女性盆底功能障碍性疾病的诊治进展

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女性盆底功能障碍性疾病的诊治进展

姜卫国,洪淑惠

(山东大学附属千佛山医院,济南250014)

摘要：女性盆底功能障碍性疾病指盆底支持结构缺陷薄弱、损伤及功能障碍等多种因素造成的盆腔脏器移位并引起各种盆腔器官功能异常的一组疾病，患病妇女可出现盆腔器官脱垂、尿失禁、性功能障碍及粪失禁。女性盆底功能障碍性疾病的主要诱发因素是妊娠和分娩，需结合病史、症状、病理解剖、电生理及盆腹、尿道和下消化道动力学方面综合分析，明确诊断。盆底障碍性疾病必须坚持以预防为主、防治结合的方针。若患者不能及时诊治，往往发展至中重度盆底功能障碍性疾病。女性盆底功能障碍性疾病的治疗方法包括以功能锻炼为目的的保守治疗和外科手术治疗。

关键词：盆底疾病；盆底功能障碍；盆腔器官脱垂

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.45.008

中图分类号：R271.1文献标志码：A

收稿日期：(2015-09-24)

由于盆底支持结构缺陷薄弱、损伤及功能障碍等多种因素造成的盆腔脏器移位并引起各种盆腔器官功能异常的一组疾病称为女性盆底功能障碍性疾病(FPFD)[1]，患病妇女可出现盆腔器官脱垂(POP)、尿失禁(UI)、性功能障碍(SD)及粪失禁(FI)，是全球女性普遍存在的社会卫生健康问题。盆底障碍性疾病必须坚持以预防为主、防治结合的方针。若患者不能及时诊治，往往发展至中重度盆底功能障碍性疾病。现就女性盆底功能障碍性疾病的诊治现状作一综述。

1女性盆底功能障碍性疾病概述

女性盆腔脏器除子宫、阴道外，还包括尿道、膀胱和直肠。这些器官在盆底肌肉、筋膜和子宫韧带的支持下在盆腔内保持正常的解剖位置，且保持在相对固定的位置，参与多种生理活动过程，具有控尿、控便、维持阴道的紧缩度、增进性快感等。1979～1997年，在美国已实施200 000例子宫脱垂修复手术，患病风险比率为1∶10，妇女80岁时，盆底重建手术及抗UI手术概率11%；需重复2次手术占29%、需重复3次手术占14%。在美国用于POP手术的治疗费用已超过十亿美金。据国外的一项大样本流行病学调查报道，12.5%的妇女患有压力性尿失禁( SUI)，其中年龄在60岁以上老年妇女患病率为26.7%。国内研究显示正常女性盆底功能障碍的发生率为11%[2],福建地区SUI的发病率为9.1%～16.3%，武汉SUI的发病率为18.5%，老年妇女SUI发病率高达29%。40%～60%的已婚妇女患有SUI[3]。以上数据提示女性盆底功能障碍已成为严重影响妇女健康和生活质量的突出社会问题。2011年，中华妇产科学会盆底学组在女性压力性尿失禁诊断和治疗指南(试行)中指出，中国成年女性SUI总患病率高达18.9%，50～59岁SUI患病率最高为28.0%[4]。作为一种常见而未被充分认识的疾病，发病人群中仅有1/3认为其是一种需要诊治的疾病，对盆底功能障碍性疾病知识相对缺乏，尤其是轻度盆底功能障碍性疾病患者，由于症状轻，对生活和心理的影响不大，加之社会关注不够，错过了最佳的康复治疗时机。而中重度患者，由于文化程度、社会因素及医疗条件等相关因素，患者不愿暴露自己的隐私，导致延误病情。在我国，中华预防医学会在卫生部的支持下开展了中国妇女盆底功能障碍防治项目，并将其列为妇幼健康工程的一项重要内容，此项目为期5年，旨在借助国外的新理念和新技术，提高女性生活质量。

女性盆底功能障碍性疾病的主要诱发因素是妊娠和分娩。妊娠期间，随着妊娠月份的增加，子宫逐渐增大，由于重力和腹内压的作用，导致盆底组织不同程度的松弛和损伤；妊娠期孕妇重心前移，可直接压迫阴道和尿道周围的软组织，膀胱颈及近端尿道下移增加了尿道旋转度，致使尿道闭合压下降；另外妊娠期由于雌孕激素水平的巨大变化改变了盆腔结缔组织胶原蛋白代谢，削弱了盆底支持结构；经阴分娩过程中，由于胎头挤压，使盆底肌肉等软组织极度拉伸甚至撕裂，导致盆底肌力及神经功能下降，尤其合并生殖道支持组织缺陷、第二产程延长、产道损伤等危险因素[5～7]；研究显示性交困难最常发生在产后3个月，约为83%，产后6个月为64%，妊娠期的发生率约为38%[8]。因此，盆底功能障碍性疾病常见于有孕产史的妇女和老年女性。

另外，雌激素及其受体有助于合成结缔组织中的胶原蛋白，稳定成纤维细胞的正常结构，促进正常的细胞增殖分裂。导致患者孕期和产后出现不同程度的盆底肌肉损伤和松弛，出现SUI、POP、SD等，因此年龄的增加及绝经是盆底功能障碍性疾病的另一高危因素。其他因素还包括肥胖、呼吸系统疾病、便秘及盆腔手术史。

2女性盆底功能障碍性疾病的诊断

女性盆底功能障碍性疾病的诊断需结合病史、症状、病理解剖、电生理及盆腹、尿道和下消化道动力学等方面综合分析，患者往往经历了妊娠和分娩过程的损伤，或伴有慢性呼吸系统疾病，如慢性咳嗽，患者在腹压增加时出现漏尿、排尿困难；腹坠，甚至阴道内有肿物脱出；患者出现性冷淡、性交疼痛等。根据患者的不同表现选择不同的检查方法，例如POP，可采用手法检查和阴道压力探头检测，两种方法通常相互结合，对盆底肌肉进行评估，包括测定Ⅰ类及Ⅱ类肌的肌力、评估其疲劳度及监测阴道动态压。盆底Ⅰ类肌由慢收缩纤维组成，为等位收缩，其维持时间长、不容易疲劳，主要功能是维持盆底器官在静息状态的正常位置。盆底Ⅱ类肌为快收缩纤维，由于发生等张性收缩，所以快捷但易疲劳，与盆底肌快速有力的收缩功能有关。

根据法国国家卫生诊断论证局(AN-AES)的会阴肌力测定方法(GRRUG)，将盆底肌力定为0～5级。在检测过程中让患者放松腹肌，检查者将食指和中指合拢轻柔放阴道，顺序让患者收缩和放松阴道，根据其收缩时间、完成次数分级。阴道无收缩定为0级；肌肉或轻微的收缩或蠕动，但不能持续者为1级；肌肉收缩显著，可完成2次，但仅能持续2 s者定为2级；若患者阴道收缩时可使检查者手指被动运动，收缩时间达到3 s，且完成次数≥3次为3级；阴道肌肉收缩时能够抵抗检查者手指的压力，时间持续4 s，完成4次者为4级；阴道肌肉收缩对抗检查者手指压力时间持续5 s以上，连续收缩5次以上定为5级。然后利用法国神经肌肉刺激治疗仪监测盆底肌力，该测定方法可以客观准确地评估患者盆底肌力及肌纤维受损类型，从而制定出个体化的治疗方案。

1996年，美国妇科泌尿协会提出POP-Q分度法，该分度法以处女膜为0点，即参照点，检测阴道前壁、后壁、顶部的6个点相对于0点的位置变化，从而对患者脱垂的程度进行量化，将POP分为Ⅰ～Ⅳ期。另外SUI的患者可选择膀胱功能试验、残余尿测定、压力激惹试验、棉签试验及尿流率测定等进行诊断。

3女性盆底功能障碍性疾病的治疗

3.1保守治疗适用于年轻、轻中度SUI患者，包括盆底肌训练(Kegel 运动)、电刺激/生物反馈电刺激、针灸治疗等[9]①盆底肌肉训练：首次由Arnold Kegel提出，又称为Kegel运动。盆底肌肉训练可通过有意识的自主收缩阴道、尿道口及肛门周围肌肉，锻炼加强肛提肌肌肉力量和紧张度，促进局部血液循环，改善控尿能力及盆底器官脱垂程度。Kegel训练的方法：盆底肌肉收缩保持3～5 s，随后放松3～5 s是针对Ⅰ类肌的锻炼方法，而对于Ⅱ类肌锻炼，则需最大力度的收缩后立刻放松盆底肌肉，连续收缩-放松3～5次，放松6～10 s。Kegel训练要求患者每天至少做150～200次。其最大优点是可由患者自行实施，地点不限，且无不良反应[10]；缺点是需长期坚持，见效慢。②电刺激/生物反馈治疗：目前常用的是法国PHENLIX神经肌肉刺激治疗仪，通过仿生物电刺激联合Ⅰ/Ⅱ类肌生物反馈训练，用以唤醒受损的神经、肌纤维，被动刺激盆底肌肉收缩。每次均予个体化的仿生物电刺激及生物反馈治疗，刺激阴部神经，改善血液循环，促进患者的盆底肌力及肌电压的恢复、增强盆底肌肉的紧张性，使阴道肌肉缩紧，明显改善阴道松弛状况，刺激、唤醒部分因长期受压而麻痹的神经细胞,并使盆底肌肉的强度和弹性增强，能提高性生活的质量[11,12]。治疗过程中患者可从仪器监视屏上观测到本人的肌肉收缩情况，根据反馈信息学会正确收缩肌肉的方法，迅速而准确地掌握训练技巧，对SUI及轻中度子宫脱垂有良好的治疗效果[13]。电刺激作用于女性下腹部，通过脉冲波形、振幅、频率的变化刺激膀胱壁肌肉被动节律性运动，促进膀胱血液循环，减轻分娩过程中造成的膀胱黏膜充血水肿，改善排尿功能，预防尿潴留。同时，电刺激作用于患者骶尾部，能使盆底肌肉和筋膜组织产生节律性收缩运动，带动子宫韧带活动，增加韧带弹力，促进子宫收缩，加速产妇产后恶露或流产后宫腔积血的排出及盆底血液循环，促进子宫复旧。治疗过程无创、无痛，是治疗产后盆底功能障碍性疾病的首选方法，对提高产后性生活质量和预防产后UI、POP有积极意义。③改善生活方式：包括改善饮食习惯，增加粗纤维食物的摄入,控制体质量，防治便秘，及时治疗慢性疾病等。④其他：包括功能性电刺激治疗，功能性体外磁波刺激等，另外应用α-肾上腺素能激动剂、5-羟色胺和去甲肾上腺素重吸收抑制剂等药物在一定程度上可改善盆底肌组织的血液循环，提高肌肉的力量，缓解UI症状，如盐酸米多君、度洛西汀等。

3.2手术治疗对保守治疗无效病情加重者及POP-Q评分为中、重度盆底功能障碍性疾病者可行手术治疗，手术方法包括：①骶骨阴道固定术：阴道穹窿膨出/SUI治愈率达90%以上[14],骶骨阴道固定术主要是靠拢缝合耻骨宫颈筋膜和直肠阴道筋膜以形成新的阴道顶，并高位悬吊于宫骶韧带，以恢复患者盆腔解剖结构，适用于年轻女性，缺点是远期复发率高。经腹耻骨后膀胱颈尿道悬吊术(MM-K) 指将尿道的“吊带”，即尿道旁组织和耻骨后膀胱宫颈筋膜，固定到耻骨后软骨膜，恢复正常的膀胱尿道后角，从而治疗SUI的方法。缺点是悬吊不充分，目前临床不常用。②经腹/腹腔镜下Cooper韧带悬吊术( Burch 手术)：将尿道旁组织和耻骨后膀胱宫颈筋膜固定至 Cooper韧带上，从而悬吊尿道恢复正常的膀胱尿道后角以治疗SUI，此术式患者治愈率高达82.17%[15]。由于腹腔镜创伤小，术后恢复快，住院时间短，与传统开腹手术相比具有明显优势，被认为是SUI目前的金标准术式[16]。但其不足之处是随着时间延长，疗效逐渐降低。另外常伴有手术并发症，如耻骨后血肿、耻骨炎、膀胱颈过度矫正而引起的输尿管扭曲或尿道受压、逼尿肌不稳定、膀胱损伤等。③经阴道尿道中段悬吊术：根据不同材料、不同路径分为经阴道无张力尿道悬吊术(TVT)、经闭孔无张力尿道中段悬吊术(TOT)、经阴道悬吊术( IVS)、SPARC 悬吊术、阔筋膜尿道悬吊术等，目前，使用较多的是聚丙烯材料合成的网片。之所以称之为“吊带”是因其增强了尿道下阴道壁“吊床”作用，悬吊尿道中段，固定于耻骨后方，加强了尿道中段支撑力，主要适用于非手术治疗失败的女性SUI患者；既往施行过其他UI手术，如耻骨后膀胱颈悬吊术失败者。具有创伤小、手术和住院时间短、恢复快、手术易实施、易掌握等优点。国内外报道生物网片植入盆底重建技术的相关并发症及不良反应常见的有出血、血肿、排尿困难、尿潴留、泌尿系感染和膀胱损伤，网片的暴露和侵蚀等[17～21]。④组织功能学补片：通过体外培养或构建，利用生物活性物质进行再造或修复组织或器官的方法在治疗SUI方面已初步获得良好效果[22,23]。北京大学人民医院妇科已在体外成功构建成组织工程补片，其具有良好的生物相容性[22]，在女性盆底功能障碍性疾病的治疗领域有极好的发展和应用前景。

综上所述，女性盆底功能障碍性疾病的防治效果关键在于严格选择适应证，制定个体化的非手术或手术治疗方案。加强妇女盆底功能障碍性疾病的宣教，对产后42天和患有盆底功能障碍性疾病及反复多次流产的女性及早进行筛查、诊断，并进行个体化的康复治疗和指导，普及科普知识，提高全社会女性对于该病的认知和社会关注度，坚持预防为主、防治结合的方针。

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