有限切开复位内固定术治疗Ⅱ型Pilon骨折临床观察

赖以毅

（广东省广州市荔湾区骨伤科医院，广东 广州 510140）

Pilon骨折是累及负重关节面与干骺端的胫骨远端骨折，占下肢骨折的1%，胫骨骨折的3%～10%[1]。干骺端存在不同程度的压缩及粉碎性骨折，高度不稳定及关节软骨的原发性损伤是Pilon骨折的特征。损伤引起的胫骨远端累及关节面的骨折，常合并有腓骨下段骨折和严重的软组织挫伤，治疗难度较大，致残率较高[2]。Ⅱ型Pilon骨折（Rubedi-AllgobwerⅡ型）为累及关节面并有移位，但无粉碎的劈裂骨折。2008年9月至2012年2月，我们用有限切开内固定术治疗Ⅱ型Pilon骨折效果较好，总结如下。

1 临床资料

共37例，均为2008年9月至2012年2月我院诊治患者。男25例，女12例；年龄18～56岁，平均32岁；均为闭合性骨折，左侧22例，右侧15例；均有高能量致伤史，车祸伤20例，高处坠落伤11例，重物砸伤6例；术前准备时间3～10天，平均5天。

诊断标准：外伤后踝部肿胀、畸形、不能负重，追问受伤时的情况来判断是否有轴向暴力发生作用。结合X线片或CT检查诊断。

2 治疗方法

硬膜外阻滞或腰硬联合麻醉后，选择小腿前内侧切口，距骨折线约6～12cm，使切口在关节上6～8cm，尽量不做皮下分离，钝性剥离骨膜，暴露骨折端及关节面。清除关节面积血，采用间接复位法整复骨折断端，重点复位内踝、前外侧骨块和后唇骨块，复位时尽量少剥离软组织。对于复位后关节面缺损的骨折，伴有松质骨明显压缩，不能维持胫骨远端的基本解剖结构者，根据三维CT情况，用骨凿插入移位关节面上方，同松质骨一起向下撬拔复位，以自体骨或同种异体骨条植骨。以维持胫骨长度，尽量达到解剖复位，恢复踝穴解剖关系[3]。选用胫骨远端锁定钢板固定。术中C型臂透视，要求对位对线良好、关节面平整、螺钉不可进入关节腔。生理盐水冲洗关节腔，逐层关闭切口。术后患肢抬高制动，3～4天后开始自主活动踝关节，不负重行走，具体负重时间根据随访X线片情况决定。

3 疗效标准

根据Mazur（1979）踝关节评价分级系统，对疼痛、功能、行走距离、活动情况及活动范围等进行评价。优（＞92分），良（87～92分），可（65～86分），差（65分）。

4 治疗结果

平均随访（20±3）个月。术后无切口血肿、感染、内固定失效或延迟愈合。住院时间平均（16.1±4.5）天，临床愈合时间平均（88.1±9.2）天。优28例，良7例，可2例，优良率94.6%。

5 讨 论

Pilon骨折最长发生于高处坠落及车祸骤停所形成的高能量轴向压缩暴力及绊倒前摔等形成的低能量旋转剪切力。损伤时足跖屈位，应力集中于后方，造成后方大块骨折或粉碎。足中立位，垂直轴向暴力引起整个关节面中心性压缩或产生前后较大骨块的Y形骨折。足背屈位，应力集中于前方，形成胫骨前缘较大的骨折块。Ⅱ型骨折关节面虽有移位，但并未粉碎和压缩。了解损伤机制有助于术中正确复位，减少不必要的副损伤。

常规拍摄踝关节正侧位、踝穴位及显示胫骨前内侧和后外侧的外旋45°位X片，区分骨折类型，CT检查能很好显示骨折形态，骨折块数量及移位成都，三位重建对判断骨折类型更有帮助。

由于Ⅱ型骨折关节面虽有移位，但并未粉碎和压缩，所以手术以有限切开复位内固定为主，如复位后关节面有明显骨缺损，仍需植骨。文献报道，在第1 次手术时较少植骨，大多数是在骨折延迟愈合或不愈合时才植骨，明显延长了骨折的愈合时间[4]。术中尽量不显露骨折断端，采用闭合复位技术，术中透视下应用钢板固定，螺钉不可进入关节腔。术后早期无痛情况下进行踝关节主动功能锻炼，鼓励下地无负重活动，增加患者康复信心。

[1] Hahn MP，Thies JW.Pilon tibiale fractures[J].Chirurg，2004，75（2）：211-230.

[2] 冯江学，杨渊，陈海涛，等.Ⅱ、Ⅲ型Pilon骨折的外科治疗[J].广西医学，2007，29（10）：1517-1518.

[3] 王澍寰.临床骨科学[M].上海：上海科学技术出版社，2005：1117.

[4] Pugh KJ，Wolinsky PR，McAndrew MP，et al.Tibial pilon fractures：acomparison of treatment methods[J].J Trauma，1999，47：937-941.