腹腔镜结合外科快速康复在结、直肠癌根治术围手术期的应用

沈阳市苏家屯区中心医院(110101) 吴丽杰

快速康复外科理念护理与常规护理对结直肠癌术后康复的效果(FTS)的概念最早由丹麦医生Kehletl41在2001年出，是指采取各种行之有效的围手术期医疗护理措施，加速患者康复，缩短住院时间和减少住院费用。近年来，FTS在欧洲外科手术患者中得到大力推广，已被证实能缩短结、直肠疾病患者住院时间，并且能降低术后并发症发生率。2010年1月至2014年10月，我们对40例结肠癌、直肠癌患者应用腹腔镜相应护理措施和快速康复外科理念相结合进行围手术期护理，效果满意。现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择2010年1月至2014年10月我科行择期手术的结肠癌、直肠癌患者共40例。随机分为腹腔镜快速康复护理组(观察组)和开腹传统护理组(对照组)。患者入组标准:患者知情同意，术前病理证实为腺癌、术前影像检查(CT/MRl)分期二期、三期，单发肿瘤位于下列位置之一:盲肠、升结肠、降结肠、乙状结肠、直肠;肿瘤直径;＜6cm;年龄18～75岁;肝、肾、骨髓功能正常，无胃肠道手术史，无完全性肠梗阻，无放化疗史。排除标准:不能控制的内科疾病;因全身其他脏器情况不能接受全麻或手术治疗;严重精神疾病;5年内恶性肿瘤病史;持续全身类固醇激素治疗;妊娠或哺乳期妇女，同时参加其他临床试验。全部患者均在同一护理组接受治疗，手术由同一组医生完成。

1.2 围手术期护理措施 见表1。

表1 两组患者围手术期干预

1.3 出院标准 体温正常;胃肠道功能恢复(至少排便1次)，能耐受经F1进食固体食物;无需静脉补液;能够通过r|服药满意控制疼痛;可自由活动、患者愿意并希望回家。出院1个月内随访。

1.4 统计学分析 应用SPSS11.0进行统计学分析，P＜0.05为差异有显著性。

表2 患者一般资料及术后情况

2 结果

两组均无手术死亡病例，组中转开腹7例。组排气时问明显短于对照组(P＜0.05)，术后并发症少，并且组术后住院天数明显缩短(P＜0.05)，两组相比患者平均费用差异无显著性P＞0.05)，见表2。

3 讨论

3.1 围手术期的心理支持 FTS认为，适当的围手术期心理支持(包括入院宣教和术后指导)对临床治疗可起到辅助、促进作用，有利于患者的恢复。患者在接受多项术前检查时往往会表现得焦虑、烦躁。护士要向患者说明肿瘤定位也是腹腔镜结肠癌手术不容忽视的问题，如结肠镜、钡灌肠造影、CT等以做到术前准确定位。通过耐心解释取得理解和配合。腹腔镜结、直肠癌根治术术中采用全麻、CO2气腹对患者心肺功能的影响不容忽视。术前护理评估中应重点评估心肺功能、指导呼吸功能锻炼，并向患者讲解预防呼吸道感染、禁烟的重要意义。

3.2 术前肠道准备 国外有研究提出，术前可不进行机械性肠道准备，并证明了其安全性。本研究也发现，腹腔镜快速康复外科护理组与对照组组间并发症的发生率差异无显著性，说明不进行严格的肠道准备/简单的肠道准备并不增加术后发生腹腔感染和吻合口瘘的风险。

3.3 择期手术前的禁食、禁饮和术后早期进食 国外多项研究表明，术前2小时进食清流质是安全的，并不增加胃液残留及术中误吸风险;术前口服碳水化合物还有促进肠道功能恢复、提高免疫力、降低术后胰岛素抵抗等作用。因此多个麻醉协会推荐择期手术患者术前2小时进适量清流质。本研究中组于术前2～3小时5%葡萄糖250mL，无1例出现误吸等麻醉并发症，同时明显降低了患者术前口渴和饥饿感的发生率。证明了其安全性和有效性。多项研究表明，结、直肠手术后24小时内进食流质逐步过渡到普食与传统胃肠道功能恢复再进食相比，并不增加并发症的风险。而且可以促进肠道功能恢复，减少肠道菌群失调的发生。本研究也得到了相似的结果。我们建议的原则是小量开始、少食多餐。

3.4 导管的安置及护理 1)胃管。安置胃管的过程对患者本身就是不良刺激，会增加肾上腺素和儿茶酚胺释放血。对于结直肠等下消化道手术，胃管在术中只是起到使胃空虚、防止误吸的有限作用，难以起到有效降低肠道压力、防止吻合口瘘的作用，反而会增加患者不舒适感和咽喉炎等并发症的发生。不安置胃管更有利于患者康复。2)尿管。术后应尽早拔除。留置尿管会加重患者的不舒适感，影响其术后的早期活动，增加泌尿系感染的机会。除非是直肠低位前切除，一般需放置3天。3)腹腔引流管。长期留置可引起腹腔逆行感染，增加术后肠粘连的风险。FTS提倡有选择性地使用;如需安置术后也应早期拔除。

3.5 术后疼痛护理 应良好镇痛，而不是在术后疼痛无法忍耐时给予止痛剂。同时应为病患者提供舒适的治疗环境、指导放松术等。