超说明书用药致医疗投诉实例分析与对策

司继刚

0 引言

药品说明书(Package insert)是药品生产企业提供，经国家食品药品监督管理部门批准，包含药品的安全性、有效性等重要科学数据、结论及信息，用以指导患者安全、合理使用药品的技术性资料，是判断用药行为是否得当的最具法律效力的文书，是医师开具处方以及药师审核处方的重要依据［1］。但临床上常出现药品的使用与说明书规定不符的情况，包括超出适应人群及年龄、适应证、用法用量、禁忌证范围等使用药品的现象即“超说明书用药”，又称为“药品未注册用法”(Offlabel drug use)。美国的研究资料表明，约有21%的处方存在超说明书用药的情况，其中只有27%的处方有药品有效性和安全性的证据［2］。目前，我国对于超说明书用药尚未立法，虽然超说明书用药在临床上具有一定的普遍性，很多为临床经验，并无循证医学的证据，且超说明书用药的安全性尚待进一步证实，更易引起争议和医疗纠纷。笔者在临床药学实践中收集了4例超说明书用药导致的医疗投诉，对其进行回顾和分析探讨，提出应对超说明书用药的策略，以促进临床合理用药，保证医疗安全。

1 超说明书用药案例

1.1 注射用纤溶酶超疗程用药 患者，男，67岁，因脑梗死入院治疗，医生为其开具长期医嘱:注射用纤溶酶200 IU加入至5%葡萄糖注射液500 mL中稀释后静脉滴注1次/d，患者连续使用21 d停药，病情稳定后出院。出院30余天后，患者病情复发，随后投诉医院在住院期间注射用纤溶酶未按照药品说明书给药，致使其病情未得到有效治疗。注射用纤溶酶说明书规定:药品1个疗程为7～10 d，两个疗程之间应间隔5～7 d。该患者连续使用纤溶酶21 d，在用药期间病历未记载连续用药的原因和理由，也无相应的实验室检查来支持此用法。

1.2 盐酸氨溴索注射液超剂量使用 盐酸氨溴索注射液说明书规定:成人及12岁以上儿童，2～3 次/d，15 mg/次，严重病例可以增至30 mg/次，每日最大量可用至90 mg。本院1例呼吸道感染的患者，痰稠难以咳出，医生为其开具了盐酸氨溴索注射液，75 mg/次，稀释于0.9%氯化钠注射液250 mL，静脉滴注，2次/d，连用了2 d。患者对该用药方法提出了异议，向医院投诉医生未按照药品说明书的剂量用药。氨溴索是一种黏痰溶解剂，具有溶解呼吸道分泌物、促进呼吸道黏液排出的作用。尽管有文献支持氨溴索大剂量使用的安全性和有效性［3-4］，但医生在用药前未告知患者用药原因，未事先取得患者或家属的知情同意，病历也未记录超剂量用药的依据。

1.3 白芍总苷胶囊超适应证用药 医生为1例银屑病患者开具白芍总苷胶囊口服，0.6 g(2粒)/次，3次/d，患者按照医嘱用药20 d，银屑病症状无显著好转，患者投诉到医院，要求医院退还药费，并解释使用白芍总苷胶囊的理由。按照药品说明书，该药适应证为类风湿性关节炎。白芍总苷为抗炎免疫调节药，文献报道该药可用于银屑病的治疗［5-6］，但该药说明书中未记载该适应证，开方医生未与患者进行必要的沟通交流，取得患者的知情同意，患者治病心切，从而引起了纠纷。

1.4 注射用左卡尼汀用于心功能不全 患者，男，84岁，慢性心功能不全，医生开具医嘱:注射用左卡尼汀1 g溶解于5 mL注射用水中，静脉注射。护士在为患者注射结束过程中，患者出现癫疒间样发作反应，持续10余分钟后缓解。患者家属以“慢性心功能不全”并非左卡尼汀适应证为由，投诉到医患纠纷办公室。尽管该药说明书提示该药可诱发癫疒间，但由于是超说明书用药，患者家属以此进行投诉。左卡尼汀是一种类似于维生素类的营养物质，可改善心肌能量供应，改善慢性心功能不全的症状，临床上补充左卡尼汀已被用来治疗包括心血管疾病在内的多种临床疾病。但该例患者使用左卡尼汀前，医患之间未进行充分的沟通交流，未将使用该药的理由以及可能引起的不良反应告知患者，取得患者的知情同意。

2 分析

药品说明书具有法律效力，生产企业应当认真如实编写药品说明书。医务人员和患者在一般情况下都应遵循药品说明书用药治疗。药品说明书是医生为患者诊治疾病进行药物治疗的主要依据之一。药品说明书具有药品属性和治疗用法的相关规定，医生一要依据患者的疾病诊断、病情和个体情况用药，二要按照药品说明书和诊疗指南等相关规定使用，要求安全、有效、经济、适宜地使用药品［7-8］。

2.1 辩证看待超说明书用药 有资料显示，我国药物治疗中超说明书用药现象较为普遍，超说明书用药占7.5% ～40%［9］。超说明书用药已成为临床药物治疗中不可避免的问题，其产生原因是多方面的，临床医学在探索和研究中不断前进，必然导致在药物使用上不断有新的发现和经验积累，而目前药品说明书存在滞后性，更新较慢，各种条件制约下不可能随时与临床实践保持一致;其次，药品说明书自身也存在一定的缺陷及不确定性，还有一系列医疗实践中影响因素如药物剂型少、儿童用药的缺乏等也易导致超说明书用药现象产生。如何更好地引导与规范超说明书用药，既能保障患者的治疗和用药安全，又能规避医疗机构医务人员的执业风险，是医务人员面临的重要课题。

2.2 超适应证用药应特别引起重视 以上因超说明书用药引起医疗投诉的4个案例，有2例为超适应证用药引起，门诊患者和住院患者各1例，提醒临床医生和医院管理者，应加强临床超适应证用药的使用和管理。孙嘉婧等［10］报道调查的2 000例门诊患者超说明书用药中，超适应证用药占58例(2.9%)，占比虽不大，但影响却不容忽视，超适应证用药有时会使医生和患者都承担很大的风险。有些超适应证用药体现了医生多年的临床经验，文献也多有报道，如盐酸普萘洛尔用于婴幼儿血管瘤的治疗［11］;抗哮喘药物硫酸沙丁胺醇用于孕妇先兆流产［12］;丙戊酸钠用于精神分裂症患者的治疗取得良好的效果［13］，等等。尽管如此，超适应证用药多没有循证医学的证据，更容易引起患者的困惑，当治疗效果不佳时，易引发患者投诉，甚至导致医疗纠纷。患者病情需要，确需超适应证用药的，医生在超适应证用药前应与患者充分沟通，取得患者或其家属的理解和支持。

2.3 超用法用量用药 上述因药品超用法用量(注射用纤溶酶超疗程用药、盐酸氨溴索注射液超剂量使用)引起的医疗投诉同样不容忽视。超用法用量的情况在临床上较为常见，甚至有一定的普遍性。比如:临床上将氨溴索注射液通过雾化吸入稀释痰液、促进痰液排出［14］;香菇多糖注射液胸腔内注射治疗恶性胸水［15］;甲钴胺注射液治疗糖尿病外周神经病变每日1次或隔日1次用药［16-17］，而其说明书规定每周用药3次;中药注射剂溶媒选择与说明书不符、超剂量超浓度使用的情况在临床上并不少见［18-19］。多数超用法用量见于文献报道，尚处于探讨阶段，或是临床医生的用药经验，未见到循证医学的证据，尚未取得共识，存在一定的用药风险，应引起重视。

3 对策

对于临床超说明书用药，在政府尚未出台相关法律规定和规范的情况下，从医院内部制度管理和行为管理入手，采取有效合理措施，慎重经验用药和超说明书用药，规范临床超说明书用药行为尤为重要。

3.1 医院建立并落实超说明书用药管理制度由药学部门牵头制定超说明书用药管理制度，管理制度应明确超说明书用药的指导原则和流程，并由药学部门负责组织实施。药学部门对本院常见超说明书用药情况进行分析评价，对其合理性与规范性作出分析和判断，制定出本院常用超说明书用药药品目录，对超说明书用药品种和用法作出限定。超说明书用药品种实行动态管理，临床科室可就某药品提出超说明书用药申请，经药学部门审核、药事会讨论通过并备案后方可实施。韩吉等［20］探索根据超说明书用药可能给患者带来伤害的风险程度实施分级管理，依据风险由小到大依次分为A、B、C、X级，探讨了不同管理级别超说明书用药的管理对策，值得借鉴。

3.2 加强学习和培训 临床医生是超说明书用药的主体，需要增强自律性，提高专业技术水平，避免药物滥用。医生应自觉养成阅读药品说明书的习惯，克服用药的盲目性和随意性。药学部门和医务部门应加强超说明书用药的专题培训，树立临床安全、合理用药的意识。当临床医生确需要超说明书用药时，医生应首先明确用药是出于患者利益，对所使用的药品具有全面、深入的理解，确保对患者所带来的利益远大于风险。

3.3 患者知情同意 医生须注重患者的知情同意权。超适应证用药伴随着的主要问题是医患信息不对称，如果医生在超说明书用药之前，能够将药品信息不完善的客观事实，以及必须超说明书使用的客观需要如实告知患者。对于一般超说明书用药，应告知患者用药的必要性，得到患者的认可，并在病历中注明原因和理由。对于可能出现不良反应的超说明书用药，医生应告知可能出现的风险，并在患者表示理解后签署知情同意书，医生还应对治疗过程中出现的不良反应及疗效等进行记录，对于减少医疗纠纷和用药风险大有裨益［21］。

3.4 处方审核和处方点评 药师作为处方审核的主体，应严格按照药品说明书规范调剂药品，药师认为存在不合理的超说明书用药时，及时与开方医生联系和沟通，经处方医生再次确认或者重新开具处方，规避用药风险。《医院处方点评管理规范(试行)》［22］第十一条规定:医院对超说明书用药使用情况进行处方点评。药学部门联合医务部门定期对本院超说明书用药进行处方点评，并将结果及时反馈给临床科室，逐步规范临床超说明书用药行为。

总之，超说明书用药是一把“双刃剑”，合理的超说明书用药对挽救患者生命、推动医疗进步与创新发挥着重要作用;不合理的超说明书用药不仅增加患者的治疗风险，也会加剧医疗纠纷，使医院承担更大的风险。回顾与反思超说明书用药问题，已经成为摆在临床医务人员和医疗管理层面前一个不容回避的问题。为此，医院应理性处理超说明书用药问题:一方面，制定符合本院的超说明书用药管理规定，规范院内超说明书用药行为;另一方面，医生和药师应遵守相关管理规定，谨慎选择超说明书用药品种，在医疗机构内形成良好的监督机制，做好药品不良反应监测及相关补救工作。对于因超说明书用药引起的医疗投诉和医患纠纷，经医院多部门协调处理，医护人员和药师与患者沟通交流，向患者或其家属解释超说明书用药的原因和依据，取得患者的理解，避免医患纠纷扩大化，努力创造合理用药的良好氛围。

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