不同临床分期的慢性肾功能不全患者病原菌检测结果分析

不同临床分期的慢性肾功能不全患者病原菌检测结果分析

敖科萍，肖玉玲，马莹，陈知行，康梅，谢轶

(四川大学华西医院，成都 610041)

摘要：目的分析不同临床分期的慢性肾功能不全患者病原菌检测结果，为临床抗感染治疗提供数据支持。方法 收集慢性肾功能不全患者1 042例，根据临床诊断分期分为慢性肾功能不全期331例(慢性肾功能不全组)、慢性肾功能衰竭期 57例(慢性肾衰组)、尿毒症期654例(尿毒症组)。分析三组患者病原菌感染部位、种类和分布情况。结果慢性肾功能不全组中分离的埃希菌属细菌显著高于其他两组(P<0.05)，尿毒症和慢性肾衰组中革兰阳性球菌(金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌)分离率显著高于慢性肾功能不全组(P<0.05)。尿毒症患者发生血流感染时，33%由金黄色葡萄球菌引起，显著高于血流感染(尿毒症除外)中金黄色葡萄球菌分离率(7%)。在金黄色葡萄球菌引起尿毒症患者血流感染中，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌占15.4%。结论慢性肾功能不全患者在慢性肾功能不全期分离的细菌主要为埃希菌属，慢性肾衰和尿毒症期分离的细菌主要为革兰阳性球菌。尿毒症患者发生血流感染时，33%由金黄色葡萄球菌引起。

关键词：慢性肾功能不全；病原菌；尿毒症

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.45.030

中图分类号：R692文献标志码：B

收稿日期：(2015-05-15)

通信作者：谢轶

慢性肾功能不全分为肾功能不全代偿期、肾功能不全失代偿期、肾功能衰竭期和肾功能不全终末期(尿毒症期)[1]。虽然《KDIGO慢性肾脏病临床管理实践指南》[2]提出肾功能不全各分期的实验室诊断指标，但临床常将肾功能不全代偿期和肾功能不全失代偿期合并诊断为肾功能不全期，因此临床诊断分期常分为慢性肾功能不全期、慢性肾功能衰竭期和尿毒症期。由于肾功能受损，体内水、电解质、酸碱平衡失调，最终导致机体免疫系统受损，故肾功能不全患者常伴发各种感染，尤以尿毒症期为甚[3]。目前，慢性肾功能不全患者的临床病原学资料十分有限，为探讨慢性肾功能不全疾病发展过程中病原菌的感染特点，我们对1 042例慢性肾功能不全患者的临床资料和感染特点进行了回顾性分析。

1资料与方法

1.1临床资料收集华西医院2010年1月～2014年12月慢性肾功能不全患者1 042例，其中男611例、女431例，年龄15～80岁。根据临床诊断分期分为慢性肾功能不全期331例(慢性肾功能不全组)、慢性肾功能衰竭期 57例(慢性肾衰组)、尿毒症期654例(尿毒症组)。

1.2研究方法回顾分析慢性肾功能不全患者的临床资料，分析各期患者在发生感染性疾病时人口学资料、病原菌分离情况、感染类型和特点并分析病原学数据差异。数据排除重复患者和重复菌株。

1.3统计学方法采用SPSS13.0和WHONET 5.5软件。非正态分布数据用中位数描述，采用秩和检验分析。各组差异比较采用卡方检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1肾功能不全伴感染患者临床特点纳入调查的慢性肾功能不全患者中尿毒症患者所占比例最高(654例，62.8%)，其次为慢性肾功能不全患者(331例，31.7%)和慢性肾功能衰竭患者(57例，5.5%)。尿毒症患者中男性比例为62%，高于慢性肾功能不全和慢性肾功能衰竭患者中男性比例(58%、56%)。慢性肾功能不全组和慢性肾衰组最高发病年龄均为61～80岁，分别占50%和47%；尿毒症组最高发病年龄为31～50岁，占35%。慢性肾功能不全组中患者年龄>60岁者占66%；慢性肾衰组>60岁者占52%；尿毒症组>60岁者仅占43%。统计数据显示尿毒症患者年龄趋向<60岁年龄段。

2.2各组患者临床分离病原体和标本类型慢性肾功能不全组埃希菌属、金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌的分离率分别为19%、6%、3%，尿毒症组分别为12%、12%、12%，两组比较差异均有统计学意义(P均<0.05)，其中慢性肾功能不全组中埃希菌属细菌分离率(19%)显著高于尿毒症组(12%)和慢性肾衰组(11%)(P<0.05)，而对于主要的革兰阳性球菌(即金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌)，则在尿毒症组(12%、12%)和慢性肾衰组(12%、9%)中分离率较高(P均<0.05)。其他分离菌在各组中的分离率无显著性差异(P>0.05)。慢性肾功能不全组、慢性肾衰组和尿毒症组标本构成以痰液标本为主，分别占54%、47%和44%。尿液标本比例在慢性肾功能不全组和慢性肾衰组中均为第二位，分别占28%和22%，但在尿毒症组中血液标本占第三位(14%)。三组中尿毒症组血液培养标本所占比例最高，占19%，其次为慢性肾衰组，占12%，慢性肾功能不全组中血液培养占9%。

2.3尿毒症组病原菌的分离特点金黄色葡萄球菌和鲍曼不动杆菌为尿毒症患者常见菌，分离率均为12%。对比分析鲍曼不动杆菌和金黄色葡萄球菌5年分离率，结果显示，在尿毒症组中鲍曼不动杆菌5年分离率有明显下降趋势，2010～2014年分别为16%、25%、17%、11%、12%,金黄色葡萄球菌5年分离率逐年上升，2010～2014年分别为8%、17%、10%、25%、21%。将81株金黄色葡萄球菌的标本来源进行分析，发现血液标本所占比例最高，占37%，而81株鲍曼不动杆菌标本构成为痰液标本所占比例最高，占70%，其他标本比例均在5%以下。

2.4尿毒症组合并血流感染的特点尿毒症患者合并血流感染组金黄色葡萄球菌分离率占33%，显著高于血流感染(尿毒症除外)组的7%(P<0.05)。血流感染(尿毒症除外)组大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌分离率显著高于尿毒症患者合并血流感染组(26% vs 10%，10% vs 4%)(P<0.05)。进一步分析金黄色葡萄球菌中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)的比例，显示血流感染(尿毒症除外)组MRSA比例显著高于尿毒症患者合并血流感染组(28.5% vs 15.4%)(P<0.05)。

3讨论

慢性肾功能不全患者预后情况与感染有密切联系，多为院内感染。病程进展到尿毒症期，男性比例升高可能与社会因素相关，男性治疗较积极[4]。本研究结果显示，尿毒症组年龄较其他两组小，原因可能是我国大部分尿毒症患者的病因为慢性肾小球肾炎，而其好发于中青年，欧美国家尿毒症患者集中于老年阶段，主要由糖尿病、高血压引发。另一方面，我国传统医疗中常用药物多经肾脏代谢，因此类药物大量使用引发的肾损伤亦较常见。

除痰液标本为各组最常见标本外，慢性肾功能不全组常送检尿液标本，大肠埃希菌是尿液标本中最常分离到的革兰阴性杆菌，易引起尿路感染[5]。尿毒症患者由于肾功能受到严重损伤，长期代谢性酸中毒，故常伴有淋巴细胞减少，中性粒细胞功能受损，从而导致免疫功能低下，易发生严重感染[3]。本研究显示，尿毒症组中血液培养阳性标本比例为19%，其中金黄色葡萄球菌引起的比例最高，占12%。金黄色葡萄球菌引起的血流感染在尿毒症患者中较为常见，尿毒症患者后期治疗主要以血液透析为主，长期透析操作中破坏皮肤屏障。进一步对尿毒症组患者分离的金黄色葡萄球菌和尿毒症患者合并菌血症情况进行分析，结果发现连续5年，金黄色葡萄球菌引起尿毒症患者血流感染的比例显著增加，已成为尿毒症患者发生血流感染的危险因素之一。然而，血流感染(尿毒症除外)组MRSA分离率显著高于尿毒症患者合并血流感染组(28.5% vs 15.4%)，提示尿毒症患者发生金黄色葡萄球菌引起的血流感染可能性大，感染多为甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌引起，其感染途径可能经由皮肤破损进入机体，MRSA比例仅占15.4%。尿毒症患者血流感染的特点为临床医生使用抗生素控制金黄色葡萄球菌引起尿毒症患者菌血症提供了选择性。

慢性肾功能不全患者由于肾脏功能受损，导致免疫功能紊乱，易发生感染。对慢性肾功能不全各期进行感染相关的临床微生物数据统计与分析，可为临床减少和控制并发的各种感染提供参考。

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