僵蚕四草汤加减治疗肾性血尿52例

陈小燕 王维英 范彩文 陈顺合

(陕西省西安市中医医院肾病科，陕西 西安 710001)

血尿是肾脏疾病常见的症状之一，指尿中红细胞异常增多，其发病原因各不相同。其中肾性血尿是指排除尿路感染、结石、结核、肿瘤、创伤和先天性尿道畸形等非肾小球源性血尿而出现尿中红细胞排泄异常增多的疾病。目前，现代医学对于肾性血尿无特殊的治疗方法和控制措施。2011－12—2013－06，我们采用僵蚕四草汤加减治疗肾性血尿52例，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全部52例均为我院肾病科门诊(11例)及住院(41例)患者，其中男19例，女33例;年龄7～58岁，平均(34±2)岁;病程2个月～10年，平均(4±3.9)年;行肾活检者14例，其中IgA肾病8例，狼疮性肾炎2例，过敏性紫癜性肾炎3例，抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)相关性血管炎肾损害1例，其余38例未行肾穿刺活检检查;中医辨证［1］:风热侵咽证30例，热毒蕴结证2例，风热伤络证10例，下焦湿热证7例，阴虚内热证3例。

1.2 诊断及排除标准

1.2.1 西医诊断标准 依据《临床诊疗指南:肾脏病学分册》［2］和《实用检验医学手册》［3］制订，3次尿常规检查不伴或伴有不同程度的蛋白尿，将新鲜尿液离心沉淀，尿红细胞＞3个/高倍视野(HP)，尿多形红细胞＞70%，并可见红细胞管型或颗粒管型者，提示为肾小球性血尿;均一形态为主者，提示非肾小球性血尿。

1.2.2 中医诊断标准 参照《中医内科学》［1］中血证的诊断标准，小便中混有血液，甚或伴有血块，随出血量的多少不同，小便呈淡红色、鲜红色、或茶褐色，或“镜下血尿”。辨证为风热侵咽证、热毒蕴结证、风热伤络证、下焦湿热证及阴虚内热证。

1.2.3 排除标准 排除急慢性泌尿系感染、肾脏畸形、肾及膀胱癌、某些血液系统疾病所致的血尿伴蛋白尿及24 h尿蛋白定量＞1 000 mg。

1.3 治疗方法 予僵蚕四草汤加减。药物组成:僵蚕 12 g，蝉蜕12 g，紫草15 g，茜草15 g，马鞭草15 g，猫爪草15 g。随证加减:风热侵咽者加金银花、连翘、牛蒡子、薄荷、射干、芦根等;热毒蕴结者加柴胡、黄芩、马勃、蒲公英、桔梗、玄参等;风热伤络者加白鲜皮、忍冬藤、赤芍药、土茯苓等;下焦湿热者加小蓟、黄柏、蒲黄、栀子、萹蓄、瞿麦等;阴虚内热者加生地黄、知母、墨旱莲、女贞子等;脾胃素虚者选加白术、枳壳、广木香、厚朴等1～2味，以理气和中，使祛病而不伤阳碍胃。日1剂，水煎2次取汁400 mL，分早、晚2次服，脾胃虚弱者，饭后30 min服用。14 d为1个疗程，6个疗程后统计疗效。

1.4 疗效标准 依据《中药新药临床研究指导原则》(试行)［4］及“原发性肾小球疾病分型与治疗及诊断标准专题座谈会纪要”［5］中原发性肾小球疾病的疗效判定标准拟定。

1.4.1 临床疗效标准 临床控制:临床症状和体征消失，尿常规连续4周检查尿红细胞0～3个/HP，持续3个月以上无复发;显效:临床症状和体征消失或明显减轻，尿沉渣红细胞持续减少≥50%;有效:临床症状和体征减轻，尿红细胞减少≥25%，但＜50%;无效:症状和体征频繁发作，尿常规连续4周检查尿红细胞未见减少或反见增加。

1.4.2 中医证候疗效标准 临床痊愈:中医临床症状、体征消失或基本消失，证候积分减少≥95%;显效:中医临床症状、体征明显改善，证候积分减少≥70%;有效:中医临床症状、体征均有好转，证候积分减少≥30%;无效:中医临床症状、体征均无明显改善，甚或加重，证候积分减少不足30%。证候积分按无、轻、中、重分别计 0、1、2、3分。

1.5 统计学方法 应用SPSS 15.0统计软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差(x¯±s)表示，采用t检验。

2 结果

2.1 52例临床疗效 本组52例，临床控制37例(71.15%)，显效 6 例(11.54%)，有效 5 例(9.62%)，无 效 4 例 (7.69%)，总 有 效 率92.31%。

2.2 52例中医证候疗效 本组52例，临床痊愈39例(75.00%)，显效7 例(13.46%)，有效 4 例(7.69%)，无 效 2 例 (3.85%)，总 有 效 率96.15%。

2.3 52例治疗前后临床证候积分比较 见表1。

表152 例治疗前后临床证候积分比较分，±s

表152 例治疗前后临床证候积分比较分，±s

与治疗前比较，*P ＜0.05

尿色红赤 1.77 ±0.96 1.09 ±0.87*恶寒发热 1.22 ±0.49 0.59 ±0.34*咽喉肿痛 1.46 ±0.85 0.58 ±0.43*咽干咽痒 1.90 ±0.69 0.83 ±0.65*皮肤紫癜 0.58 ±0.43 0.31 ±0.16*肌肤丘疹 0.43 ±0.64 0.22 ±0.38小便灼热 0.60 ±0.48 0.31 ±0.17*小便涩痛 0.62 ±0.29 0.34 ±0.14尿频 0.98 ±0.43 0.38 ±0.24*腰膝痠软 0.64 ±0.23 0.44 ±0.16五心烦热 0.42 ±0.75 0.23 ±0.37

由表1可见，52例治疗后尿色红赤、恶寒发热、咽喉肿痛、皮肤紫癜、小便灼热、尿频积分及总积分与本组治疗前比较明显下降(P＜0.05)。

3 讨论

肾性血尿临床症状不明显，容易被忽略，多通过体检发现。肾性血尿发生的机制目前认为可能是红细胞通过有损伤的肾小球基底膜时，受到强力拉伸机械损伤，以后在通过各段肾小管的过程中又受到不同pH值和不断变化着的渗透压的影响，加上介质张力、各种代谢产物(脂肪酸、溶血、卵磷脂、胆酸等)作用，造成红细胞大小、形态多样性变化［6］。临床多见因上呼吸道感染、急慢性咽喉炎、扁桃体炎及湿疹、荨麻疹等痒疹性皮肤病诱发或加重。以往，国内大多数学者认为无症状性肾性血尿是良性过程，无须特殊治疗。随着医学研究的不断发展发现，多数肾性血尿病情呈慢性进行性发展，经肾活检发现，表现为肾性血尿的原发性肾小球疾病IgA肾病占46.41%，系膜增生性肾小球肾炎占14.35%［7］。本病西医无特殊治疗，预防感冒，勿劳累，忌用肾毒性药物，定期复查尿常规及肾功能，如有反复发作的慢性扁桃体炎，可于肾脏疾病稳定时摘除扁桃体，可有效减轻血尿。

肾性血尿属中医学“血尿”、“血证”范畴，与肺、肾关系密切，认为风邪在本病中起着重要作用。以五行关系，肺位居上焦，上通咽喉，外合皮毛，为肾之母脏;肾居下焦，与膀胱相表里，开窍于二阴，为肺之子脏。“肾足少阴之脉……其直者，从肾上贯肝膈，入肺中，循喉咙，挟舌本(《灵枢·经脉》)”，“风邪入于少阴，则尿血(《诸病源候论》)”。在理论上也印证了血尿的发病部位在肺和肾。故风热之邪，犯肺壅咽，或蕴于肌腠，未得而解，循络而下;或湿热之邪，侵犯膀胱，由表及里;或邪热留滞，久而伤阴，灼伤肾络，血溢络外，发为尿血。本研究52例患者中，以风热侵咽证、风热伤络证为多，分别占57.7%，19.2%，这与尿血发病的部位有极大关系。肺位最高，易被邪侵，故以这两证型为多见，其余依次为下焦湿热证、阴虚内热证、热毒蕴结证，治疗须辨证与辨病相结合［8］。中医采用疏风清热、解毒凉血法治疗肾性血尿疗效较好［9］。本研究针对风热之邪作祟导致肾络损伤而尿血之主因，选用疏风清热凉血之僵蚕四草汤治疗，方中僵蚕味辛、咸，性平，祛风清热，止痛止痒，蝉蜕味甘，性寒，轻浮宣散，长于疏散在表之风热，二药合用，具有祛风通络、透达络邪，使风邪外出、邪祛正安之功，又兼解毒利咽，具一举两得之功。紫草、茜草能凉血止血，茜草又能化瘀止血，马鞭草具有清热解毒、活血通经之功，猫爪草味辛行散，具有散郁结、解毒消肿之功，四药合用，共奏祛风宁络止血，止血而不留瘀之效。本方外祛风热之邪，内宁肾络，且随证加减，主旁兼治，不仅使患者临床症状缓解，而且使尿中红细胞数显著降低。现代药理研究表明，蝉蜕具有抑制免疫反应和抗过敏作用［10］，能减少血尿的产生;紫草中提取的紫草素对人胎肾系膜细胞凋亡具有抑制作用，从而延缓肾小球硬化［11］;祛风治疗具有抗炎、抗变态反应及免疫调节作用［12］。僵蝉四草汤对肾性血尿有显著疗效，说明本方可能具有免疫调节作用，其具体作用机制有待进一步研究和临床验证。

本研究结果显示，僵蝉四草汤对于外感风热、热毒蕴结、风热伤络或湿热下注而损伤肾络，及热邪缠绵不愈致阴虚内热所导致的肾性血尿均有效，提示疏风清热凉血法治疗肾性血尿的有效性，为肾性血尿的治疗提供一种新方法和思路，本研究今后尚需不断加以完善，以便为肾性血尿辨证论治的客观化、标准化提供依据。

［1］ 周仲瑛.中医内科学［M］.北京:中国中医药出版社，2007:392－393.

［2］ 中华医学会.临床诊疗指南:肾脏病学分册［M］.北京:人民卫生出版社，2011:15－18.

［3］ 丁振若.实用检验医学手册［M］.北京:人民军医出版社，2008:166.

［4］ 郑筱萸.中药新药临床研究指导原则(试行)［S］.北京:中国医药科技出版社，2002:156－162

［5］ 王海燕，郑法雷，刘玉春，等.原发性肾小球疾病分型与治疗及诊断标准专题座谈会纪要［J］.中华内科杂志，1993，32(2):131 －134.

［6］ 易著文，张建江.肾小球疾病血尿的发生机制与诊断［J］.实用儿科临床杂志2006，21(5):318 －320.

［7］ 宛霞，张益民，刘婉，等.以血尿为主要表现患者的临床与病理分析［J］.南方医科大学学报，2007，27(10):1561－1563.

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［9］ 范彩文，王维英，张玉红.辨证论治配合咽喉局部外用药治疗肾性血尿50例［J］.陕西中医，2009，30(8):963－964.

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