Matrix钛肋骨固定系统在连枷胸治疗中的应用

朱辰 徐烨 钱文良 丁琦晨 郑敏

Matrix钛肋骨固定系统在连枷胸治疗中的应用

朱辰 徐烨 钱文良 丁琦晨 郑敏

目的探讨MatrixRib钛肋骨固定系统在连枷胸治疗中的应用。方法对上海交通大学医学院附属同仁医院胸外科2014年1月至2015年1月58例连枷胸手术患者应用MatrixRib钛肋骨固定系统行肋骨内固定术。结果58例连枷胸患者手术均顺利，术后恢复良好，术后疼痛评分明显降低（t＝37.55，P＜0.05）。平均手术时间（96.7±28.2）min，术中出血量（284.5±46.3）ml，术后住院时间（14.8±2.7）d。术后发生肺部感染3例、肺不张4例，经治疗后痊愈。患者术后切口均Ⅰ期愈合，胸廓形状恢复正常，反常呼吸消失。随访至术后6个月，复查胸部X线片，显示胸廓饱满，内固定牢固，骨折断端骨性愈合，无严重并发症。结论应用MatrixRib钛肋骨固定系统治疗连枷胸，手术操作简单方便、创伤小、组织相容性好、固定牢靠、并发症少，临床效果满意。

连枷胸； MatrixRib钛肋骨固定系统； 内固定

在胸部外伤患者中，肋骨骨折十分常见，约占55%，尤其以第4～7肋的多发性骨折较为多见［1］。多根及多处肋骨骨折可致胸壁不稳定，临床上称之为连枷胸。连枷胸影响呼吸循环病理生理改变从而引发严重功能障碍，如不及时有效地处理，致残率、致死率高达42%［2－3］。因此，积极治疗肋骨骨折对于胸壁固定、恢复胸廓稳定有重要意义。以往对肋骨骨折常采取保守治疗，然而保守治疗起效慢，治疗过程中患者较为痛苦［4］。随着近年来医疗材料的迅速发展，为达到消除胸壁浮动、连枷胸，以及尽可能减少并发症风险并缓解患者的痛苦，采用内固定器械进行手术内固定纠正连枷胸已成为趋势，并越来越倾向于操作简单和微创化［5］。2014年1月至2015年1月，上海交通大学医学院附属同仁医院胸外科应用MatrixRib钛肋骨内固定系统治疗连枷胸患者58例，取得满意疗效，现报道如下。

资料与方法

一、临床资料

回顾性分析2014年1月至2015年1月上海交通大学医学院附属同仁医院胸外科收治并应用钛肋骨内固定系统治疗的58例连枷胸患者的临床资料。其中男性44例，女性14例；年龄38～79岁，平均（58.45±2.16）岁。致伤原因：坠落伤10例，车祸10例，跌伤36例，钝性暴力2例；其中伴复合伤者10例，分别为合并颅脑外伤1例、合并脾脏破裂1例、合并四肢骨盆骨折8例。肋骨骨折部位：自第1～12肋不等，以第4～9肋多见；单侧肋骨骨折54例，双侧肋骨骨折4例。患者及家属均在自愿并且病情允许的情况下施行手术。

二、病例纳入和排除标准

1.纳入标准：①胸部损伤原因明确，伤后影像学检查明确有多根多处肋骨骨折，即连枷胸患者；②无明显手术禁忌患者；③术中采用MatrixRib钛肋骨内固定系统患者。

2.排除标准：①存在手术禁忌患者，如严重休克、意识丧失等；②单根肋骨骨折患者；③随访资料不完整患者。

三、手术操作及技术路径

58例手术均在气管双腔插管全麻下进行，在完成胸腔镜探查手术（胸腔镜下肺切除、肺修补、胸腔止血）后，同时行MatrixRib钛肋骨系统内固定术。手术切口根据骨折部位，通过胸腔镜探查明确骨折需固定位置；选取沿肋骨方向切口，逐层切开后对肋骨断端游离，显露肋骨断端，清除多余碎骨片，注意保护肋间神经、血管。对骨折端进行解剖复位，选取尺寸合适的预成型肋骨版（瑞士Depuy Synthes公司生产的MatrixRib钛肋骨内固定系统）对合两侧肋骨断端。术后呼吸机辅助通气1～3d，胸带加压包扎，拔管后患者取半卧位，鼓励患者咳嗽咳痰，加强雾化吸入促进排痰，积极应用抗生素预防感染及祛痰药物减少呼吸道分泌物。

四、疗效评判

1.胸部X线片疗效评定：通过对术后胸部X线片的观察与术前影像情况对比评定疗效。①优：胸壁无疼痛，呼吸正常，影像学检查示肋骨对位好、双侧胸廓对称；②良：胸壁无疼痛，呼吸正常，影像学检查示肋骨对位较好、双侧胸廓基本对称；③可：胸壁略有疼痛，影像学检查示少数肋骨对位差，但移位在3mm以内，胸廓稍有塌陷或不对称；④差：胸壁疼痛，肋骨对位移位超过3mm［6］。根据以上标准来判定骨接合部位固定程度，以及胸廓是否有塌陷畸形。术后随访日常生活及工作恢复情况，以及有无术后疼痛、胸部畸形。

2.视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）：应用VAS评分来评定疼痛程度，分别用0～10分表示，0分表示无疼痛，10分表示最大疼痛。记录每位患者入院当日和术后第3天的疼痛情况，每日取3个随机时间点测定疼痛评分，计算平均值［7］。

五、统计学方法

应用SPSS 16.0统计软件进行数据分析。计量资料采用±s表示，手术前后VAS评分比较采用t检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

结 果

一、手术前后基本情况

58例连枷胸患者均实行单侧手术，平均内固定肋骨数为（3.7±1.2）根，手术平均时间（96.7± 28.2）min，术中平均出血量为（284.5±46.3）ml，术后平均住院时间为（14.8±2.7）d。

二、术后疗效

本组无手术死亡病例，切口均Ⅰ期愈合；术后发生肺部感染3例，肺不张4例，经治疗后均痊愈。术后第3天患者的VAS疼痛评分为（3.5±1.0）分，较入院当日的（8.3±2.2）分明显下降，差异有统计学意义（t＝37.55，P＜0.05）。术后1周胸部X线片显示：骨折连接部位与术前比较，胸廓塌陷畸形纠正，完整性良好，外观饱满，达到优良者58例（100%），无一例患者术后出现接合的肋骨断端发生移位＞3mm。

三、术后随访

患者术后随访6个月，2个月时复查胸部X线片示骨折达临床愈合，术后6个月动态随访胸片提示与术后初期效果相仿（图1）。

图1 连枷胸患者手术前后X线片检查图像。A为术前X线片表现，左侧明显连枷胸；B为术后6个月X线片表现，胸廓畸形完全纠正，外观饱满，达到优良

讨 论

严重的胸部损伤造成多根、多处肋骨骨折，导致肋骨前后端失去骨性连接，受累胸壁失去支撑而使胸壁软化，破坏了胸廓运动的完整性，导致连枷胸，产生反常呼吸，严重影响患者的呼吸循环功能。同时骨折断端随呼吸运动来回摩擦，导致疼痛加剧，使患者不敢咳嗽、排痰和正常呼吸，潮气量下降，加重已存在的低氧血症［8－10］。因此，连枷胸的治疗重点是肋骨骨折内固定与急性呼吸窘迫综合征的防治。以往肋骨骨折多采用宽胶布、多头胸带等外固定保守治疗，效果不明显，并发症较多，病程较长，胸痛明显，严重影响日常生活。因此，采用内固定手术治疗连枷胸逐渐受到重视。越来越多的学者主张连枷胸患者应早期行肋骨内固定术［11］，这样可有效重建胸廓支撑完整性，明显减轻患者的胸痛及呼吸窘迫症状，同时改善患者的呼吸及循环功能障碍，有效降低血胸、气胸、呼吸道并发症等发生率，有效挽救患者的生命，提高患者生活质量［12］。

有文献［13］报道，单根单处骨折只要发生明显位移，为防止其对胸腔造成二次损伤也需采用手术治疗。一般认为，将第4～8肋骨予以固定复位已足够，如果固定过多，反而增加不必要的手术创伤和经济负担。在肋骨内固定手术操作中，我们的体会是对于肋骨骨折根数多的患者，可以选择固定主要的支撑肋骨（一般5～7肋为支柱肋骨），必要时可扩大固定上下1根肋骨，即可起到恢复胸廓稳定性的作用，达到手术目的，且可缩短手术时间及节省费用。而其他肋骨可不予处理，特别是较高位肋骨1～4肋相对活动范围较短，骨折断端多数在侧后胸壁，由于肩胛骨遮挡保护减轻了其不稳定性。

近年来，由于医用材料的迅速发展，采用内固定治疗连枷胸已成为一种趋势。采用的内固定材料有克氏针、不锈钢丝、丝线、记忆合金环抱器、可吸收肋骨钉等。钢丝、克氏针固定肋骨不牢靠，患者术后疼痛持续时间长，因胸痛影响早期咳嗽、排痰，甚至导致肺部感染，活动后容易骨折移位，且手术创伤大，操作相对较复杂，存在金属腐蚀及二次取出等缺点［14］。可吸收肋骨钉具有可吸收特点，不需二次手术取出固定物，但其固定效果不牢靠。记忆金属环抱器固定牢靠，但对骨膜有损伤，对骨质表面有压迫，从而影响血供，并且可能对肋间血管神经产生损伤，如果需要重新固定时拆除繁琐。

本研究采用MatrixRib钛肋骨固定系统对患者行肋骨内固定，该内固定材料采用纯钛制作，具有以下优点：①可塑性，强度大，不易断裂；②对CT、磁共振成像检查无影响；③无需再次手术取出；④有良好的组织相容性；⑤固定牢固；⑥对肋间血管神经及乳内动脉无损伤；⑦对骨膜无损伤，对骨折表面无压迫，不影响骨折部位血供。在临床使用中，我们主要根据骨折类型等不同，选择相应的锁定板长度，将其与肋骨表面紧密贴合，无须再用钢丝固定，不伤及骨髓腔，减少骨膜剥离，保护肋骨血供，有利于骨折愈合，同时简化操作，减少出血。通过稳定骨折端，消除骨折引起的异常活动刺激，有效缓解疼痛，使患者早期下床活动，早期恢复咳痰功能，自行排出肺内分泌物，有效防止了肺不张和肺部感染，缩短了住院时间。通过长期随访，本组所固定肋骨均未出现骨折畸形愈合，且患者能恢复正常体力活动。同时，我们发现对于多根、多处肋骨骨折，由于MatrixRib钛肋骨固定系统锁定板可根据需要选择长度，较其他内固定材料明显具有使用方便、固定牢固、骨折端无畸形、远期效果好等特点，并在一定程度上可减轻患者的手术创伤。

当然，在临床使用中亦发现MatrixRib钛肋骨固定系统有以下缺点：①术中需在肋骨上钻孔，可能对骨骼有一定损伤；②锁定板固定的骨折端表面需充分游离，如有组织残留，可致螺丝无法锁定，故导致手术时间较长；③因需充分暴露骨折表面，对肩胛骨遮盖处错位明显的骨折及位置较高、错位明显的骨折，如1～3肋，目前都无法施行内固定；④现阶段材料费用较高，对患者经济负担较大，尤其以仅需内固定1～2根肋骨的患者。

综上所述，MatrixRib钛肋骨固定系统治疗连枷胸安全有效，尤其是对于多根多处肋骨骨折的连枷胸患者是一种比较理想的治疗方法，值得推广。

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Application of Titanium MatrixRib Fixation System in the treatment of flail chest

Zhu Chen，Xu Ye，Qian Wenliang，Ding Qichen，Zheng Min.
Department of Thoracic Surgery，Tongren Hospital，Shanghai Jiao Tong University School of Medicine，Shanghai 200336，China

Zheng Min，Email：zhengmin8010＠126.com

ObjectiveTo investigate the application of Titanium MatrixRib Fixation System in the treatment of flail chest.MethodsFrom January 2014to January 2015，58patients with flail chest underwent internal fixation with Titanium MatrixRib Fixation System in Tongren Hospital affiliated to Shanghai Jiao Tong University School of Medicine.ResultsAll operations were successfully completed，with favorable postoperative recovery and significantly decreased postoperative pain score（t＝37.55，P＜0.05）.The mean operation time was（96.7±28.2）min，the mean volume of peri－operative bleeding was（284.5±46.3）ml，and the mean duration of postoperative hospital stay was（14.8±2.7）d.Postoperative pulmonary infection and atelectasis occurred in 3cases and 4cases，respectively，all of whom recovered after treatment.All incisions obtained healing by first intention.The shape of bony thorax recovered，and paradoxical respiration vanished in all cases after operation.The patients were followed up for 6months，the chest X－Ray film demonstrated full thorax，firm internal fixationand osseous healing of fracture end，and there was nosevere complication.ConclusionsTitanium MatrixRib Fixation System is simple and less invasive in the treatment of flail chest，with good tissue compatibility，stable fixation，less complications and favorable clinical results.

flail chest； Titanium MatrixRib Fixation System； internal fixation

2015－06－10）

（本文编辑：周珠凤）

10.3877／cma.j.issn.2095－8773.2015.03.010

上海市长宁区卫计委基金项目（2012201001）

200336 上海交通大学医学院附属同仁医院胸外科

郑敏，Email：zhengmin8010＠126.com

朱辰，徐烨，钱文良，等.Matrix钛肋骨固定系统在连枷胸治疗中的应用［J／CD］.中华胸部外科电子杂志，2015，2（3）：188－191.