清养化浊法对糖尿病相关胃病胃黏膜的影响

程超超 王家琳 安徽省合肥市第一人民医院中医科（合肥230061）

胃黏膜损伤可以影响食物的代谢吸收、降低口服降糖药物和其他药物的疗效、提高用药风险性，导致血糖控制不良。长期高血糖与胃黏膜损伤也有密切关系，高血糖如同幽门螺杆菌感染一样是胃黏膜病变发生的独立危险因素［1］。糖尿病性胃病如果诊治不及时，不仅影响患者生活质量，也不利于血糖的控制，进而造成恶性循环。本文使用窄带成像放大内镜动态观察糖尿病性胃病患者采用清养化浊法治疗前后胃黏膜微血管及胃小凹的形态变化，从而探讨清养化浊法的作用机制。

临床资料 自2011年12月～2014年12月于我科及本院消化内科、内分泌科就诊患者中随机抽取主诉或通过问诊有上腹不适、反酸、早饱、腹胀、恶心等症状的2型糖尿病114例，其中男67例，女47例，随机分为对照组、治疗组，每组各57例，对照组平均年龄（50.26±9.08）岁，治疗组平均年龄（51.67±8.98）岁。检测幽门螺杆菌阴性，并除外急性胃黏膜病变、消化性溃疡、消化道出血及肿瘤。两组一般情况无统计学差异，具有可比性。

诊断标准 参照《内科学》［2］的有关内容拟定。参照《中药新药临床研究指导原则》（2002年版）［3］和《中医内科学》［4］之“消渴”、“胃痛”篇拟定。

治疗方法 入组患者均以饮食控制、口服药物或胰岛素注射控制血糖于正常范围内。对照组：枸橼酸莫沙必利片每次5mg，1d3次，3餐饭前口服。治疗组：清养化浊法中药汤剂（黄芪30g、白术、黄精、党参各18g，薏苡仁30g，陈皮、茯苓、刘寄奴各12g，半夏、鸡内金各9g，黄连6g）水煎至200mL，1d1剂，分早晚两次饭前服用。两组均以连续服药2周为1个疗程，治疗前行胃镜检查，连续治疗两个疗程后评定疗效，停药4周后复查胃镜并再次评价疗效的稳定性。

疗效标准 采用Olympus GIF－Q240z进行内镜检查，由同一位资深内镜专家操作，先行普通内镜观察，发现可疑病变如黏膜充血、糜烂、萎缩等启动窄带成像放大内镜技术对局部进行观察及并进行内镜图像形态学分类。胃黏膜微血管分型：参照龚均等［5］分为3型：I型：规则，黏膜毛细血管形状一致分布对称；II型：不规则，血管形状不同，出现扭曲、分枝，或怪异的形状，分布不对称，不规律；III型，微血管缺失。胃小凹结构分型：参照Sakaki［6］标准分为5型：A型：圆点状；B型：短小棒状；C型：树枝状或条纹状；D型：斑块状或网格状；E型：绒毛状。如同一病灶形态学出现重叠者，取较重一型。

统计学方法 采用SPSS19.0统计软件进行数据分析，计量资料±s表示，等级资料采用秩和检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

治疗结果 微血管分型 放大胃镜观察可见，随病程加长，胃镜下桔红色皱襞清晰的正常胃黏膜逐渐出现充血、水肿、呈花斑状红白相间的改变，或呈麻疹样，少数患者胃黏膜明显变薄质脆、皱襞细小、小血管显露。对照组经秩和检验u＝－1.414，P＝0.157，治疗组u＝－2.236，P＝0.025，两组患者微血管分型分别经过莫沙必利及中药汤剂治疗后无明显恶化，但治疗组微血管形态改善者5人，占总人数的8.77%，对照组仅有2人改善，占总人数的3.51%。认为清养化浊法中药对黏膜下微血管形态的改善有显著效果。

表1 不同治疗方法治疗前后微血管分型（n）

胃小凹分型 对照组治疗前后有3人胃小凹分型恶化，8人好转，46人未见明显改变，经秩和检验u＝－1.508，P＝0.132，治疗前后胃镜下胃小凹分型变化无统计学意义。治疗组治疗前后有4人胃小凹分型恶化，17人好转，36人未见明显改变，经秩和检验u＝－2.858，P＝0.04，认为经清养化浊法中药治疗后糖尿病性胃病患者胃小凹状态改善，分型较前好转。治疗改善例数比较P＝0.042，认为中药治疗组对于胃小凹的分型改善较对照组明显，有统计学意义。

以A、B、C、D、E 5种胃小凹形态作为y变量，患者症状积分作为x变量进行相关分析，结果表明，Pearson Correlation＝0.385，P＝0.024，胃小凹基本形态与患者症状呈明显正相关，即放大内镜下胃小凹五种基本形态从A－E的变化可以反映患者病情及临床症状逐渐加重。

表2 不同治疗方法治疗前后胃小凹分型（n）

讨 论 既往研究显示糖尿病患者在尚未出现消化道症状时经激光多普勒血流仪测定胃黏膜血流量（GMBF）所得的结果也明显低于无糖尿病的健康人及慢性浅表性胃炎患者，黏膜活检电镜证明胃黏膜血管内皮细胞显著肿胀［7］。揭示糖尿病患者胃黏膜病变的出现常常早于临床症状和并发症的出现。因此，由于较少出现明显的临床表现、症状严重程度因人而异、缺乏简便的检测手段等原因，尽管许多糖尿病患者存在胃肠功能障碍，但临床对于该病的及时诊治及预防性保护有所欠缺。

窄带成像放大胃镜不仅能够精确观察胃黏膜上皮形态，还可以观察黏膜的微细腺管形态及微细血管形态，虽然该项技术不能取代组织学检查，但能够预测病变的组织学特征，是近年来新兴的一种内镜技术［8］。糖尿病所致微循环障碍，是引起并发症的重要病理生理基础，胃血管同样可发生损伤。胃黏膜是一个动态的细胞系统，有高的细胞增殖率和分泌功能，随着疾病的发展，胃黏膜微血管数目减少、血管形状不规则，出现扭曲、分枝，分布不对称，甚至微血管缺失。当血管损害加重，胃黏膜组织缺血缺氧，就会出现细胞更新迟缓甚至坏死，从而导致其防御能力下降，修复功能受损。而胃黏膜发生病变的胃镜可视性表现即是胃小凹的形态改变，小凹开口扩张、表面发红，正常的圆点状或短棒状小凹被条纹状或斑块状小凹取代，或此部位的胃黏膜上出现彼部位形态的胃小凹。胃黏膜粘液分泌、胃黏膜屏障完整性、黏膜血管血流和上皮细胞再生中的一个或几个环节受到干扰，随即发生病患。

既往多家研究报道证实中药对于糖尿病性胃病有良好的疗效。胡燕明［9］等运用健脾消痞汤益气健脾、行气化湿、消滞除满治疗糖尿病胃轻瘫有效率达92.5%，且治疗组胃排空时间、中医症状积分的改善优于对照组。张蕾［10］发现旋复代赭汤加味有健脾和胃，利湿化浊的功效，给予糖尿病性胃轻瘫该药物可促进其胃的排空作用、增加胃蠕动，减轻患者脘腹满闷、食欲减退的症状。但多数研究对胃黏膜及相关组织的改善情况定量定性观察研究较少。

本研究以莫沙必利作为对照用药使用窄带成像放大胃镜观察清养化浊法对糖尿病性胃病患者胃黏膜的影响。结果显示，经治疗组患者不但临床症状得到改善，且胃黏膜血管及胃小凹形态较治疗前及对照组均有明显改善。研究进行过程中发现有8例患者主诉症状严重程度与其胃镜下胃小凹形态分型不吻合，考虑糖尿病性胃病的病因有自主神经病变、高血糖、胃肠激素分泌紊乱等不同，且由于个体生活环境不同、感官差异，对于同一程度的病症感受可能不同，症状积分评价过程有一定的主观性，故可能产生与胃镜分型表现不同的情况。

清养化浊方中所选君药：黄芪补气升阳、益卫固表，党参补中益气、健脾安神；臣药：白术健脾益气、燥湿利水，半夏燥湿化痰、降逆止呕，陈皮理气健脾、燥湿化痰，茯苓利水渗湿、健脾宁心，黄精补脾益气、滋肾填精，黄连清热泻火、燥湿解毒；佐药：葛根生津止渴，薏苡仁渗湿健脾，乌梅敛肺生津，刘寄奴破血敛疮，鸡内金健胃消食；使药：甘草调和诸药。经现代药理学研究方中多种药物除具有调控血糖的能力外还具有改善胃黏膜病变的双重疗效，可以保护胃黏膜、增强胃动力、提高免疫力、扩张微血管、增加血流速度、降低组织耗氧、清除氧自由基、抗凝等，各品既能使胃黏膜血流加速，促进局部血液循环，改善组织营养，修复受损黏膜，又能减少炎症渗出，促进炎症吸收，有利于病理改变的逆转。

综合研究资料，推测清养化浊法治疗糖尿病性胃病的作用机制可能是：①养助：党参、黄芪、黄精、白术为“养”，扶助正气。维持对胃黏膜的正常血供，提高红细胞的携氧率，维持细胞能量代谢，为受损胃黏膜组织的自我修复提供营养及能量支持。保护胃黏膜和胃粘液屏障，调节机体免疫功能，加强主动防御能力。②清瘀：半夏、刘寄奴、黄连为“清”，活血化瘀。减少红细胞间集聚性，修复血管、血细胞功能，减少血管内皮摩擦力，恢复血流速度，改善胃黏膜血流状态，提高组织间交换能力。③化浊：陈皮、薏苡仁、鸡内金为“化”，祛浊排毒。增强胃动力，清除氧自由基，减少代谢产物的蓄积变性，降低炎性刺激，促使细胞的正常生长，防止调控失常及变异，使胃黏膜上皮细胞的生长和死亡保持动态平衡，利于黏膜修复再生。

［1］ 张春平，王桂荣.高血糖的幽门螺杆菌非依赖效应对胃黏膜萎缩的影响［J］.国外医学－内科学分册，2003，30（6）：275.

［2］ 陆再英.内科学［M］.第7版.北京：人民卫生出版社，2008：770－774.

［3］ 中国中医药科技出版社.中药新药临床研究指导原则［S］.2002：118－121.

［4］ 周仲瑛.中医内科学［M］.第2版.北京：中国中医药出版社，2008：186－188，407－408.

［5］ 龚 均，董 蕾，王进海.实用胃镜学［M］.世界图书出版公司，2011，138.

［6］ Sakaki N，Iida Y，Okazaki Y，et al.Magnifying endoscopic observation of the gastric mucosa，particularlyin patients with atrophic gastritis［J］.Endoscopy，1978，10：269－274.

［7］ 张盛忠，卢志达，洪明理，等.20例糖尿病的胃黏膜微血管超微结构观察［J］.微循环学杂志，2000，10（2）：10－12.

［8］ 黄永辉，周丽雅，林三仁，等.放大内镜下胃小凹形态学分类及其临床病理意义［J］.中国内镜杂志，2004，10（3）：14－15.

［9］ 胡燕明，王学群.健脾消痞汤治疗糖尿病胃轻瘫38例疗效观察［J］.云南中医中药杂志，2012，33（4）：41－42.

［10］ 张 蕾.旋复代赭汤加味治疗糖尿病性胃轻瘫30例［J］.陕西中医，2012，33（8）：989－990.