张大宁教授应用药对治疗慢性肾炎蛋白尿的经验

贾鸿扬 徐 英

天津中医药大学2013级七年制硕士研究生(天津 300073)

张大宁教授应用药对治疗慢性肾炎蛋白尿的经验

贾鸿扬 徐 英△

天津中医药大学2013级七年制硕士研究生(天津 300073)

目的：总结张大宁教授的中药治疗慢性肾炎蛋白尿的学术经验。方法：从张大宁教授对慢性肾炎蛋白尿病因病机的认识，临床药对的应用，典型病案三方面加以归纳、分析、整理。结果：张大宁教授巧用药对治疗慢性肾炎蛋白尿疗效较好。

蛋白尿是慢性肾炎最常见的临床表现之一，与小管间质纤维化的发生和发展密切相关，临床常用激素及免疫抑制剂治疗，虽有疗效，但副作用明显[1]。中医药在治疗慢性肾炎蛋白尿有较好疗效。国医大师张大宁教授在“肾虚血瘀论与补肾活血法”理论基础上，经过多年临床实践，对肾性蛋白尿形成了较深的认识，在治疗肾性蛋白尿方面积累了独特的经验。笔者将张教授治疗肾性蛋白尿的经验总结如下。

1 病因病机的认识

慢性肾炎蛋白尿在中医典籍中没有相对应的记载，但由于体内蛋白的丢失，血浆蛋白降低，由此表现出浮肿、乏力、腰痛等症状，则有具体的描述。根据慢性肾炎的临床表现应属中医的“水肿”、“腰痛”、“虚劳”等病症范畴。现代医学中蛋白质是构成和维持人体生命的物质基础。在中医学中，其为水谷精微所化生，类似于“精微”、“精气”的概念。因此，可将肾性蛋白尿归于“精气下泄”的范畴[2]。

张教授认为慢性肾炎蛋白尿主要的病因病机为脾肾气虚，肾络瘀阻。肾主藏精，“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之”(《素问·上古天真论》)，肾的藏精功能又依赖于肾气的封藏功能，“肾者主蛰，封藏之本，精之处也”(《素问·六节脏象论)》)，若肾虚失于封藏，不能固摄致精气下泄，精微外漏，则临床出现蛋白尿。

脾主升清，是指脾气上升，并将其运化的水谷精微向上转输至心、肺、头目，并通过心肺化生气血，从而营养濡润全身。脾能升清，则水谷精微能正常输布吸收。若脾不升清，则水谷精微运化失常则精微物质不能布散灌溉四旁，清气下陷，则精微从尿排出，形成蛋白尿。

肾为先天之本，脾为后天之本，先天与后天，相互资生，相互促进。因此，脾气虚弱与肾气亏虚常可相互影响，互为因果。

慢性肾炎蛋白尿病位在肾，“久病及肾”，导致肾脏虚损。“肾者，元气之所系也”，“气为血之帅”若气虚则无力推动血液运行可致瘀血。因此张教授认为在肾脏疾病过程中肾虚与血瘀不是孤立存在的，临床中肾虚必兼血瘀，瘀血加重肾虚[3]。此外由于脾肾亏虚，水液失运日久易酿生湿热，加重蛋白尿的发生，从而认为湿热又是病情缠绵难愈的重要因素。因此，张老师提出蛋白尿的发病基础是脾肾气虚，肾络瘀阻，湿热是蛋白尿缠绵难愈的重要因素。

2 巧用药对施治

张教授认为在慢性肾炎蛋白尿治疗过程中，应紧守病机，以补肾健脾、活血化瘀为主，兼以固摄升提，清利湿热。中医的特点是辨证论治，而在论治过程中，更重要的是用药。张教授临证用药经验丰富，精研经方，熟谙时方，处方遣药，见解独特，善用药对，巧妙灵活配伍，阴阳并调、攻补兼施，藉以取得疗效的突破。

2.1 黄芪配伍升麻 黄芪性温，功能补气健脾、益卫固表、利水消肿。《本经逢原》记载“入肺而固表虚自汗，入脾而托已溃痈疡。性虽温补，而能通调血脉，流行经络，无碍于壅滞也。其治气虚盗汗自汗及皮肤痛是肌表之药，治咯血柔脾胃是中州之药。”升麻辛、甘，微寒，性能升散，归肺、脾、胃、大肠经。《本草汇言》:“升麻，散表升阳之剂也。如内伤元气，脾胃衰败，下陷至阴之分，升麻能疗之。此升解之药……下陷可举，内伏可托。又诸药不能上升者，惟升麻可升之。”张教授黄芪配伍升麻法从李东垣的补中益气汤，此方中黄芪、人参健脾补气，升麻、柴胡升举阳气。 张教授不采用柴胡作为升阳之品，是鉴于蛋白尿属“精气下泄”，精微物质的丢失当属“伤阴”，而古代医家张洁古、李东垣、缪仲醇等认为柴胡具有“升阳劫阴”之说。现代研究认为黄芪具有改变肾血流动力学，降低尿蛋白，保护肾功能，纠正脂代谢紊乱，及免疫调节功能[4]。张教授认为慢性肾炎蛋白尿的发病临床应从脾肾论治，治疗的关键是补益脾肾，使肾气充足，脾气健运，精微得固。在临床过程中，对于大量蛋白尿患者的治疗，黄芪用量达到30～60g，使脾肾气旺，统摄气血津液正常运行，固摄精微物质，佐少量升麻3～10g，升阳明之气，疗效显著。

2.2 金樱子配伍芡实 金樱子，《本草备要》谓其“固精秘气，治梦泄遗精，泄痢便数”。芡实，《本草纲目》云其可“止渴益肾，治小便不禁，遗精，白浊，带下。金樱子配芡实，方为水陆二仙丹，来源于宋代《洪氏集验方》，方中芡实甘涩，能固肾涩精；金樱子酸涩，能固精缩尿。两药配伍，能使肾气得固。张教授认为肾炎蛋白尿与肾失封藏有关，临床应用具有补肾固涩作用的水陆二仙丹(金樱子和芡实)使肾气充沛，固涩封藏功能恢复，利于减轻肾炎蛋白尿。

2.3 女贞子配伍旱莲草 女贞子甘苦性凉，为清补之品，特点是补而不腻，补中兼清，用于肝肾阴亏。旱莲草甘酸性寒，甘主补，酸能敛，寒清热，入肝肾经，能补肾益阴兼止血。对肾阴虚者用女贞子配伍旱莲草，补而不滞，阴阳双补，使补肾之力增强。

2.4 赤芍配伍川芎 赤芍苦寒，活血通经，散瘀消癥，行滞止痛，《神农本草经》“主邪气腹痛，除血痹，破坚积，寒热疝瘕，止痛，利小便；川芎，辛散温通，气香走窜，既能活血化瘀，又能行血中气滞，为血中之气药，二药配对，既增活血化瘀之功，又借气行血行之力，使行血破滞之功倍增。

2.5 三棱配伍莪术 三棱辛苦性平，归肝、脾经，具有破血行气，消积止痛之功，主要用于癥瘕痞块，瘀血经闭。《本草纲目》:“三棱能破气散结，故能治诸病，其功可近于香附而力峻，故难久服。”莪术辛苦性温，归肝、脾经，具有行气破血、消积止痛之效。三棱善于破气，莪术长于行气，两者相须为用，共奏破血消癥之功。张教授认为，慢性肾脏病，一般都病程冗长，病情缠绵，反复发作，气血虚弱，血行不畅而瘀血，日久瘀积生成微型癥瘕。因此，张教授在临床选用三棱配莪术，取其破血逐瘀，活血消癥之力，治疗肾炎蛋白尿效果较好。

2.6 桑白皮配伍大腹皮 桑白皮味甘性寒，归肺经，功能泻肺平喘，利水消肿。大腹皮味苦性温，能行气宽中，利水消肿。张教授用桑白皮配伍大腹皮，取法于五皮饮。肾病出现的水肿之证多与肺失肃降有关，张教授临证注重宣肺，降肺气，肺肾同调。桑白皮以寒为用，以清为功，《药性赋》：味甘，性寒，无毒。可升可降，阳中阴也。其用有二：益元气不足而补虚，泻肺气有余而止咳。肃降肺气，通调水道，使小便自利而肿消，故有泄肺平喘，利水消肿之效。大腹皮性微温，宣发力强，既散无形之气滞，又泄有形之水湿，有行气导滞、利水消肿之功。《本草纲目》云：“降逆气，消肌肤中水气浮肿，脚气壅逆”，二药相伍，功用互助，以达行气导滞、利水消肿之功。

3 典型医案

患者男性，55岁，2010年12月22日就诊。主诉：颜面及双下肢肿1周。患者于1周前无明显诱因出现颜面及双下肢肿，在外院查尿常规：PRO3+，BLO3+，血总蛋白：47.3g/L，白蛋白：27g/L，血总胆固醇：11.03mmol/L，诊为肾病综合征，予肾炎康复片治疗，效果不显，患者遂来我院就诊。现症：颜面及双下肢肿，腰酸乏力，咽干痛，纳可，大便可，舌暗红苔薄白，脉沉细弱。血压：120/100mmHg；B超示：双肾未见明显异常。中医诊断：水肿，脾肾气虚，血瘀水停。治则：健脾补肾，活血利水。处方：生芪90g，土茯苓、荠菜花、丹参、赤芍、三棱、莪术、茯苓皮、冬瓜皮、陈皮、故纸、杜仲、女贞子、墨旱莲、芡实各30g，川芎、桑皮、大腹皮各60g，升麻10g，水煎服，3d1剂。二诊，2011年1月12日，水肿较前减轻，腰痛乏力，无尿频尿急尿痛，色红苔黄腻，脉沉细。2011年1月5日尿常规：BLO+，WBC3+,血压：130/100mmHg，中药原方加萆薢、萹蓄、公英各30g，以清利下焦湿热。三诊，2011年1月26日，患者腰痛双下肢肿消失，无咽痛，时气短乏力，夜寐欠安，舌淡红苔腻，脉沉细。24h尿蛋白定量：0.07g/d，尿常规：WBC+，PRO-。中药原方减公英加枣仁，远志以安神。至2012年2月29日，患者停服中药汤剂，尿Rt转阴。

[1] 李卫国，陈洪宇.CKD方联合氯沙坦钾治疗慢性肾脏病蛋白尿的临床观察[J].中国中西医结合肾病杂志,2013,14(9):819-820.

[2] 张爱君.慢性肾炎蛋白尿中医证治浅析[J].陕西中医，2011，32(4)：507-509.

[3] 张勉之.张大宁谈肾病与肾保健[M].北京:中国医药科技出版社，2013.

[4] 孟晓伶.黄芪和丹参注射液联用治疗糖尿病肾病疗效观察[J].中国误诊学杂志,2012，30(7):512-513.

(收稿2015-01-27；修回2015-03-03)

△天津市中医药研究院附属医院肾病二科(天津 300120)

蛋白尿 肾炎 中医师 @张大宁

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A

10.3969/j.issn.1000-7369.2015.06.041