心肌梗死患者急诊经皮冠状动脉介入术应用替罗非班的临床观察

韩增雷，张玉英，曹庆博

(1.山东青岛市第八人民医院心内科，266100;2.青岛市城阳区流亭医院)

急诊经皮冠状动脉介入治疗(PCI)能快速开通梗死相关动脉(IRA)，是急性心肌梗死(AMI)患者恢复再灌注的最有效方法。然而部分患者，即使开通IRA，仍有约5% ～25%患者出现无复流现象，可出现左室扩大、心功能下降和恶性心律失常，最终增加猝死等心血管不良事件风险［1-2］。研究发现，应用血小板膜糖蛋白糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂替罗非班有助于减少急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者急诊PCI后无复流、慢复流现象发生，改善患者的症状和预后，使早期行介入治疗的患者明显受益［3］。本研究旨在探讨替罗非班对急性心肌梗死PCI术后冠脉血流、心功能及预后的影响，以及用药安全性。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2010年10月至2012年6月在青岛市第八人民医院治疗的STEMI患者112例作为研究对象，其中男64例，女48例;年龄54～86岁，平均(66.2±5.8)岁。入选患者均符合 STEMI的诊断标准［4］，均无近期外伤手术、感染、肝肾功能不全、肿瘤血液系统疾病、瓣膜性心脏病及心肌病等病史，排除心肌梗死合并机械并发症和心源性休克的患者。全部入选对象按随机分配表法分为试验组(PCI术+替罗非班)和对照组(PCI术)两组，每组各56例，两组患者的年龄、性别、病史、心肌梗死部位、伴随疾病等临床资料方面比较无统计学意义(P＞0.05)。患者均签署知情同意书，研究方案经青岛市第八人民医院医学伦理委员会同意。

1.2 治疗方法 全部入选对象均于急诊室给予氯吡格雷、阿司匹林各300 mg，经桡动脉行冠状动脉造影及支架术，术中给予普通肝素(辰欣药业)8 000～10 000 u，试验组在冠脉造影后、应用替罗非班(武汉远大制药)10μg/kg，原药稀释1倍后通过指引导管于冠状动脉内给药，2 min注射完毕，并以0.15 μg·kg－1·min－1静脉维持泵入 24 ～36 h，对照组不应用替罗非班。术后常规应用低分子肝素、他汀类、ACEI/ARB类和β受体阻断剂。

1.3 观察指标 观察急性心肌梗死患者PCI治疗成功后，梗死相关血管的冠状动脉血流TIMI分级，校正的 TIMI计帧数(CTFC)。术后 24 h血清hs-CRP，术后4周，左室LVEF等心脏超声指标，及主要不良心脏事件发生率、出血发生率。

1.4 检测方法 应用飞利浦FD20大平板血管造影机进行冠状动脉造影和介入治疗，采集速度15帧/s，按照Gibson等［5］提出的TFC来计数帧数。思创图像处理工作站进行CTFC测定，回放速度为15帧/s，获得帧数按30帧/s进行校正，前降支的帧数除以1.7得到校正帧数。CTFC＜40为TIMI 3级血流。hs-CRP的检测采用酶联免疫法，试剂盒由加拿大BioCheck公司提供。严格按试剂盒说明操作。

1.5 统计学处理 用SPSS16.0统计软件分析，计量资料以±s表示，计数资料以%表示，两组间计量资料应用t检验，率的比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组的最终造影结果 两组TIMI 3级血流获得率试验组明显高于对照组，差异有统计学意义(93.8%∶79.2%，P ＜0.01)，TIMI计帧数显示试验组(23.1 ±5.9)帧血流快于对照组(32.4 ±4.8)帧，P ＜0.01，见表 1。

2.2 两组术后主要心血管事件及出血发生率 对照组及试验组均无死亡、靶血管重建及脑卒中病例，对照组有2例短阵室性心动过速及1例室颤患者，主要心血管事件发生率试验组低于对照组(5.4%∶0.0%，P ＜0.05)。两组各有 1 例桡动脉穿刺局部血肿，试验组消化道出血1例，两组均无颅脑出血等严重出血病例。出血并发症发生率与对照组差异无统计学意义(1.8%∶0.0%，P ＞0.05)。

3 讨论

急诊PCI能很快恢复冠状动脉灌注，是治疗急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)的最有效治疗方法，但常发生心肌灌注不良和再灌注损伤，增加血栓脱落和远端微循环栓塞的可能性，导致冠状动脉血流或组织水平灌注不能恢复，造成无复流或慢复流现象，进而影响PCI治疗的疗效和患者的预后［6-7］。

血小板表面的膜糖蛋白GPⅡb/Ⅲa受体是血栓形成的最后途径。替罗非班为血小板Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂，通过阻止纤维蛋白原与血小板糖蛋白GPⅡb/Ⅲa受体结合，从而可阻断血小板交联和血小板聚集，减少病变部位血栓负荷［8］。研究发现，替罗非班起效快，其半衰期仅2h，应用后5min即可明显抑制血小板聚集，且在输注期间能够始终维持很低的血小板聚集率，使其特别适合应用于AMI急诊PCI患者。替罗非班还具有保护血管内皮的作用，能进一步改善冠脉循环及心肌缺血，继而明显改善患者的预后［9］。替罗非班还能抑制血小板激活过程中缩血管和炎性物质的释放，减少PCI过程中微血栓脱落和微栓塞的发生，并显著增加NO合成酶活性，提高NO浓度，从而降低STEMI患者直接PCI术后发生的不良心脏事件的发生率。

表1 两组患者的最终造影结果

研究发现替罗非班是一种疗效显著、安全性良好的抗血小板药物，对PCI术中血栓形成和血栓碎裂导致的血管远端栓塞有一定的防治作用。对于急性STEMI行PCI术应用替罗非班后，能够有效地改善冠脉血流及临床预后，疗效确切，安全可靠［10-13］。本研究发现，术中冠脉内应用替罗非班可以有效提高梗死相关血管的TIMI 3级血流比率，TIMI计帧数显示替罗非班组血流快于单纯PCI组，差异有统计学意义(P＜0.05)。PCI术后4周主要不良心脏事件比较发生率试验组低于对照组，试验组左室LVEF较对照组明显改善，术后24 h血清hs-CRP试验组低于对照组，提示试验组明显改善心功能、改善冠脉循环。

本研究表明，STEMI患者行急诊PCI术，经冠状动脉内给予替罗非班可明显改善TIMI血流分级及冠脉流速，明显改善近期心脏功能，在一定程度上减少不良心脏事件的发生，同时不增加严重出血事件的发生，值得推广和应用。

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