郭恩绵治疗虚劳水气病之活血法应用*

郭 玲 栗 睿

辽宁中医药大学附属医院肾内科(沈阳 110032)

郭恩绵治疗虚劳水气病之活血法应用*

郭 玲 栗 睿△

辽宁中医药大学附属医院肾内科(沈阳 110032)

目的：总结郭恩绵教授应用活血化瘀法治疗慢性肾衰竭的学术经验。方法：从郭恩绵教授对慢性肾衰竭病因病机的认识，常用药物的应用，典型病案三方面加以归纳、分析、整理。结果：郭恩绵教授灵活应用活血化瘀法，治疗慢性肾衰竭疗效较好。

郭恩绵教授为我省著名的中医肾病专家，从医五十载。郭教授认为虚劳水气病病机复杂，肾精亏虚和毒邪内蕴是其关键。虚劳水气病其本在肾虚精亏，溺毒深伏久羁则是该病顽恶不愈，变证丛生，渐行恶化的重要因素。毒邪包括水毒、湿毒、浊毒和瘀毒。据此提出的“泄浊、降浊、散浊、驱浊”治浊四法是其理论精髓。并自拟“肾衰饮”、“降氮煎剂”治疗此病，疗效显著。在“虚劳水气病”理论体系中，瘀毒的形成原因复杂多样，可发生于整个病程中，是影响疾病转归的重要因素之一。郭教授对于瘀毒的形成有独到的见解，在治疗本病中尤善应用活血化瘀通络之法。

1 中西合参探讨慢性肾衰竭瘀血形成机理 郭教授中西合参，在熟识现代医学肾脏生理结构和病理机制基础上，翻阅古书，总结多年的临床经验参透虚劳水气病瘀血形成的病因病机。慢性肾衰竭由于脾肾亏虚日久，运化失常，日久蕴结成毒，阻遏气机，血行不畅，久病入络，瘀阻肾络，是血瘀形成的基本病机。而疾病的始动因素不同，引起瘀血阻络的机理也各有差别，归纳起来主要有以下三方面：①因虚致瘀：慢性肾衰竭久病迁延，气血虚损，阴阳失调，或因脾气亏虚无力推动血运，血滞于脏腑脉络而成瘀；或肾阳不足，阳虚失于温煦鼓动，不能运血成瘀；或阳虚阴寒内生，血遇寒涩于脉络之中成瘀；或久病阴虚生内热，则热灼阴血而粘滞成瘀。清代著名医家叶香岩在《读医随笔·虚类补泻证》中论述了因虚致瘀的理论，他谈到气虚无力则运血无力，血行迟滞则瘀血必成。慢性肾衰竭(CRF)显著特点之一就是因虚致瘀。临床症状出现以虚损为主的表现，如乏力明显，纳呆；阳虚者畏寒、手足不温；阳虚阴寒者见肢冷；阴虚内热者见五心烦热。同时见舌质紫暗，舌下脉络青紫等瘀血内生之征象。②因水病及血致瘀：脾为制水之脏，肾为主水之脏。慢性肾衰竭患者脾肾久病，脏腑功能衰退，水道不利，水湿潴留，水停气阻，血行涩滞阻络而成瘀。患者症见不同程度的浮肿，小便短少，唇舌紫暗。③因浊毒致瘀：慢性肾衰竭患者脏腑虚损，脾肾衰败，开阖不利，秽浊之邪不得外泄，日久酿生浊毒损伤脉络，血运异常成瘀或浊毒郁而化热，煎熬营血而成瘀。患者症见面色黧黑，恶心，纳呆，舌质紫暗，苔黄腻。

2 活血化瘀药物之应用 在慢性肾衰竭发病进程的各个时期均可见瘀血之征象，瘀血既是慢性肾脏病反复发作、缠绵难愈的病理因素，也是在疾病发展过程中的病理产物[1]。若久病失治，瘀血难去，造成病情的发展迁延难愈。故在治疗疾病时，灵活应用活血化瘀药物可达到事半功倍的效果。郭教授强调不应在出现血瘀之证时才用活血化瘀药物，早期应用效果更好，以达早期活血、未病先防、既病防变的目的。瘀毒虽为虚劳水气病中关键因素之一，但虚劳水气病发病还与气虚、气郁、水湿浊毒等密切相关，故在临证治疗时仍应在辨证论治的基础上，重视瘀毒，随证应用益气、行气、利水、泄浊等诸药。针对瘀血采用活血化瘀、益气行气、活血利水、活血降浊之法，使气血畅达，络瘀得疏，瘀血得去，而且强调持久化瘀。

2.1 血瘀证临证治疗常用药物举例 2.1.1 活血化瘀药：有瘀血之证者，应用活血化瘀药可使血行气畅，肾络调达，气化正常。但在应用活血化瘀药时应辨证准确，组方合理，应审度其病势，观察发病之久暂，根据正邪盛衰和瘀血轻重灵活应用。血瘀之证轻时用药当以养血为主，而同时兼有活血之功效，郭老常应用当归、三七粉、赤芍等；瘀血之证明显者，当应用具有活血化瘀功效的药物，处方中常加入丹参、红花、川芎等；而重者需化瘀散结，久病者瘀结于肾络隐曲之处，非一般草木之品所能全攻，故用走窜搜剔之药，多应用虫蚁类药物，如地龙、地鳖、水蛭等。郭恩绵教授告诫本病应少用破血逐瘀之品，而且应用上述活血化瘀药物不可超过常规用量，以免耗伤正气而加重出血。

2.1.2 益气行气药：《素问》云“气为血之帅”。 无虚气难滞，血难瘀，所谓气不虚不阻，补气不仅能旺血，也可行血滞。“气行则血行，气滞则血瘀” ，而行气药又多为辛香之品，所谓“病在络脉，例用辛香”， “辛香可入络通血”，能疏络散邪，调畅气机，以利用肾络的通畅，尤能借其辛香引领诸药入络以发挥作用。补气者常用黄芪、白术、山药、太子参等，行气者常用柴胡、川楝子、郁金等。由于慢性肾衰竭的发病以脾肾虚损为基本病机，故在组方中应用益气行气药必不可少。

2.1.3 活血利水药：“血不利则为水”出自《金匮要略》[2]，张仲景不仅揭示了因瘀致肿的病理变化，也为后人治疗水肿病开拓了思路，并为活血化瘀法提供了理论依据。患者症见面紫唇绀，舌紫暗或有瘀斑，水肿经久难消，此为瘀阻水停，水瘀互结，故可选用活血利水药。常用药如泽兰、牛膝、益母草。

2.1.4 活血泄浊药：慢性肾衰竭发展至中、晚期，瘀毒深伏久羁，根深蒂固，常规治疗难以奏效，故治疗当因势利导，给瘀毒之邪以出路。采用活血泄浊，使瘀毒之邪从大便而出，肾之瘀积消散，恢复其泌浊功能，使瘀血湿浊之邪不能滞留体内。患者症见恶心、呕恶、舌苔浊腻，可应用此法，常用药如大黄、半夏。

2.2 特色用药及组方 2.2.1 大黄：目前大黄已成为治疗慢性肾衰竭虚劳水气病重要的一味专药。大黄苦寒，其具有泻下攻积，清热解毒，凉血逐瘀的功效，大黄入血分，有较好的活血逐瘀通经作用，大黄既可下瘀血，化血中之瘀毒；又可清瘀热，泄血中之热，正如《神农本草经》所云“下瘀血，血闭寒热，破症瘕积聚”；大黄又可入气分，正如《药品化仪》中论述“大黄气味重浊，直降下行，走而不守，有斩关夺门之力”“专攻心腹胀满，胸胃蓄热，积聚痰实，便结瘀血”，解血中之瘀毒，荡涤胃肠之积滞。慢性肾衰竭的治疗以延缓其进展为主要目的，大黄在CRF中的药用价值已被广泛的证实。对于大黄的应用，郭教授经验丰富，因大黄为攻下药，药力俊猛，大便稀溏甚至泄泻者应慎用，严重者应禁用，而对于大便秘结干硬者应加大用量，大便常者则应根据正邪情况随证应用，临证应用时还应注意个体体质差异，从小剂量开始应用，常规剂量为5～15g，根据患者的胃肠道反应调整剂量，以每日排2～3次软便为宜。其三，对于口服不能耐受大黄者，建议使用以大黄为主的汤药灌肠[3]。

2.2.2 降氮煎剂：中药灌肠法是治疗慢性肾衰竭常用的方法，郭教授总结临床经验，深入研究虚劳水气病的发病机理，研制了“降氮煎剂”保留灌肠法，治以通腑泄浊，活血化瘀。该方由生大黄、生牡蛎、白头翁、红花等组成。方中大黄可以通腑泄浊直折毒邪，配以牡蛎佐制大黄，收敛固涩，增加肠道对钙的吸收；并取白头翁清热解毒杀灭肠中细菌减少发酵，减少肠道对氮的吸收；红花活血散瘀。在口服中药辨证治疗基础上应用降氮煎剂保留灌肠，直祛病邪，排出湿浊瘀毒。本方重用大黄，同时应用红花，体现了在治疗虚劳水气病中活血化瘀与化湿泄浊并重的思想。

3 典型病例 患者男性，70岁，体重70kg，2012年3月6日就诊。患者5年前肾活检确诊为“局灶节段硬化性肾小球肾炎”，临床表现为大量蛋白尿、肾功能异常，血肌酐、尿素氮增高，曾口服科素亚及双嘧达莫治疗，病情改善不明显。为求中医治疗遂来就诊。查体：BP160/100mmHg，双下肢指压痕(+)，尿常规：蛋白(3+)；肾功：尿素氮：5.2mmol/L，血肌酐：233umol/L，ccr：25.8ml/min；血常规：血红蛋白100g/L。症见：周身乏力、腰酸，双下肢浮肿，尿中泡沫多，纳呆，大便调，舌质暗红，苔白厚微黄，脉沉涩。诊断：中医诊断：虚劳水气病(脾肾两虚，湿浊血瘀证)；西医诊断：慢性肾衰竭(CKD4期)，局灶节段硬化性肾小球肾炎。中药组方：熟地、茯苓各25g，山茱萸、山药、泽泻、土茯苓、薏苡仁、丹参各20g，牡丹皮、藿香各15g，黄芪30g，泽兰10g，大黄6g(后下)，半夏9g，砂仁6g。并联合降氮煎剂150mL，日一次保留灌肠。服药7剂后患者乏力腰酸症状缓解，浮肿消失，纳呆症状改善，舌质暗淡，苔白，脉沉。患者仍有舌质暗淡，瘀血之征象显著，故中药方剂中加入川芎10g。再服7剂，化验尿蛋白2+；血常规：血红蛋白：106g/L；肾功：血肌酐176umol/l，尿素5.5mmol/L。

按：本例患者乏力、腰酸、双下肢浮肿为脾肾亏虚之征象；尿中泡沫多为肾气不固，精微外泄而致；脾失运化，胃失和降而见纳呆；舌质暗淡因瘀血内生而致；而苔白厚微黄因湿浊内生；脉沉涩因气血亏虚兼夹瘀血而致。故方中以熟地、黄芪、山茱萸、山药等健脾益肾中药为主，同时加入半夏、砂仁、藿香、大黄等化湿泄浊和胃，丹参、泽兰、牛膝、大黄活血化瘀。方中活血化瘀药物以佐使之身份应用，使得补益的同时，避免了闭邪留寇，祛除了入络之邪，故而疗效显著。郭教授认为此类药物虽不是治疗此病的主要治疗用药，但是在治疗疾病中确属必不可少之品，临证应注意剂量、疗程的把握，以免引起出血之弊，有出血倾向者应谨慎应用此类药物。

[1] 王 丽，梅长林，田毅华，等．低密度脂蛋白对肾小球系膜细胞 TGF-β和FmRNA表达的影响[J]．第二军医大学学报,2000,21 (3)：219.

[2] 王谓川．金匮要略[M]．成都：四川人民出版社，1982：156.

[3] 马 进.杏林采实:郭恩绵临证经验集[M],北京:人民卫生出版社，2013.31-32.

(收稿2015-07-29；修回2015-08-25)

*沈阳市科技计划项目(F15-139-9-41)

虚劳中医药疗法 中医师 @郭恩绵

R255.5

A

10.3969/j.issn.1000-7369.2015.12.038

△通讯作者：辽宁中医药大学附属第二医院肾内科(沈阳 110034)