费伯雄治疗劳伤经验探要*

陈 靓 张保春

北京中医药大学(北京 100029)

费伯雄治疗劳伤经验探要*

陈 靓 张保春

北京中医药大学(北京 100029)

目的：探寻清朝医家费伯雄对劳伤理论的认识及辨证处方用药规律。方法：运用文献梳理法与历史比较法对费氏《医醇賸义》一书中关于劳伤的理论认识及用药进行系统梳理与对比总结。结果：费氏立论以和缓、醇正为旨，在清润、平稳为主的治法上，强调心、脾、肾的固护，保证精气神的充沛。临证时也应结合具体病变脏腑之特性辨证论治，灵活运用。结论：重视心脾肾，顾护精气神在虚损性疾病治疗上的价值。

虚劳又称虚损，是以脏腑亏损，气血阴阳虚衰，久虚不复成劳为主要病机，以五脏虚证为主要临床表现的多种慢性虚弱证候的总称。目前西医学对慢性虚损性疾病缺乏切实可行的治疗手段，而中医学早在《素问·通评虚实论》中对此就已经有了初步的认识，经过历朝历代的发展，中医虚劳理论日趋完善。到了清朝末年，被誉为“是活国手”的孟河医家费伯雄，对此更有独到的见解与系统的诊疗经验。

费伯雄，字晋卿，清代江苏武进县孟河人，先儒后医，承其家学，师古不泥，学验俱丰，有《医醇賸义》、《医方论》、《怪疾奇方》等著作传世。《清史稿》称“清末江南诸医，以伯雄最著”。费氏不迎合当时医家竞逐名利，趋奇立异之风，认为“天下无神奇之法，只有平淡之法，平淡之极，乃为神奇”，其立论以和缓、醇正为旨，治法以清润、平稳为主，善于通变化裁古人成方，灵活巧妙创制多首新方，轻可去实，醇正不杂，实用有效。费伯雄以擅长治疗虚劳驰誉江南，其在《医醇賸义》一书中列“劳伤”专篇，见解独到，颇为重视心、脾、肾三脏；用药轻灵，无滋腻滥补之弊，值得深入研究参考。

1 虚劳理论含义的沿革与发展

历代医籍对虚劳论治有着丰富的记载，早在《素问·通评虚实论》中就提出了“精气夺则虚”的理论，可视为虚证的提纲。《素问·调经论》所谓“阳虚则外寒，阴虚则内热”说明虚证有阴虚、阳虚之别。《素问·阴阳应象大论》之“形不足者，温之以气；精不足者，补之以味”更是被历代奉为施治准则。《难经·十四难》以“五损”立论，并提出了治疗大法。《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》立虚劳为专篇，首次提出了虚劳的病名。《肘后备急方》收载了较多切实有效的单方、验方、食治方，使虚损的治疗手段日趋完备。隋唐时期，《诸病源候论·虚劳病诸候》条分缕析五劳、六极、七伤的原因及症状。至宋代陈言《三因极一病证方论·五劳证治》发《肘后备急方》“尸注”余蕴，另辟“痨瘵”一门，与虚损作了明确鉴别。金元以后，对虚劳的理论认识及临床治疗都有了较大的发展，李东垣长于甘温补中；朱丹溪善用滋阴降火。明代张景岳深刻阐发了阴阳互根的理论，提出“阴中求阳，阳中求阴”的治则，论治虚损着眼于真阴真阳，重视脾胃元气，博而不杂，详而有专。之后的三本虚劳专书，各有特色：龚居中《红炉点雪》以水亏火炽金伤立论，治以益水清金降火；胡慎柔《慎柔五书》重视脉象，在预后转归、遣方用药及煎服法等方面，细致入微；汪绮石《理虚元鉴》提出治虚有肺、脾、肾三本。及至清代，吴澄著《不居集》一书，汇编前贤虚损论治，蔚然可观[1]。费伯雄《医醇賸义》中列“劳伤”专篇，见解独到，颇为重视心、脾、肾三脏；用药轻灵，无滋腻滥补之弊，值得深入研究参考。

2 费氏治疗劳伤经验

费伯雄对劳伤有着精辟独到的见解，在其《医醇賸义》一书中列专篇进行了系统全面的论述，现笔者试从以下几个方面进行论述。

2.1 重视心脾肾，顾护精气神 费伯雄认为劳伤内有“百忧感其心”，外因“万事劳其形”，为身心疾患，治疗当调理身形使神有所依，安神定志方能心身合一；并当顾护脾胃，“盖深知人身之气血，全赖水谷之气以生之，其急急于脾胃之旨可见”；同时指出“治气血者，莫重于脾肾”。心藏神，脾胃为气血生化之源，肾藏精。费氏治疗劳伤重视心脾肾，即是重视“精气神”这人身三宝。精、气、神三者关系密切，相互滋生，相互助长。精是人之生命起源，气是维持生命的动力，而生命的体现就在于神的活动。《灵枢·本藏》曰“人之血气精神者，所以奉生而周于性命者也”。精充气足，气足神旺；精亏气少，气少神疲。可见虚损证候，不外乎精气神之不足；精气神之不足，当责之心脾肾。

2.1.1 归本于心，调神养形：费氏所谓七伤，不同于《诸病源候论》的“七伤者，一曰阴寒，二曰阴萎，三曰里急，四曰精连连，五曰精少、阴下湿，六曰精清，七曰小便苦数，临时不卒”及大饱伤脾，大怒气逆伤肝，强力举重，久坐湿地伤肾，形寒寒饮伤肺，忧愁思虑伤心，风雨寒暑伤形，大恐惧不节伤志，而是“盖七伤者，七情偏胜之伤也”。七情本是正常的情志活动，“夫喜、怒、忧、思、悲、恐、惊，人人共有之境，若当喜而喜，当怒而怒，当忧而忧，是即喜怒哀乐发而皆中节也。”费氏提出了“此天下之至和，尚何伤之于有”的疑问，解释为“惟未事而先意将迎，既去而尚多留恋，则无时不在喜怒忧思之境中，而此心无复有坦荡之日，虽欲不伤，庸可得乎”，从而得出了“然七情之伤，虽分五脏，而必归本于心”的结论。《素问·灵兰秘典论》言“心者，君主之官也，神明出焉”，《素问·六节藏象论》称“心者，生之本，神之处也”，《灵枢·邪客》谓“心者，五脏六腑之大主也，精神之所舍也”都是七情所伤归本于心的理论依据。心藏脉，脉舍神，心主神志，七情过度在影响脏腑气机的同时，势必会影响到心神。《素问·移精变气论》言“得神者昌，失神者亡”，神是人体一切生命活动的主宰，因而费氏强调“故治七伤者，虽为肝、脾、肺、肾之病，必兼心脏施治，始为得之”。劳伤内有“百忧感其心”，外由“万事劳其形”，为身心疾患，形为神之宅，神为形之主，形神在生理上相互联系，病理上相互影响，故治疗当调理身形使神有所依，安神定志使心身合一。

“喜则伤心，此为本脏之病。过喜则阳气太浮，而百脉开解，故心脏受伤也”，过喜“心气大伤”是神病，“阳浮于外，经脉弛纵”是形伤。费氏自制建极汤以琥珀、辰砂、人参、丹参安镇心神为主，以黄芪、五味子、枣仁、白芍固表敛汗为辅，形神兼治，防止大喜暴脱，心神涣散。“至于怒受伤，肝初不知怒也，心知其当怒，而怒之太过，肝伤则心亦伤也”。针对郁及所生怒火，费氏创制冲和汤，用白芍、枣仁敛肝体，甘草、红枣缓肝用，人参、茯神安心神，沙苑子、山萸肉益肾精。肾水生肝木，肝木生心火，同时以橘饼调达气血，平肝疏肝，散肝之怒，“筋节不利，入夜不寐”自除。忧伤之萱草忘忧汤、思伤之一志汤、悲伤之加味参苏饮、恐伤之补骨脂汤及惊伤之大安汤也都体现了归本于心的思想。

2.1.2 急急脾胃，顾护气血：费伯雄所谓五劳，不同于《素问·宣明五气》之五劳所伤，而是心劳、肺劳、肝劳、脾劳、肾劳。其论述五劳，在遵循《难经·经脉诊候》“损其肺者益其气，损其心者调其荣卫，损其脾者调其饮食，适其寒温，损其肝者缓其中，损其肾者益其精”的基础上，尤为看重脾胃，“自上而下者，过于胃则不可治；自下而上者，过于脾则不可治。盖深知人身之气血，全赖水谷之气以生之，其急急于脾胃之旨可见。”费氏立论和缓醇正，此处强调脾胃，或因先天之精不能速生，有赖水谷精微的培养方能化生充盈，脾胃为气血生化之源，此时先补后天脾胃以生化气血，避免了妄下补肾，滋腻碍胃，反而影响气血生化的可能。

处方时费氏处处顾护脾胃。治疗心劳，根据《难经·经脉诊候》“损其心者调其营卫”，宅中汤以茯神、远志补心气调卫，当归、白芍补心血养营的同时，考虑心脾为母子，加莲子以安脾。治疗肺劳，益气补肺汤乃据“损其肺者益其气”而立，在以人参、麦冬、五味子生脉，以阿胶、百合、天冬补肺阴，以贝母、地骨皮、苡仁退虚热而止咳血的同时，不忘以糯米、茯苓安和脾肺。治疗肝劳，加味扶桑饮乃据“损其肝者缓其中”立论，肝之不足在其血，肝之失调在其气，故以四物汤加枣仁补血，以陈皮、茯苓和脾调气。《难经·经脉诊候》曰“损其脾者调其饮食，适其寒温”，费氏治疗脾劳，从本来无方之中，自出手眼立一方。行健汤以四君加黄芪，四物去芎、地，加料豆、青蒿梗以佐归芍，加香砂、陈皮以佐参、术、苓、草，同时不忘姜枣而成，将顾护脾胃生化气血之旨表现的淋漓尽致。治疗肾劳之来苏汤虽无甚健脾之药，然用药平平淡淡，正如朱子怡所谓无近人治虚劳之四物汤加知母黄柏或大造丸用龟板等一派阴寒腥浊性味，也是出于保护脾胃生生之气的考虑；其中莲子一味，能安静上下君相火邪而交心肾，水火之间，又全在乎中州为之斡旋，无中焦之枢机，水火从此隔绝矣。

盖七伤者，七情偏胜之伤也，即喜伤、怒伤、忧伤、思伤、悲伤、恐伤、惊伤。费氏在七伤的认识上与《灵枢·百病始生》“喜怒不节则伤脏”比较一致。在思伤的治疗上，以“专治心脾，阴中之阳药”的归脾汤为基础，去养血之品如当归、龙眼，加广皮、益智仁等开心气之结，化裁为一志汤。其他六伤的治疗，虽各有偏重，然均用药平和，或加姜枣，始终不忘顾护脾胃之升降，正如《景岳全书·杂证谟·脾胃》所说：“凡欲察病者，必须先察胃气；凡欲治病者，必须常顾胃气。胃气无损，诸可无虑”。

2.1.3 顾护脾肾，精力方旺：费伯雄在“虚劳最重脾肾论”中指出“虚劳内伤，不出气血两途。治气血者，莫重于脾肾”，因肾为先天之本，脾胃为后天之本。“水为天一之元，气之根在肾；土为万物之母，血之统在脾”，先后天相互滋生，共同供养气血，维持人体的生命活动，如若耗之太甚，则病虚劳。即所谓“人苟劳心纵欲，初起殊不自知，殆至愈劳愈虚，胃中水谷所入，一日所生之精血，不足以供一日之用，于是营血渐耗，真气日亏，头眩耳鸣，心烦神倦，口燥咽干，食少短气，腰酸足软，种种俱见；甚则咳呛失音，吐血，盗汗，而生命危矣”。两脏为人生之根本，有相资之功。治疗虚劳，当注重调养先后天之本。如费氏治疗心劳之宅中汤，以归、芍补心，莲子安脾，更以天冬滋肾，使水火既济，先后相资，同时用紫河车这一血肉有情之品，以奏补肾益精、反本还原之功。《素问·六节脏象论》曰“肾者主蛰，封藏之本，精之处也”，肾藏精，肾脏虚惫，肾精不足，可见虚劳证候，盖因《素问·金匮真言论》所谓“夫精者，身之本也”。

2.2 平淡中见奇，细节处知妙 费伯雄不满当时竞逐名利、趋奇立异之风，称“医学至今芜杂已极，医家病家目不睹先正典型，群相率而喜新厌故，流毒安有穷哉！救正之法，惟有执简驭繁，明白指示，庶几后学一归醇正，不惑殊起”，力倡和缓醇正之风。其曰“天下无神奇之法，只有平淡之法，平淡之极，乃为神奇；否则眩异标新，用违其度，欲求近效，反速危亡，不和不缓故也”。所谓醇正，“在义理之得当，而不在药味之新奇”，主张归醇纠偏；所谓和缓，“毒药治病去其五，良药治病去其七”，反对峻猛之剂，急功之功。为何费氏能够从平淡中见奇，下面试仅从劳伤一病思考，于细节处管中窥豹。

2.2.1 区分病位，结合脏腑特性施治：喜伤所用之建极汤，恐喜则神越而汗泄成暴脱之势，故以琥珀、辰砂、人参、丹参安镇心神为主；而怒伤之冲和汤，则以枣仁、白芍、萸肉敛肝体，以甘草、红枣缓肝用，而无重镇之品。盖因怒为肝志，肝木喜条达，“肝者，将军之官也”，肝为刚脏，镇之不若柔之故也。

2.2.2 思虑精当，除忧伤外皆用人参：通过对比分析可以发现，七伤中除治疗忧伤的萱草忘忧汤外，治疗其余六伤的方子中均用到了人参。其中，治疗喜伤的建极汤以人参安镇心神；治疗怒伤的冲和汤以人参、茯神、枣仁安心，有肝能生心之义；治疗思伤的一志汤乃归脾汤化裁而成，其中自有人参；治疗悲伤的加味参苏饮以人参顾气血；治疗恐伤的补骨脂汤加人参以养气安神，治疗惊伤的大安汤取参益气安魂魄。而萱草忘忧汤中无人参等滋补之品，而是受三国时嵇康所作《养生论》启发，用“合欢蠲忿，萱草忘忧”，以桂枝、白芍、甘草调和营卫，茯神、柏仁养心，贝母、郁金解郁，广皮、半夏利痰，以解“忧愁太过，忽忽不乐，洒淅寒热，痰气不清”诸证。人参，甘、微苦、微温，归肺、脾、心经，可大补元气、补脾益肺、生津、安神益智。此处不加人参，或是考虑忧伤多致气结、气郁，未达到耗气程度，故无需加参，以免滋腻生痰。总之，劳伤一证的论治充分体现出费氏遣方用药之和缓，临证思考之精当。

3 讨 论

费伯雄《医醇賸义》一书中对五劳七伤的论述及治法方药，体现出其劳伤病为精、气、神三宝之损耗的认识。其治疗之法明白指示、思虑精当；辨证论治体系完整、分类全面；所制方药醇正和缓，顾护正气，且专证专方，现代临床用之亦切实可行。同时触类旁通，费氏经验对于其他慢性虚损性疾病的治疗也具有指导意义：一方面治疗时应当归本于心，调神养形；急急脾胃，顾护气血；重视脾肾，精力方旺。重视心、脾、肾三脏，保证精气神的充沛，则虚损病证轻者可去，重者可缓。同时临证时也应结合具体病变脏腑之特性辨证论治，如肝者将军之官，镇之不若柔之。放眼现代临床，国医大师邓铁涛将重症肌无力归为虚损病证，病机尤其强调脾胃虚损，治以健脾益损，兼调五脏，与费氏观念一致[4]。名老中医沈少功认为中医治疗肿瘤有疗效优势，其要点在于在辨证论治的基础上把握“胃气为本”、“处处顾正”和“意疗配合”三个原则。北京中医药大学张保春教授尊崇费氏学术思想，平素用药亦和缓轻灵，时时处处不忘顾护脾胃生生之机，治疗慢性虚损性疾病、放化疗后调养等病人，或会在辨证论治的前提下以平胃散安后天之本。

综上，对费氏经验及方药结合现代临床进行进一步的挖掘整理，用于劳伤及其他慢性虚损性疾病的辨证论治，必将大有裨益。

[1] 费伯雄.医醇賸义[M].北京：中国医药科技出版社，2011.

[2] 巢元方.诸病源候论[M].北京：中国医药科技出版社，2011.

[3] 张介宾.景岳全书[M].北京：人民卫生出版社，2012.

[4] 谢 地,曹月红,刘凤斌.国医大师邓铁涛治疗脾胃疾病学术思想探讨[J].中医药学报,2014,42(3):5-7.

(收稿2015-01-26；修回2015-03-02)

*北京中医药大学创新团队项目(522/0100603001)

劳伤 @费伯雄 @医醇賸义

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10.3969/j.issn.1000-7369.2015.06.051