子宫内膜容受性治疗方法的新进展

李华，李蓉，王丽娜，乔杰

（北京大学第三医院生殖医学中心，北京 100191）

胚胎种植失败成为影响体外受精-胚胎移植（IVF-ET）结局的重要因素。在导致IVF-ET 植入失败的原因中，子宫内膜容受性因素约占三分之二，胚胎因素约占三分之一［1］。人类整个月经周期中，子宫内膜仅在短暂的一段时间内能够接纳胚胎种植。这段时间被称为种植窗期，内膜的这种接纳胚胎的能力称为子宫内膜容受性。近年来许多学者对子宫内膜容受性的影响因素、调控过程、评估方法进行了研究，并在此基础上探索了一些改善子宫内膜容受性、提高临床妊娠率的方法。

一、使用药物增加子宫动脉血流

1.阿司匹林：阿司匹林是环氧合酶抑制剂，它通过抑制血小板聚集，可以增加子宫动脉的血流。近十年来，阿司匹林在辅助生育领域的应用越来越受到关注。有些研究对阿司匹林与子宫内膜容受性和妊娠结局的关系进行了探索，但是结果存在争议。有研究提示对因自身免疫抗体阳性而反复移植失败的患者使用阿司匹林联合泼尼松，可以有效改善患者的子宫内膜容受性。Dentali等［2］在2013年对17个随机对照试验进行了荟萃分析，共纳入6 403个IVF周期，结果显示阿司匹林不能提高患者的临床妊娠率、活产率，也无法降低流产率。但同时也指出，阿司匹林在IVF 周期中使用的时间、剂量尚无统一标准，需要对其的有效性、适用范围、使用时机进行进一步高质量的研究评估。目前，仍未有足够的临床证据表明，阿司匹林可以改善IVF 的结局，但是，这并不足以支持停止在IVF周期中使用阿司匹林的观点，对于免疫因素引起不孕的患者，联合使用泼尼松治疗是有效的。

2.低分子肝素：低分子肝素可以预防某些有血栓形成倾向的患者早孕期胚胎种植部位和胎盘附着部位的血栓形成，还可以调节内膜的某些细胞因子及生长因子的表达，从而促进内膜的蜕膜化，为胚胎植入提供良好环境。对于在辅助生育技术（ART）中使用低分子肝素能否改善妊娠结局，研究结果存在争议，而且对药物的使用时间以及剂量仍无定论。有些学者研究认为，对有血栓形成倾向或自身免疫疾病的患者使用低分子肝素并不能提高患者的临床妊娠率。而另一些学者的研究则肯定了低分子肝素的疗效［3］。Potdar等［4］对3 个随机对照研究、共386个IVF 周期进行了荟萃分析，结果显示低分子肝素有提高IVF临床妊娠率和胚胎种植率的作用，但是因为所含的样本量较小，因此不能作为常规使用低分子肝素的证据，仍需要多中心、大样本的随机双盲实验来证明其有效性。

3.一氧化氮（NO）供体：NO 的释放可以使血管平滑肌松弛，从而引起血管扩张、血流增加。这个过程是通过环鸟苷酸（cGMP）介导的细胞内信号转导途径实现的。磷酸二酯酶（PDE）可以水解细胞内的cGMP，从而抑制NO 的合成和释放。西地那非（sildenafil）是一种磷酸二酯酶-5抑制剂，可以通过抑制细胞内cGMP 的水解，促进NO 的合成和释放，从而引起血管扩张、血流增加。Sher 等［5］于2002年报道，对105例子宫内膜生长不良的患者给予万艾可阴道用药，每次25mg，每日4次，排卵前用药3～10d。结果显示70%的患者子宫内膜厚度有明显改善，可以提高IVF 周期的成功率。有研究者将西地那非用于两例合并Asherman综合征的不孕症患者，并使患者成功妊娠［6］。精氨酸是合成NO 所需的底物，Takasaki等［7］对内膜＜8 mm、子宫动脉阻力高的患者使用左旋精氨酸治疗，结果显示89%的患者的子宫动脉血流阻力减低，67%的患者子宫内膜厚度增加。西地那非在ART 领域中的应用为改善移植失败患者妊娠结局提供了新的方法，但是目前所发表的相关研究中无随机双盲对照试验，且样本量不大，对于服用西地那非的副反应，包括血管扩张引起的头痛、心悸、面色潮红等也未明确研究。因是处方外用药，西地那非在临床的使用仍需要严格把握。

4.维生素E（Vit E）与己酮可可碱（PTX）：子宫内膜腺体中周期性地表达多种抗氧化物质，其与子宫内膜容受性有关。VitE 作为人体内最主要的抗氧化剂之一，同时也有扩张血管的作用。PTX 是一种非特异性外周血管扩张剂。Takasaki等［7］对患者单独使用VitE口服治疗，结果显示用药后患者子宫内膜厚度增加、子宫动脉血流阻力减少，但缺乏其改善妊娠结局的评价。2002年，Lédée-Bataille等［8］将PTX（800mg／d）联合VitE（1 000U／d）口服6个月用于18例供卵周期薄型子宫内膜的治疗中，发现72%患者的子宫内膜对药物反应良好，子宫内膜平均增加（1.2±1.0）mm，妊娠率为33%，分娩率达到27%。PTX 联合VitE治疗周期长、药物剂量较大，因此患者依从性差，在一定程度上限制其临床应用。

二、子宫内膜机械性损伤

业已研究表明，在IVF促排卵前一周期或促排卵周期使用内膜机械损伤的方法（包括内膜活检、搔刮、宫腔镜检查）可以改善不明原因反复移植失败患者的妊娠结局。内膜损伤可以调节某些与植入相关的细胞因子的基因表达，如妊娠相关蛋白A、整合素6、金属基质蛋白酶1［9］等。Almog等［9］首次强调了子宫内膜机械刺激在促进胚胎着床中的作用，研究对45例患者在IVF 治疗前一周期共行4 次活检，结果显示实验组的胚胎种植率、临床妊娠率、活产率较对照组显著升高。Potdar等［10］在2012年发表了一篇荟萃分析，文章对7篇临床研究（包含4篇随机对照研究）、2 062 个周期进行了分析，结果显示子宫内膜机械损伤可以显著改善不明原因反复移植失败患者的子宫内膜容受性、提高临床妊娠率。目前所发表的关于通过子宫内膜机械损伤改善IVF 妊娠结局的文章，其研究结论基本一致，即子宫内膜损伤可以改善子宫内膜容受性、提高临床妊娠率。但是对于内膜机械损伤的次数及操作的时间尚无统一标准，刺激的强度、具体的机制等需进一步探讨。目前子宫内膜损伤主要适用于不明原因反复移植失败的患者，但是对于非移植失败的患者是否也该使用子宫内膜损伤来提高妊娠率，尚无定论。

三、宫腔灌注

1.人绒毛膜促性腺激素（HCG）宫腔灌注：已有资料显示宫腔内灌注HCG 后可以显著抑制子宫内膜中胰岛素样生长因子结合蛋白1和巨噬细胞集落刺激因子的含量，与此相反，对胚胎植入有积极影响的白血病抑制因子、血管内皮生长因子、基质金属蛋白酶9的含量却显著增加。有研究［11］将患者分为4组，实验组分别于移植前使用100、200、500U HCG宫腔灌注治疗，结果显示，100U 组、200U 组、对照组之间胚胎种植率与妊娠率无显著性差异，而500U组妊娠率和种植率显著提高。研究排除了移植管2次子宫内膜刺激的影响，提示HCG 宫腔灌注可以有效改善IVF 结局。这与Santibañez等［12］最近发表的一项随机对照研究（n＝210）结论一致。李婷婷等［13］对反复移植失败的患者在IVF 周期和冻融胚胎移植（FET）周期分别使用HCG 宫腔内灌注治疗，结果显示：在IVF 周期，HCG 灌注后临床妊娠率为43.0%，对照组为34.0%，虽然有提高妊娠率的趋势，但是差异尚无统计学意义；在FET 周期，与对照组相比，HCG 灌注治疗后妊娠率无明显改变（25%vs.27.27%）。

2.粒细胞集落刺激因子（G-CSF）：研究表明G-CSF对自然杀伤细胞（NK 细胞）有调节作用，这可能是它改善子宫内膜容受性的分子机制。Gleicher等［14］对4 例薄型子宫内膜的患者使用300μg G-CSF宫腔灌注治疗，结果提示用药后患者子宫内膜厚度显著增加，且4例患者全部妊娠。随后Gleicher等［15］观察了21例既往雌激素及西地那非治疗无效的薄型子宫内膜患者使用G-CSF 宫腔灌注治疗后的疗效。用药后子宫内膜厚度由用药前的平均6.4mm 增长至9.3 mm。Li等［16］对34例子宫内膜厚度＜7 mm 的患者在FET 周期的排卵日或HCG 注射日行100μg G-CSF 单次宫腔灌注治疗。治疗组患者平均子宫内膜厚度为6.51mm，胚胎种植率与临床妊娠率分别为15.85%、30.30%，在对照组（n＝25）三者分别为6.42 mm、13.33%、29.27%，并无明显改善。Li等［16］分析，阴性结果可能与研究中所使用的G-CSF 剂量小且单次用药有关，也不除外样本量较小的原因，G-CSF的作用需要进一步探索。

3.外周血单核细胞（PBMC）：免疫细胞在胚胎种植过程中起到重要的作用。在此理论基础上，Yoshioka等［17］首先报道采用宫腔内灌注经HCG培养的PBMC与新鲜PBMC 的混悬液能够显著提高反复移植失败患者的临床妊娠率、着床率和活产率。随后，Okitsu等［18］采用同样的方法对FET 的患者进行了治疗，结果显示，对于既往1次或两次移植失败的患者，宫腔灌注PBMC 治疗并未能提高临床妊娠率及胚胎种植率，只有3次以上移植失败的患者，治疗后效果显著，因此建议此种疗法适用于反复胚胎移植失败的患者。陈雷宁等［19］对3 例反复移植失败的患者使用上述治疗，结果3例患者全部妊娠并分娩。PBMC 改善子宫内膜容受性的可能机制是HCG 作用下PBMC分泌的多种炎性因子可以诱导内膜分化与种植窗期的开放、促进滋养层细胞有节制地侵入内膜以及上调内膜容受性。但是不能完全排除灌注过程中导管和灌注液对内膜的机械刺激有助于胚胎着床的可能性。

四、药物抑制子宫收缩

适当的子宫收缩有助于配子、胚胎的运输及胚胎的植入，但是过多或过强的宫缩对胚胎植入将产生负面影响。有研究［20］显示，在IVF-ET 周期中约有30%的患者子宫收缩过强。阿托西班（atosiban）是缩宫素受体拮抗剂，与缩宫素受体结合后可以降低子宫的张力、抑制子宫的收缩，近年来其在生殖领域的应用备受关注。Moraloglu 等［21］对90例患者在IVF周期胚胎移植前使用阿托西班静脉滴注治疗，对照组使用安慰剂治疗，实验组的临床妊娠率和胚胎种植率分别为46.7%和20.4%，对照组的临床妊娠率和胚胎种植率分别为28.9%与12.6%，差异有统计学意义，提示在胚胎植入前使用阿托西班治疗可以改善IVF 结局。Lan等［22］对反复移植失败的患者在IVF 周期胚胎移植的同时开始使用阿托西班，结果也提示其能提高妊娠率。研究同时观察到用药前患者的平均宫缩频率为6.0次／4 min，用药后平均宫缩频率降至2.6次／4 min，提示阿托西班对于宫缩的抑制作用是十分有效的。Kalmantis等［23］的研究表明，阿托西班可以改善子宫内膜血流状况，增加子宫内膜容积，推测其可能不仅仅通过抑制宫缩单一途径来改善子宫内膜容受性，具体机制需进一步探讨。除缩宫素受体抑制剂外，纯平滑肌解痉药间苯三酚可以直接作用于生殖道平滑肌，有学者对子宫内膜异常波动者在IVF 周期胚胎移植时使用间苯三酚治疗后发现，用药后不利于胚胎种植的异常子宫内膜波动明显减少，且患者临床妊娠率升高［24］。

五、使用生长激素（GH）

GH 是垂体前叶分泌的一种重要的肽类激素，研究表明，人的子宫内膜存在GH 受体，它对子宫内膜的增殖、分化、代谢及胚胎的种植均起有重要作用。可以改善子宫内膜局部血液循环、增强雌孕激素受体的敏感性，并且促进子宫内膜容受性标记物分子如血管内皮生长因子（VEGF）等的表达，从而改善子宫内膜容受性，提高临床妊娠率［25］。有研究者对FET 周期的患者使用GH 治疗后发现临床妊娠率及胚胎种植率显著提高［25］。罗国群等［26］对既往子宫内膜发育不良的患者在IVF-ET 周期用GH治疗，结果显示，实验组的子宫内膜厚度、形态、内膜血流状况均较对照组有明显改善，实验组的胚胎种植率、临床妊娠率明显高于对照组，早期流产率明显降低。

在这些理论基础上，一些学者对改善子宫内膜容受性、提高临床妊娠率的方法进行了探索。这些方法的出现为不孕不育患者，特别是反复移植失败患者带来了福音，并对某些患者有较好的疗效，但是由于客观条件的限制，缺乏高质量的大样本随机双盲对照研究，因此，大部分治疗方法尚缺乏足够充分的循证医学证据。同时，由于作用机理的不同，这些方法的适用范围也并不相同，亟待制定规范治疗方案及适应证。对于某些指征外的治疗方法，在临床应用中，仍需要避免滥用，特别注意可能出现的药物副作用、操作并发症等。

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