基于肾络瘀阻病机与糖尿病肾病相关性临床研究＊

胡筱娟 秦 艳 刘恬园 陕西省中医医院内分泌科 （西安710003）

糖尿病肾病（DN）是由多因素引起持续高血糖所致的代谢紊乱及血液流变学改变导致的肾小球硬化症，是糖尿病患者死亡的主要因素之一，约占终末期肾脏疾病（ESRD）患者的40%～50%［1］。现代医学对其病因及发病机制尚未完全阐明，祖国医学在DN病机、治法、疗效及中医证型客观化等方面进行了颇多研究。近年来，随着“血瘀”研究的深入，肾络瘀阻是DN核心病机成为了该病研究的热点［2］。本文就DN与肾络瘀阻的相关性进行探讨，现报道如下。

临床资料 收集本院内分泌科住院DN患者300例，符合糖尿病肾病诊断标准，均未应用调脂、抗血小板聚集类等影响血流变指标的药物。男性165例，女性135例，年龄在18～69岁之间，平均年龄为61.7±8.8岁，DN病程在1个月～10年之间，平均病程为1.7±6.96年。其中，糖尿病肾病Ⅲ期168例，Ⅳ期132例；根据肾络瘀阻积分，分为轻度（4～8分）92例，中度（9～19分）166例，重度（20分以上）42例；根据是否合并并发症（糖尿病性周围神经病、糖尿病性周围血管病变、糖尿病性视网膜病变等）分为合并并发症者134例，未合并并发症者166例。观察对象肾络瘀阻程度、分期、是否合并并发症在性别、年龄等方面无显著性差异。观察对象1个月内空腹血糖＜8.0mmol／L，餐后2h血糖＜11.1mmol／L，血压＜150／90mmHg。

诊断标准 依照1999年WHO糖尿病诊断标准；采用丹麦学者糖尿病肾病Mogensen分期；糖尿病肾病血瘀证参照1982年、1986年第1、2次全国活血化瘀学术会议制定的血瘀证诊断标准、1996年中国中医药出版社出版的《中国瘀血证治疗大全》及2010年国家中医药管理局消渴肾病诊疗方案制定。肾络瘀阻主要症状及体征：面色晦暗，肢体麻木或刺痛，夜间加重，胸中闷痛，口唇紫暗，舌质紫暗，舌体瘀斑瘀点，舌下脉络怒张，脉细涩等。

排除标准 1个月内曾发生过糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷等紧急事件者；合并严重感染者；合并严重的心脑肾损害或造血系统疾病者；尿毒症晚期机体功能严重下降者及整体情况不稳定者；不能配合研究者。

观察方法 对主要症状及体征按无（0）分、轻（2）分、中（4）分、重（6）分三级计分。实验室检查按正常（0）分、异常（2）分计分。观察糖尿病肾病与肾络瘀阻的相关性（4～8分为轻度肾络瘀阻；9～19分为中度肾络瘀阻；20～60分为重度肾络瘀阻）观察肾络瘀阻程度与血流变、内皮素、肾功的相关性。肾功、血脂、血糖检测：采用日本东芝生产的全自动生化分析仪（TBA－120FR），由北京康大秦科生产提供试剂；血流变：SA－6000血流变分析仪，试剂：北京赛科希德生产；内皮素检查：r计数仪，放免药盒为北京福瑞生物工程公司生产。

统计学方法 采用SPSS19.0统计学软件分析，计量资料符合正态分布及方差齐性检验，以±s表示，组间比较采用t检验，计数资料用百分率和构成比描述，以率（%）表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

研究结果 肾络瘀阻程度与血流变的相关性 轻度与中度、重度肾络瘀阻组比较（P＜0.05），随着肾络瘀阻程度的加重糖尿病肾病的血流变异常也越明显，见表1。

表1 不同程度的肾络瘀阻血流变情况比较（±s）

表1 不同程度的肾络瘀阻血流变情况比较（±s）

Dn n 全血黏度（30） 血浆黏度血黏度／mpa·s红细胞压积（L／L）红细胞聚集指数轻度中度重度92 166 42 5.55±1.23 6.58±1.68 7.63±2.01 2.21±0.68 3.45±1.32 4.05±1.98 0.54±0.13 0.94±0.23 1.32±0.33 5.64±1.78 6.56±2.08 7.89±1.68

肾络瘀阻程度与血脂水平相关性 轻度与中度、重度肾络瘀阻组比较（P＜0.05），随着肾络瘀阻程度的加重糖尿病肾病的脂质代谢异常也越明显，见表2。

表2 不同程度的肾络瘀阻血脂情况比较（mmol／L，±s）

表2 不同程度的肾络瘀阻血脂情况比较（mmol／L，±s）

总胆固醇 低密度脂蛋白 甘油三脂 高密度脂蛋白轻度DN n 92 4.11±1.42 2.99±0.93 2.42±0.73 1.35±0.42中度 166 5.78±1.31 3.38±0.08 3.06±1.10 0.92±0.40重度42 6.04±2.01 3.58±1.17 3.34±0.99 0.83±0.64

肾络瘀阻程度与内皮素、肾功的相关性 轻度与中度、重度肾络瘀阻组比较（P＜0.05），随着肾络瘀阻程度的加重内皮素、肾功异常程度也相应加重，见表3。

表3 不同程度的肾络瘀阻与内皮素、肾功情况比较（±s）

表3 不同程度的肾络瘀阻与内皮素、肾功情况比较（±s）

肾络瘀阻 n 内皮素（pg／mL） 内生肌酐清除率（mL／min）92 48.30±6.33 66±10.55中度 166 55.52±7.21 53±9.36重度轻度42 64.26±8.56 41±8.65

讨 论 糖尿病肾病是糖尿病最常见的微血管并发症，主要病理变化是肾小球系膜增宽及毛细血管基底膜增厚，病情发展导致血管收缩、血液高黏、血液流变学改变，与肾络瘀阻是DN核心病机的观点相吻合［2－3］。研究发现，内皮素（ET－1）是迄今为止发现的作用最强的缩血管物质。本研究就内皮素、血黏度、血脂与肾络瘀组的关系进行探讨。

DN属于中医“尿浊、水肿、肾消、关格”等范畴。微血管纵横交错，功能复杂，其分布特点、生理功能与“络脉”相似。因此，微血管病变归属于“络病”范畴。吴以岭教授完善和丰富了络病理论，提出了“三维立体网络系统”形象生动的描述出络病的特征。本研究依据络病理论“久病入络”“久病必瘀”的观点，为糖尿病肾病“肾络瘀阻”病机理论提供客观的循证医学依据，为糖尿病肾病的诊断与治疗提供较有说服力的辨治规范。其病因是消渴日久，久病入络，肾络受损，封藏不固所致，核心病机是气阴两虚，肾气亏损，肾络瘀阻。研究发现，肾络瘀阻程度与血流变、内皮素、肾功能存在密切相关性，随着肾络瘀阻程度加重，血黏度、脂质代谢、内皮素异常也越明显，随着肾络瘀阻程度加重，肾功能也呈进行性下降。因此，血瘀在DN发生发展中占重要地位。我们发现根据血瘀理论和药物性味归经的不同，对不同分型的糖尿病肾病治法有不同［4］。

综上所述，瘀血是糖尿病肾病发生发展的重要因素，肾络瘀阻是糖尿病肾病的核心病机。目前活血化瘀法已广泛应用于临床糖尿病肾病的治疗，活血化瘀法既能有效的延缓糖尿病肾病的进展，又能改善肾内外病变的作用，从而提高生存质量，延长寿命。

［1］ Kanwar YS，Sun L，Xic P，et al.A glimpse of vari－ous pathogenetic mechanisms of diabetic nephropathy［J］.Annu Rev Patho1，2011，6：395－423.

［2］ 胡筱娟.肾络瘀阻是糖尿病肾病的核心病机［A］.第五届全国中西医结合内分泌代谢病学术大会，2012.

［3］ 秦 聪，檀金川.从“瘀”论治糖尿病肾病［J］.中国中西医结合肾病杂志.2014，15（9）：836－837.

［4］ 胡筱娟，李 群，沈 璐，等.糖尿病肾病中医证型与瘀血证相关性研究［J］.陕西中医.2012，33（11）：1487－1488.