股骨颈骨折髋关节置换术后双下肢长度差与髋关节功能恢复效果的关系

王亦合

(唐山市丰南区中医院，河北唐山063300)

股骨颈骨折指位于股骨颈头颈交界部到股骨颈基地部之间的骨折。老年人多有骨质疏松、髋关节周围肌群肌力减退、关节稳定性差，因此摔倒后髋关节着地极易导致股骨颈骨折［1］。该病保守治疗时患者需长期卧床，病程长，并发症多，病死率高，因此一般采取手术治疗，常见的手术方式为骨折内固定术和髋关节置换术(THA)。双下肢不等长是THA后常见的并发症之一，临床主要表现为跛行、腰背痛、坐骨神经痛甚至髋关节脱位［2］。目前，关于老年股骨颈骨折THA后双下肢不等长多大程度不影响关节功能恢复还存在争议［3］。2009年1月 ～2012年12月，我们共对96例股骨颈骨折患者进行THA治疗，观察了双下肢长度差与髋关节功能恢复效果的关系。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 96例股骨颈骨折患者，男40例、女56例，年龄56～72(60.75±8.96)岁。左侧骨折51例，右侧骨折45例;新鲜骨折80例，陈旧性骨折16例;Garden分型:Ⅲ型20例;Ⅳ型76例;骨折部位分型:基底型骨折20例，经颈型骨折24例，头下型骨折52例;术前合并症:高血压44例、糖尿病24例，冠心病20例，慢性支气管炎14例，同时合并2种以上疾病者20例。本研究获得本院医学伦理委员会批准，患者均签订知情同意书。

1.2 THA方法 采用硬膜外麻醉或腰硬联合麻醉或全身麻醉，麻醉成功后患者取侧卧位，采用后外侧入路，自髂后上棘远侧10 cm处，沿臀大肌纤维方向，经大转子后方，再沿股骨干纵轴向远端切开10 cm，切开深筋膜，下段切开髂胫束，上段切开臀大肌筋膜，钝性分离臀大肌，牵开后显露大转子及附着的肌肉，切断短外旋肌群，外翻保护坐骨神经，显露并切开关节囊，显露关节腔，辨认小转子，作为保留股骨距截骨的标志，取出股骨头，清除骨折端肉芽组织。肢体缩短者作软组织松解;骨折畸形愈合者截断畸形愈合处，再行解剖复位，恢复正常的转子间形态。人工假体选用双锥面螺旋臼和生物型假体柄，安置并固定假体，骨折块较大可联合钢丝捆扎固定。

1.3 双下肢长度差测定及髋关节功能观察方法双下肢长度差的X线测量采用Woolson法［4］;于术后1周、3个月、1 a拍摄双侧髋关节伸直内旋正位X线片，拍片时在患者髋部放置1个长度为10 cm的Zimmer标尺，以之为标准，计算X线片的放大率。于X线片上测量双侧股骨小粗隆最突出点与髋臼泪滴下缘之间的距离，两侧测量值的差除以放大率即为双下肢真实的长度差。采用Harris髋关节功能评价法(HHS评分)评价术后3个月和1 a时患者的髋关节功能。

1.4 统计学方法 采用SPSS20.0统计软件。计量资料以±s表示，两组间比较用t检验，多组间比较用方差分析。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

患肢延长者59例，延长(9.3±3.1)mm，其中患肢延长1～10 mm者31例(延长Ⅰ组)，11～23 mm者28例(延长Ⅱ组);患肢缩短者18例(缩短组)，缩短(5.5±2.0)mm，双下肢等长者19例(等长组)。本研究仅1例患者患肢延长23 mm，术后3个月的HHS评分为50.7分，术后1 a为51.9分，给予穿增高鞋治疗效果可，因此未行手术治疗。术后3个月延长Ⅰ组、延长Ⅱ组、缩短组、等长组HHS评分分别为(53.22±7.05)、(52.43±6.83)、(58.65±7.13)、(59.94 ±7.36)分，延长Ⅰ组、延长Ⅱ组与缩短组、等长组比较，P均＜0.05;术后1 a时延长Ⅰ组、延长Ⅱ组、缩短组、等长组HHS评分分别为(56.45±7.25)、(52.65 ±6.92)、(57.57 ±6.94)、(58.83±7.25)分，延长Ⅱ组与其他三组比较，P均＜0.05;延长Ⅰ组术后1 a与术后3个月HHS评分比较，P ＜0.05。

3 讨论

股骨颈骨折是骨科最常见的骨折类型之一［5］，多发生于中老年人群，与老年患者骨质疏松和髋关节周围结构退变导致的关节稳定性差有关。老年股骨颈骨折的特点是患者多合并其他慢性疾病，如高血压、冠心病、糖尿病、慢性支气管炎等［6］。有学者［7］报道，80%左右的老年股骨颈骨折患者伴有合并症，呈多系统多器官的特点。老年股骨颈骨折保守治疗时患者需长期卧床，易发生坠积性肺炎、下肢深静脉血栓、褥疮、尿路感染等并发症，加之老年患者本身的合并症，病死率较高［8］。有学者［9］报道，75岁以上的老年股骨颈骨折患者保守治疗病死率超过60%。另外，老年股骨颈骨折的经颈型和头下型易造成股骨头血运障碍，股骨头坏死率高。所以对于有移位的老年股骨颈骨折应采取手术治疗［10］。常见的手术方式为骨折内固定术和THA。研究［11］发现，双下肢不等长尤其是患肢延长在老年股骨颈骨折THA后很常见。本研究结果显示，THA后患肢延长者发生率较高，说明THA后患肢延长的可能性较大。HHS评分结果显示，THA后患肢延长对患者术后的髋关节功能恢复影响较大，患肢延长越多，对髋关节功能恢复的影响越大;而患肢短缩却对患者髋关节的功能恢复影响较小;患肢延长超过10 mm的患者，随时间的推移其髋关节功能无明显改善;而患肢延长小于10 mm的患者，随时间的推移其髋关节功能明显改善［12］。

目前虽可采取诸多措施来预防THA后双下肢不等长现象发生，但临床工作中仍不能完全避免，从本研究结果看，THA后患肢从缩短9 mm到延长23 mm不等。有学者对THA后双下肢不等长患者对手术的满意度进行调查发现，THA后小于10 mm的双下肢不等长是患者可以接受的，但超过此限度者会因自觉不适而不满意手术效果。本研究结果显示随时间的推移，患肢延长小于10 mm者恢复至与上下肢等长者基本相同的髋关节功能，而患肢延长超过10 mm者的髋关节功能却无明显改善。可见患肢延长对髋关节功能恢复影响较大，因此，应注意避免术后患肢延长的发生。

综上所述，THA后双下肢长度差超过10 mm时髋关节功能恢复效果差，且不会随时间延长而好转。

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