颅脑损伤后躁狂型精神障碍“痰迷心窍”证治体会*

柯尊华 闫昱江 雷根平

陕西中医学院附属医院(咸阳 712000)

·学术探讨·

颅脑损伤后躁狂型精神障碍“痰迷心窍”证治体会*

柯尊华 闫昱江△雷根平

陕西中医学院附属医院(咸阳 712000)

目的:探讨颅脑损伤后躁狂型精神障碍的中医病机，并结合病例谈临证体会。方法: 根据颅脑损伤后躁狂型精神障碍的临床特征，参阅中医典籍，笔者认为颅脑损伤后躁狂型精神障碍属于中医狂(躁)范畴，其病机为“痰迷心窍”。结论:颅脑损伤后躁狂型精神障碍患者，中医病机以“痰、热”为标，神明受扰，治以豁痰开窍，宁心安神，临证选用温胆汤合酸枣仁汤加减，疗效明确，并避免了氯丙嗪、氟哌啶醇等西药副反应。

颅脑损伤后精神障碍是脑损伤因素与心理社会因素共同作用所致，为精神活动( 认知、情感、意志行为和意识)异常的一组疾病，国内有研究显示颅脑损伤后6个月内4.45%患者发生精神障碍，以躁狂型多见[1]。颅脑损伤后躁狂型精神障碍表现为动作、言语明显增多，自控能力明显下降，多伴随失眠、头痛，部分患者甚至出现攻击性行为，这些症状有碍于颅脑损伤患者早期的病情观察及治疗，影响患者的生活质量。

1 现代医学关于颅脑损伤后精神障碍的认识现状

现代医学认为，颅脑损伤后精神障碍与大脑额叶、边缘系统等部位损伤后神经递质紊乱有关，氯丙嗪、氟哌啶醇可阻断中脑-边缘系统和中脑-皮层神经通路的多巴胺受体，并可抑制脑干网状结构的上行激活系统而产生抗精神病及镇静作用，锂盐对于躁狂和抑郁具有双向调节作用，与其影响5-羟色胺、多巴胺等神经递质及腺苷酸环化酶合成有关[2]。目前，对于颅脑损伤后躁狂型精神障碍西医多采用氯丙嗪、氟哌啶醇、碳酸锂等药物治疗，这些药物作用机理明确，但疗效仍不理想，且有不同程度副反应[3]。针对该类患者，笔者从中医“痰迷心窍”论治，效果较好。

2 躁、狂与痰迷心窍

中医关于躁、狂，《医碥》有详细的描述：“躁者，手足扰动不宁也；猖狂刚暴，裸体詈骂，不避亲，甚则持刀杀人……多怒不卧，目直叫呼，时或高歌大笑……”。由此可见，颅脑损伤后躁狂型精神障碍属于中医狂(躁)证。张子和提出“痰迷心窍以致癫狂”之说，并确立以痰病理论治疗神经精神性疾病的方法，各代医家为我们积累了丰富的理论和临证经验[4]。中医学“心”的生理机能主要有“主血脉”和“主神明”， 心所藏之“神”包括意识、思维、情感、性格倾向等精神活动。“痰”是中医学的特有概念，是一种黏稠状的病理产物，又是一种有形的致病因子，是由于机体气机郁滞或阳气衰微，或情怀不畅，不能运化津液，使体液停留积聚、逐步蕴结而成，“痰迷心窍”是指痰浊上犯可影响大脑皮层功能失调而呈现出抑郁或亢奋体征。躁、狂之证治，《类证治裁》云：“癫狂皆心火自焚，痰迷窍络”，《医学衷中参西录》云：“癫狂之证，乃痰火上泛，淤塞其心与脑相连窍络，以至心脑不通，神明皆乱”。可见，针对躁、狂证，历代医家多从“痰迷心窍”论治，并创制了许多沿用至今的经典方剂，如二陈汤、温胆汤、滚痰丸等。

3 临证体会

对于此证，只要除外尿潴留、缺氧等原因引起的烦躁，并及时复查颅脑CT除外颅内压增高症，中医辨证论治较西药治疗具有明显的优势。辨证及组方要点：脾胃为痰饮之源，“痰、热”为标，选用温胆汤为基础方，竹茹、胆南星以清热化痰，枳实以降气导滞，青礞石下气坠痰兼以平肝镇惊。如此，则标本兼治、浊阴下降，清气上升，清窍聪敏，如烈日当空而烟云消散。临证加减：该类患者常伴随失眠、头痛，临证可加珍珠母、生龙牡、枣仁、远志、琥珀粉以宁心安神，神志不清者可予以菖蒲、郁金等开窍类中药。关于半夏的用量：颅脑损伤多为青壮年，继发的躁狂症状病势急重，《医碥》云：“病势大而邪不一，不可以一二味治者宜之”，因此针对这类患者用常规剂量实难奏效。只要辨证准确，半夏等主药用量要足。关于祛痰要药半夏的应用，已故山西名老中医李可老先生有独到见解，李老认为制半夏不治病，故临证多用生半夏，临床用量分小剂量10g，平剂30g，中剂45g，大剂60～135g[5]。关于宁心安神类药物的选用：龙骨、牡蛎、珍珠母、琥珀是已故京城名医施今墨先生常用之重镇安神药。张锡纯云：“魂魄者心神之左辅右弼也，龙骨入肝以安魂，牡蛎入肺以定魄”，施今墨先生每取二者各30g合用，有镇静安眠之功，珍珠母、琥珀入心、肝经而有平肝潜阳、镇静安神的功效；酸枣仁治疗失眠，笔者常用30～80g。诸药参合，神、魂、魄各归其位而心神得安。

4 典型病例

患者何某某，男，32岁，既往体健，于2013年11月28日骑车摔伤后持续昏迷、伴呕吐6h入院。入院情况：T36.9℃，P99次/min，R25次/min，Bp127/84mmHg。浅昏迷状态，GCS7分。入院急诊行右侧额颞顶开颅硬膜外血肿清除去骨瓣减压术。术后第2天GCS13分，间断躁动不安，联合用苯巴比妥钠、氯丙嗪、异丙嗪肌注以镇静治疗烦躁无好转。术后5d诉头痛，躁动不安，神志恍惚，思维涣散，坐卧不宁，彻夜不眠。换用氟哌啶醇(5mg，肌注2次/d)1周无效，并出现双手颤抖，流口水。术后12d:舌苔白腻，脉滑；复查颅脑CT显示血肿清除理想，中线结构居中，右额叶挫裂伤伴局灶性水肿。中医诊断：狂证，痰迷心窍，治则：豁痰开窍，宁心安神，方选温胆汤合酸枣仁汤加减：半夏、生龙牡各30g，丹参、白芷、当归、珍珠母、远志、青礞石各20g，陈皮、茯苓、胆南星、郁金、三七粉各15g，甘草、竹茹、枳实、琥珀粉各10g，菖蒲、川芎各40g，枣仁80g,7剂，水煎至400mL早晚分服，日1剂。二诊，坐卧不宁，彻夜不眠明显好转，每晚能安静入睡4～5h，仍有右颞侧头痛，双手颤抖、流涎症状消失；原方继用7剂。三诊，无坐卧不宁，思维清晰，每晚能安静入睡6～7h，右颞侧头痛同前，伴右侧牙龈肿痛，右面部热肿感，时有口苦，易怒，小便正常，大便溏；上方去青礞石，加天麻15g，石决明20g，牛膝、车前子各30g，生姜6g，半夏加至45g。随访4个月恢复良好。

[1] 孙秀彬，辛 涛，薛付忠，等.颅脑损伤患者继发躁狂型精神障碍的多因素分析[J].中国神经精神疾病杂志，2013，39(1)：1-5.

[2] 马海波，李国海，宁厚梅，等.双相障碍躁狂发作患者背外侧前额叶皮质氢质子磁共振波谱研究[J].江苏大学学报(医学版)，2013，23(1):42-45.

[3] 姜德国，张 浩，童凌云，等.颅脑外伤并发精神障碍的临床分析及中长期随访研究[J].中国药物与临床，2011，11(9):1064-1065.

[4] 张艳芳，王 刚，姜 涛，等.奥氮平单药与联合碳酸锂治疗双相障碍躁狂发作患者的对照研究[J].临床精神医学杂志，2011，21(6):412-414.

[5] 许明辉.浅谈李可老中医运用生半夏的临床体会[J].中华中医药杂志，2010，20(9): 1415-1417.

(收稿2015-01-22；修回2015-03-03)

*陕西中医学院附属医院课题(2014-26)

△陕西中医学院第二附属医院(咸阳712000)

中医精神病学 @颅脑损伤 @痰迷心窍

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10.3969/j.issn.1000-7369.2015.06.038