓弹力图仪来测定冠心病患者血小板的抑制率以评估临床上抗血小板药物对血小板抑制率的影响及其疗效。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2014年1月至2015年1月我院干部心内科确诊为冠状动脉粥样硬化性心脏病并且口服阿司匹林和(或)氯吡格雷时间≥15 d的患者120例，男性96例，女性24例;年龄41～90岁，平均年龄为(71.4±14.7)岁。冠心病的诊断符合2008年美国心脏病学会与美国心脏协会(ACC/AHA)指南［5］。所有项目均在医院伦理委员会同意及患者知情同意后进行。根据患者口服抗血小板药物的不同分为三组，其中服用阿司匹林(100 mg/d，拜耳公司)40例为Ⅰ组;服用氯吡格雷(波立维75 mg/d，杭州赛诺菲公司)40例为Ⅱ组;服用氯吡给雷(75mg/d)+阿司匹林(100mg/d)40例为Ⅲ组。排除标准:①近期服用过影响凝血功能的药物;②肿瘤、严重肝肾或血液系统疾病病史;③严重感染史以及氯吡格雷与阿司匹林过敏史;④2周内发生的急性心肌梗死;⑤血小板计数 ＜100×109/L或＞450×109/L;⑥有抗血小板和抗凝治疗禁忌证患者。入选患者的年龄、性别以及患高血压、糖尿病、吸烟、饮酒、脑梗死的情况，三组间差异无统计学意义(P ＞0.05)。

1.2 研究方法 患者连续服用氯吡格雷75 mg/d或阿司匹林100 mg/d，或氯吡格雷75 mg/d+阿司匹林100 mg/d时间均≥15 d，于清晨留取空腹静脉血标本，使用型号GE5000的血栓弹力仪2 h内完成各组AA途径或ADP途径诱导的血小板抑制率。以AA途径抑制率(阿司匹林)≥50%为有效，＜50%为抵抗或ADP受体抑制率(氯吡格雷)≥30%为有效，＜30%为抵抗［6］。

1.3 统计学处理 使用SPSS16.0统计软件，计量资料采用±s表示，两组间均数比较采用两独立样本t检验，多组间均数的比较采用方差分析;计数资料以百分比表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组间血小板抑制率的比较 如表1所示，Ⅰ组及Ⅲ组的AA抑制率分别为(76.49±18.99)%，(80.52±14.40)%，两组间差异无统计学意义(t=-0.170，P=0.288)。Ⅱ组及Ⅲ组的 ADP 抑制率(%)分别为(54.32 ±16.18)%，(54.81 ±9.13)%，两组间差异无统计学意义(t=-0.164，P=0.870)。Ⅰ组与Ⅱ组比较，经AA途径诱导较ADP途径诱导的血小板抑制率高(t=5.665，P=0.000)。

表1 三组血小板抑制率的比较(%，±s)

表1 三组血小板抑制率的比较(%，±s)

ADP途径诱导的抑制率Ⅰ组组别 例数 AA途径诱导的抑制率40 76.49 ±18.99 -Ⅱ组 40 - 54.32 ±16.18Ⅲ组 40 80.52 ±14.40 54.81 ±9.13 t值0.288 0.870-0.170 -0.164 P值

2.2 三组间疗效的比较 Ⅰ组对阿司匹林有效者(血小板抑制率≥50%)为33例(82.5%)，Ⅱ组对氯吡格雷有效者(血小板抑制率≥30%)为32例(80.0%)，Ⅲ组对阿司匹林或氯吡格雷有效者为39例(97.5%)，说明各组间疗效差异有统计学意义(χ2=6.202，P ＜0.05)，提示阿司匹林与氯吡格雷联用组(Ⅲ组)疗效较好。

3 讨论

1948年Hertert初次描述了血栓弹力图(TEG)提供一种使用全血作为标本实时监测血液粘弹性强度的方法，作为一项具有综合能力评估凝血功能的检测项目，经过多次的改进，目前在指导创伤患者输血［7］、心外科手术输血［8］、肝移植［9］、新生儿重症监护［10］、估计产科出血量［11］、早期发现营养不良患者的凝血功能异常［12］、血友病［13］等多方面有重要作用。TEG在冠心病患者的抗凝治疗过程中有其自身的优势，多项研究表明TEG比一般标准凝集试验如:光学比浊法(LTA)、阻抗法、流式细胞仪要更准确、更快捷［14-16］。

本文研究结果表明阿司匹林AA途径抑制率比氯吡格雷ADP途径抑制率高，阿司匹林组AA途径抑制率与联合用药组AA途径抑制率差异无统计学意义，氯吡格雷组ADP途径抑制率与联合用药组差异无统计学意义，说明单用阿司匹林效果比单用氯吡格雷效果好，联用阿司匹林+氯吡格雷在对血小板的抑制率改变上并无协同作用，与国内多人的研究报道一致［17-20］，但是阿司匹林与氯吡格雷联合应用能弥补单用阿司匹林或氯吡格雷发生抵抗时血小板抑制率的下降作用，从而提高抗血小板药物临床疗效，使得血小板抑制率达标，让患者受益。

综上所述，使用血栓弹力图(TEG)可以对冠心病患者抗血小板治疗进行有效的监测，对于出现阿司匹林抵抗或氯吡格雷抵抗的患者可以采取联合使用达到有效的抗血小板治疗效果，亦可以根据TEG制定个体化的抗血小板治疗方案，对心脑血管疾病的二级预防具有重要作用。但是限于时间及经费所限，本研究患者例数偏少，患者对阿司匹林与氯吡格雷反应低下的机制还有待进一步研究。

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